脑卒中康复概述.ppt

脑卒中康复概述脑卒中康复概述常州中医院康复医学科常州中医院康复医学科陈伟峰陈伟峰概述概述脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高发病率为100300/10万，患病率：500740/10万，死亡率约50100/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。2 2脑血管意外后康复脑血管意外后康复定义定义脑血管意外(cerebrovascular accident,CVA)又称脑卒中（stroke）指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害3 3脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑部解剖脑部解剖 大脑：灰质大脑：灰质大脑：灰质大脑：灰质+白质白质白质白质基底节区：基底节（豆状核、尾状核、带状核、杏仁核）基底节区：基底节（豆状核、尾状核、带状核、杏仁核）基底节区：基底节（豆状核、尾状核、带状核、杏仁核）基底节区：基底节（豆状核、尾状核、带状核、杏仁核）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）前肢：额桥束前肢：额桥束前肢：额桥束前肢：额桥束膝部：皮质核束膝部：皮质核束膝部：皮质核束膝部：皮质核束后肢：皮质脊髓束后肢：皮质脊髓束后肢：皮质脊髓束后肢：皮质脊髓束(从前向后：上肢从前向后：上肢从前向后：上肢从前向后：上肢-下肢下肢下肢下肢)丘脑丘脑丘脑丘脑-皮质感觉传导束皮质感觉传导束皮质感觉传导束皮质感觉传导束听、视觉神经传导通路听、视觉神经传导通路听、视觉神经传导通路听、视觉神经传导通路 小脑、脑干小脑、脑干小脑、脑干小脑、脑干4 4脑血管意外后康复脑血管意外后康复5 5脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑解剖生理脑解剖生理锥体束锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）人体随意运动锥体外系锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力 调节有关的下行纤维束、网状结构组成）人体的肌张力和各种反射调节6 6脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑的功能脑的功能 大脑（左、右半球）：大脑（左、右半球）：大脑（左、右半球）：大脑（左、右半球）：运动中枢运动中枢运动中枢运动中枢中央前回（对侧倒置人体）中央前回（对侧倒置人体）中央前回（对侧倒置人体）中央前回（对侧倒置人体）感觉中枢感觉中枢感觉中枢感觉中枢中央后回（对侧倒置人体）中央后回（对侧倒置人体）中央后回（对侧倒置人体）中央后回（对侧倒置人体）言语中枢（位于优势半球）：言语中枢（位于优势半球）：言语中枢（位于优势半球）：言语中枢（位于优势半球）：运动性言语中枢（额下后回）运动性言语中枢（额下后回）运动性言语中枢（额下后回）运动性言语中枢（额下后回）感觉性言语中枢（颞上后回）感觉性言语中枢（颞上后回）感觉性言语中枢（颞上后回）感觉性言语中枢（颞上后回）听觉中枢：颞叶听觉中枢：颞叶听觉中枢：颞叶听觉中枢：颞叶视觉中枢：枕叶视觉中枢：枕叶视觉中枢：枕叶视觉中枢：枕叶内脏功能：岛叶和边缘叶内脏功能：岛叶和边缘叶内脏功能：岛叶和边缘叶内脏功能：岛叶和边缘叶7 7脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑的功能脑的功能小脑：平衡功能小脑：平衡功能小脑：平衡功能小脑：平衡功能肢体同侧共济协同肢体同侧共济协同肢体同侧共济协同肢体同侧共济协同参与肌张力维持参与肌张力维持参与肌张力维持参与肌张力维持脑干：（中脑、脑桥、延髓）：脑干：（中脑、脑桥、延髓）：脑干：（中脑、脑桥、延髓）：脑干：（中脑、脑桥、延髓）：颅神经中枢颅神经中枢颅神经中枢颅神经中枢感觉、运动神经传导束经路感觉、运动神经传导束经路感觉、运动神经传导束经路感觉、运动神经传导束经路呼吸、血管中枢呼吸、血管中枢呼吸、血管中枢呼吸、血管中枢网状结构网状结构网状结构网状结构8 8脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑血管脑血管颈内动脉颈内动脉（占（占4/5血流）血流）大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉椎椎-基底动脉（基底动脉（占占1/5血流血流）大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉小脑动脉小脑动脉小脑动脉小脑动脉脑干分支脑干分支脑干分支脑干分支9 9脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑血液分布脑血液分布脑重：脑重：13001500g，占体重的占体重的2.53%葡葡+氧氧/24h，占全身总耗氧量的占全身总耗氧量的1/6和和1/5脑血流量：脑血流量：7501000ml/分分Willis环环大脑中动脉大脑中动脉豆纹动脉：主要供应基底节豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位区，是好发的出血部位 1010脑血管意外后康复脑血管意外后康复常见病因常见病因血管壁病变（动脉粥样硬化、炎症、损伤、畸形）心脏病变和血流动力学改变（房颤）血液成分和血液流变学改变其它栓子的脱落1111脑血管意外后康复脑血管意外后康复危险因素危险因素n n高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。