附件5 湖南省教师资格认定体检表（参考样表）.docx

附件5 湖南省教师资格认定体检表（参考样表）姓 名性别婚否民族半身脱帽正面相片出生年月身份证号最高学历工作单位户籍所在地现住所及通讯地址申请资格种类既往病史（须明确标明肝炎、结核、皮肤病、性传播疾病、精神病、其他，并受检者确认签字） 受检者签名：家族病史五官科眼视力右矫正视力右辩色力医师意见： 签字：左左砂眼右其他眼疾左耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇腭口吃齿龋齿缺齿齿槽脓漏其他外科身高cm胸围cm皮肤医师意见：签字：体重kg呼吸差cm淋巴甲状腺脊柱四肢关节平嗻足泌尿生殖器肛门疝其他内科血压 毫米汞柱脉搏医师意见：签字：发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝 脾其他认定幼儿园教师资格人员必填淋球菌滴虫梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）化验检查 贴肝功能化验单化验员（签章）：胸部爱克斯线透视 医师（签章）：其他检查检查结论认定学科建议：不宜认定体检标准中第二部分第，条所列相关学科。体检结论：（1.合格，2.学科受限，3.不合格）负责医师（签章）：体检医院盖章 年 月 日 第 号 说明：1.体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。2.体检标准参照普通高等学校招生体检工作指导意见（教学20033号）和教育部办公厅、卫生部办公厅关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知（教学厅20102号）的有关规定执行。3.承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格、学科受限或不合格的结论。3