第八章 生命体征的观察与护理.ppt

达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室第八章第八章生命体征的观察与护理达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室1、熟悉正常体温的生理变化、体温评估。2、掌握正常体温及发热判断、护理措施。教学目标达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室F 熟悉血压、脉搏的生理变化。F 掌握血压、脉搏的评估。F 掌握血压、脉搏的护理措施。教学目标教学目标达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室l熟悉正常呼吸的生理变化l熟悉呼吸评估l掌握护理措施教学目标教学目标达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室u体温过高的护理措施。u体温、脉搏、血压、呼吸的评估。u体温的测量及异常体温的护理措施。u清除呼吸道分泌物的护理措施。u体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围。重难点达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室 生命体征体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温、脉搏、呼吸和血压的总称概念达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室第一节体温的观察和测量达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室定义正常体温的生理变化体温评估护理措施达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室体温：（体核温度）身体胸腹腔、中体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。枢神经的温度。皮温：（体壳温度）易受影响，较前皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量。者低，易测量。体温定义达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室一、正常体温的生理变化达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室（一）体温的形成体温的产生由三大营养物质氧化产生。总能量：一半以上维持体温，其余存于ATP，利用后转化为热能。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室体温体温产热产热散热散热（二）产热与散热物理方式化学方式达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室化学方式。食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋等。产热过程达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室物理方式。辐射、传导、对流、蒸发。散热过程达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室（三）体温调节温度感受器：外周：皮肤、粘膜、腹腔内脏,包括温觉和冷觉。中枢：下丘脑等部位，包括冷敏、热敏神经元。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室（四）正常体温及其生理变化达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室 1.正 常 体 温 口温：3737 （36.2-37 97.2-98.636.2-37 97.2-98.6肛温：37.537.5 （36.5-37.5 97.7-36.5-37.5 97.7-99.5）腋温：36.736.7 （36-36.7 96.8-98.36-36.7 96.8-98.1）达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室2.生理变化（不超过0.5-1）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3。药物：麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室 二、体温评估体温过高体温过低达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室1 1.发热发热 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。（一）体温过高达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室1）发热程度的判断 低热低热 37.338.0 37.338.0 中等热中等热 38.139.0 38.139.0 高热高热 39.141.0 39.141.0 超高热超高热 41 41 达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室 2）分 期体温上升期：产热体温上升期：产热 散热，病人寒战、皮散热，病人寒战、皮 肤苍白、干肤苍白、干 燥、无汗燥、无汗高热持续期：产热高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快呼吸加深加快、脉搏加快 退热期：退热期：散热散热 产热产热达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室3）热 型稽留热弛张热间歇热 不规则热达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室稽留热达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室弛 张 热达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室间歇热达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室不规则热达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室 4）伴随症状寒战 淋巴结肿大出血现象 肝、脾肿大结膜充血 单纯疱疹关节肿痛 意识障碍达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室2.体温过低体温低于体温低于35 35 常见于早产儿、全身衰竭的病人常见于早产儿、全身衰竭的病人 达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室2.体温过低原因体温调节中枢异常：受损、发育未成熟。生热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。失热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室2.体温过低分度轻度：3235 （89.695.0）中度：3032 （86.089.6）重度：140/90mmHg2.低血压:血压24次/分 呼吸过缓12次/分 2.深度异常深度呼吸：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室3.节律异常潮式呼吸浅慢深快浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室3.节律异常间断呼吸(Biots)呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室4.声音异常蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：吸气时产生。见于喉头水肿等。鼾声呼吸见于昏迷病人。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室5.形态异常胸式呼吸腹式呼吸：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室三、护理措施达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室(一）一）呼吸测量呼吸测量1.1.用物准备用物准备 表表 体温单体温单 笔笔2.2.病人准备病人准备 体位舒适体位舒适 情绪稳定情绪稳定 自然呼吸状态自然呼吸状态达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室1.1.有效咳嗽有效咳嗽2.2.扣击：自下而上，由外向内。扣击：自下而上，由外向内。3.3.体位引流：患肺处于高位，引流的支气体位引流：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。位。(二）清理呼吸道分泌物达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室 有效咳嗽有效咳嗽：是一种保护保护性反射，性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压促进呼吸功能的护理技术达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室促进呼吸功能的护理技术体位引流适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室吸痰法定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于不能有效咳嗽者。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室吸痰法导管吸痰法用物：电动吸引器或管道负压吸引装置、2个已消毒玻璃瓶，橡胶管、试管。治疗盘：有盖罐、弯盘、消毒纱布、血管钳、镊子、必要时：压舌板、开口器、舌钳等。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室吸痰法导管吸痰法步骤：备物、核对、解释检查、连接，调负压病人头转一侧，昏迷病人帮助张口正确吸痰、观察、记录关上开关，消毒、丢弃。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室吸痰法导管吸痰法注意事项：严格执行无菌操作；口腔护理；定时及时吸痰；正确吸痰：动作轻柔，左右旋转，每次抽吸15S，如痰液粘稠，可配合叩击、雾化、药物等；压力小儿13.3 Kpa，成人50mmHg2)SO280%3)2）中度低氧血症：PaO23050mmHg4)SO260%80%5)3）重度低氧血症：PaO230mmHg SO260%达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室4 4.氧气装置氧气装置达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室5、方法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气枕法达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室1 1、鼻导管给氧法、鼻导管给氧法达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室鼻导管给氧法吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）用物步骤：插管 核对、解释吹尘、上表、上湿化瓶、连接橡胶管、检查清洁鼻孔连接鼻导管，调流量，检查、润湿插管固定记录。拔管 核对、解释取鼻导管关小开关，关大开关，开小开关记录卸表。达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室2、鼻塞法达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室3、面罩法达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院达州职业技术学院护理教研室护理教研室护理教研室护理教研室 5.监 护1)缺氧状态有无改善2)氧气装置是否完好3)氧疗的副作用a.氧中毒b.肺不张c.呼吸道分泌物干燥d.晶状体后纤维组织增生 e.呼吸抑制