n n饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。n n年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素1212脑血管意外后康复脑血管意外后康复发病诱因发病诱因精神紧张、情绪波动精神紧张、情绪波动过度疲劳过度疲劳用力过猛用力过猛用力屏气用力屏气温度骤变温度骤变生活节律无规则生活节律无规则饮食不当、无节制饮食不当、无节制1313脑血管意外后康复脑血管意外后康复临床分类临床分类缺血性卒中（缺血性卒中（ischemic stroke)ischemic stroke)是由脑血管阻塞所致是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h24h内症状得到缓解，内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓脑血栓形成形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为称为脑栓塞脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）出血性卒中（出血性卒中（hemorrhagic)hemorrhagic)由脑血管破裂出血引起脑组由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致织受压所致 出血破入脑实质为出血破入脑实质为脑出血脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid subarachnoid hemorrhagehemorrhage）1414脑血管意外后康复脑血管意外后康复1515脑血管意外后康复脑血管意外后康复病理变化病理变化脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死 小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙 大病灶可以发展为囊腔大病灶可以发展为囊腔 坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情 出血的血块会逐渐被吸收出血的血块会逐渐被吸收采用采用SPECT SPECT 检查发现病灶中心周围有一个低密度检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称区域，称半暗区半暗区（isochemicisochemic penumbiapenumbia），），它是由它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复恢复1616脑血管意外后康复脑血管意外后康复主要生理变化主要生理变化不同部位脑损伤出现相应的功能障碍不同部位脑损伤出现相应的功能障碍不同部位脑损伤出现相应的功能障碍不同部位脑损伤出现相应的功能障碍 （等级理论）（等级理论）（等级理论）（等级理论）锥体束功能破坏随意运动功能丧锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现失，出现偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫 锥体外系功能破坏锥体外系功能破坏肌张力异常、肌张力异常、肌张力异常、肌张力异常、平衡和协调运动能力失常平衡和协调运动能力失常平衡和协调运动能力失常平衡和协调运动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，低低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来的反射活动亢进，原始反射释放，原来的反射活动亢进，原始反射释放，原来的反射活动亢进，原始反射释放，原来的反射活动亢进，夸张出现、粗大运动模式夸张出现、粗大运动模式夸张出现、粗大运动模式夸张出现、粗大运动模式中枢运动控制障碍中枢运动控制障碍中枢运动控制障碍中枢运动控制障碍1717脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中后主要康复问题脑卒中后主要康复问题中枢运动控制障碍感觉障碍（偏盲、本体感觉异常等)脑高级功能障碍(交流、认知、心理）常见并发症继发性运动障碍1818脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中运动控制障碍的特点脑卒中运动控制障碍的特点中枢损伤后瘫痪(偏瘫、吞咽障碍等）运动不随意控制（粗大运动模式）反射异常肌张力障碍（痉挛）平衡障碍共济失调姿势、步态异常（偏瘫步态等）继发运动障碍1919脑血管意外后康复脑血管意外后康复2020脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中后常见的认知障碍脑卒中后常见的认知障碍 失认症失认症失认症失认症 失用症失用症失用症失用症 失语症（失读症、失写症）失语症（失读症、失写症）失语症（失读症、失写症）失语症（失读症、失写症）偏侧忽略症偏侧忽略症偏侧忽略症偏侧忽略症 体象障碍体象障碍体象障碍体象障碍 注意障碍注意障碍注意障碍注意障碍 记忆障碍记忆障碍记忆障碍记忆障碍 执行功能障碍执行功能障碍执行功能障碍执行功能障碍 智力障碍智力障碍智力障碍智力障碍脑卒中患者脑卒中患者脑卒中患者脑卒中患者33个月时认知损害的发生率可达个月时认知损害的发生率可达个月时认知损害的发生率可达个月时认知损害的发生率可达30%30%。212121脑血管意外后康复脑血管意外后康复常见继发性运动障碍常见继发性运动障碍肌挛缩关节活动障碍（肩、踝）和过度（半脱位）废用、误用、过用综合症耐力减退（活动耐受不良）二次损伤（肌肉拉伤）足下垂、内翻2222脑血管意外后康复脑血管意外后康复常见并发症常见并发症 -吞咽问题（吞咽困难）-皮肤损伤 -DVT风险 -直肠和膀胱功能障碍 -营养不良 -疼痛（肩痛、（肩痛、卒中后反射性交感神经营养不良综合征卒中后反射性交感神经营养不良综合征 ，reflexsympatheticdystrophysyndromereflexsympatheticdystrophysyndrome，RSDsRSDs）-肢体肿胀 -骨质疏松2323脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中的干预脑卒中的干预 临床干预临床干预康复干预康复干预目标目标目标目标 控制病情发展控制病情发展 防治并发症防治并发症 挽救生命挽救生命 改善功能改善功能观察指标观察指标观察指标观察指标 体征、生化、影像学指标体征、生化、影像学指标 各项功能量表与检查各项功能量表与检查患者角色患者角色患者角色患者角色 被动参与，顺从被动参与，顺从 主动参与，互动主动参与，互动治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 祛除病因，对症处理祛除病因，对症处理 解决康复问题解决康复问题干预内容干预内容干预内容干预内容 药物、介入、手术药物、介入、手术 理疗、运动、作业理疗、运动、作业 言语、心理、支具言语、心理、支具干预时间干预时间干预时间干预时间发病后急性期发病后急性期生命体征稳定生命体征稳定48h48h2424脑血管意外后康复脑血管意外后康复2525脑血管意外后康复脑血管意外后康复急性期脑功能恢复机理解释急性期脑功能恢复机理解释水肿消散，血管通透性改善,血管再通,侧枝循环建立,血流恢复正常;特定区域（半暗区）功能的恢复，包括附近潜在存活细胞的功能恢复;早期治疗可以缩小坏死范围;2626脑血管意外后康复脑血管意外后康复机能联接不良(休克)解除失神经超敏感（denervation supersensitivity）基因表达(热休克蛋白)对受损脑组织的保护神经菅养因子.神经节甘脂(施捷因).自由基清除剂.一氧化氮(NO)等剩余学说（redandancy theory）2727脑血管意外后康复脑血管意外后康复神经功能重塑的神经功能重塑的主要主要机制（长期）机制（长期）神经再生和发芽神经细胞再生和移植脑功能的代偿突触的可塑性神经元的代偿性修复EngertEngertEngertEngert&Banhoeffer(1999)&Banhoeffer(1999)&Banhoeffer(1999)&Banhoeffer(1999)年报告在年报告在年报告在年报告在诱发诱发诱发诱发LTPLTPLTPLTP同时，发现海马同时，发现海马同时，发现海马同时，发现海马CAICAICAICAI锥体细胞树锥体细胞树锥体细胞树锥体细胞树突处长出了新棘突突处长出了新棘突突处长出了新棘突突处长出了新棘突MCI治疗前后治疗前后FMRI观察观察2828脑血管意外后康复脑血管意外后康复与与脑脑可可塑塑性性有有关关的的因因素素功功能能重重组组实实践践系系统统内内重重组组系系统统间间重重组组外外部部促促进进的的因因素素轴突侧枝长芽轴突侧枝长芽失神经过敏失神经过敏潜伏通路和轴突的启用潜伏通路和轴突的启用离子通道的改变离子通道的改变病灶周围组织的代偿病灶周围组织的代偿低级或高级部分的代偿低级或高级部分的代偿神经营养因子和某些基因的作用神经营养因子和某些基因的作用对侧大脑半球的代偿对侧大脑半球的代偿不同系统的潜伏通路和突触的启用不同系统的潜伏通路和突触的启用由不同系统产生的行为代偿由不同系统产生的行为代偿外部给予的神经营养因子、药物外部给予的神经营养因子、药物功能恢复训练功能恢复训练基因治疗、神经移植基因治疗、神经移植2929脑血管意外后康复脑血管意外后康复影响可塑性的因素影响可塑性的因素药物作用环境效应电磁场的作用年龄的影响康复训练的影响康复训练的影响 康复训练在促进脑血管病功能恢复上发挥着康复训练在促进脑血管病功能恢复上发挥着重要的作用，可以明显减少继发性残疾，在残疾重要的作用，可以明显减少继发性残疾，在残疾-残损残损-残障三个层次上提高患者的功能。残障三个层次上提高患者的功能。3030脑血管意外后康复脑血管意外后康复康复训练促进脑重塑的可能机制康复训练促进脑重塑的可能机制 增强梗死侧皮质的输入刺激增强梗死侧皮质的输入刺激增强梗死侧皮质的输入刺激增强梗死侧皮质的输入刺激从而维持、调节皮质对从而维持、调节皮质对外周的最高中枢功能外周的最高中枢功能 通过刺激相应皮质通过刺激相应皮质促进其代偿损失的功能促进其代偿损失的功能促进其代偿损失的功能促进其代偿损失的功能从而促进从而促进运动功能的恢复运动功能的恢复 促进梗死灶内及周边的神经细胞促进梗死灶内及周边的神经细胞轴突发芽形成轴突发芽形成轴突发芽形成轴突发芽形成新的新的突触联系或启用潜伏状态的突触而突触联系或启用潜伏状态的突触而重建新的突触联重建新的突触联重建新的突触联重建新的突触联系系系系 促进梗死灶周围的胶质细胞、血管内皮细胞和巨噬促进梗死灶周围的胶质细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞等细胞的增殖，从而细胞等细胞的增殖，从而加快病灶的修复及提高正加快病灶的修复及提高正加快病灶的修复及提高正加快病灶的修复及提高正常组织的代偿作用常组织的代偿作用常组织的代偿作用常组织的代偿作用3131脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中功能障碍康复评估脑卒中功能障碍康复评估结构决定功能损伤的部位、大小决定预后3232脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中三个层面的康复评定脑卒中三个层面的康复评定损伤评定：损伤评定：损伤评定：损伤评定：运动、言运动、言运动、言运动、言语、认知、吞咽功能语、认知、吞咽功能语、认知、吞咽功能语、认知、吞咽功能活动受限评定：活动受限评定：活动受限评定：活动受限评定：日常日常日常日常生活评定、功能活动生活评定、功能活动生活评定、功能活动生活评定、功能活动能力能力能力能力参与受限评定：参与受限评定：参与受限评定：参与受限评定：生活生活生活生活质量评定、就业能力质量评定、就业能力质量评定、就业能力质量评定、就业能力评定、环境评定评定、环境评定评定、环境评定评定、环境评定 神经功能神经功能神经功能神经功能运动功能运动功能运动功能运动功能日常生日常生日常生日常生活能力活能力活能力活能力言语、认言语、认言语、认言语、认知功能知功能知功能知功能生活质量生活质量生活质量生活质量患者功患者功患者功患者功能损害能损害能损害能损害3333脑血管意外后康复脑血管意外后康复损伤功能障碍评估损伤功能障碍评估运动功能障碍感觉功能障碍认知障碍情绪障碍言语和语言障碍吞咽障碍大小便障碍心肺功能障碍3434脑血管意外后康复脑血管意外后康复卒中严重程度评定卒中严重程度评定（神经功能缺损状态）（神经功能缺损状态）美国国立卫生研究院卒中量表美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）用于指导急性卒中治疗的决策，其信度和效度均很高。用于指导急性卒中治疗的决策，其信度和效度均很高。可根据可根据NIHSSNIHSS严重程度和可能的转归对患者进行分层严重程度和可能的转归对患者进行分层:1616分预示死亡或严重残疾的可能性很大分预示死亡或严重残疾的可能性很大分预示死亡或严重残疾的可能性很大分预示死亡或严重残疾的可能性很大66分则预示恢复良好分则预示恢复良好分则预示恢复良好分则预示恢复良好包括：意识水平、视野、眼球和面部运动、上下肢体包括：意识水平、视野、眼球和面部运动、上下肢体运动、共济、感觉、言语、构音、认知忽略运动、共济、感觉、言语、构音、认知忽略1111项项3535脑血管意外后康复脑血管意外后康复认知功能评定认知功能评定建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定(级推荐，B级证据)。中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南(2011(2011完全版完全版)推荐推荐3636脑血管意外后康复脑血管意外后康复情绪障碍评定情绪障碍评定所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(级推荐级推荐)。建议应用汉密尔顿焦虑量表建议应用汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)(HAMA)汉密顿焦虑、抑汉密顿焦虑、抑郁量表郁量表.doc.doc 抑郁量表抑郁量表(HAMD)(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查进行卒中后焦虑抑郁筛查(级推级推荐荐)中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)推荐3737脑血管意外后康复脑血管意外后康复言语评定言语评定建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗(级推荐，C级证据)。中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南(2011(2011完全版完全版完全版完全版)推荐推荐推荐推荐3838脑血管意外后康复脑血管意外后康复ADL评定评定BarthelBarthel指数评价指数评价及改良及改良BarthelBarthel指数评定均经过信度、指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用间及预后，推荐广泛应用(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)。功能独立性测量、功能独立性测量、FrenchayFrenchay活动指数活动指数、功能活动性、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADLADL评估评估(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)。生活质量评估生活质量评估中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南(2011(2011完全版完全版完全版完全版)推荐推荐推荐推荐3939脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中康复医疗的主要内容脑卒中康复医疗的主要内容预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症、并发症医学的合并症、并发症,避免废用综合征和误用综避免废用综合征和误用综合征；合征；改善或者代偿功能障碍；改善或者代偿功能障碍；使患者最大程度的生活独立；使患者最大程度的生活独立；使患者和家庭成员在心理上获得最大程度地适应；使患者和家庭成员在心理上获得最大程度地适应；通过社会的参与预防继发性残疾；通过社会的参与预防继发性残疾；尽可能地提高患者的生活质量；尽可能地提高患者的生活质量；预防脑卒中和其他血管性疾病的再发；预防脑卒中和其他血管性疾病的再发；4040脑血管意外后康复脑血管意外后康复早期康复医疗评估与治疗早期康复医疗评估与治疗 脑卒中复发的危险因素脑卒中复发的危险因素 意识水平和认知状态意识水平和认知状态 运动能力运动能力 移动能力移动能力 ADLADL能力能力 言语功能言语功能 吞咽功能吞咽功能 直肠和膀胱功能直肠和膀胱功能 皮肤评价和压疮风险皮肤评价和压疮风险 内科合并症内科合并症 下肢深静脉血栓形成的风险下肢深静脉血栓形成的风险 以前抗血小板药物或抗凝药物的使用情况以前抗血小板药物或抗凝药物的使用情况 对家属和看护者的情绪支持对家属和看护者的情绪支持4141脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中康复团队模式脑卒中康复团队模式患者家庭照顾者医生护士PT&OT&ST社工假肢矫形心理咨询师营养师4242脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中脑卒中康复目的康复目的预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能（身体水平上）以及其他受损的功能（身体水平上）。尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）水平上）。使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）量（参与水平上）。4343脑血管意外后康复脑血管意外后康复44脑卒中康复对象脑卒中康复对象脑卒中康复一般有三种情况：（1 1）不需要康复就可以自然恢复者）不需要康复就可以自然恢复者（2 2）只有经过正确康复医疗才能得到满意恢复者）只有经过正确康复医疗才能得到满意恢复者（3 3）无论哪一类康复都不会有满意恢复者）无论哪一类康复都不会有满意恢复者 只有第二类患者才具有在急性和亚急性的医疗只有第二类患者才具有在急性和亚急性的医疗机构中接受正规程序化康复医疗的指征。机构中接受正规程序化康复医疗的指征。4444脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中康复脑卒中康复适应证适应证脑卒中患者病情稳定认知功能可满足完成其学习活动的需要可以和治疗师完成交流性活动有维持主动性康复治疗性活动最基本的体力。4545脑血管意外后康复脑血管意外后康复康复治疗时机和强度康复治疗时机和强度国内指南推荐意见国内指南推荐意见脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(级推荐)。脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的(级推荐，B级证据)。4646脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中康复管理模式脑卒中康复管理模式多学科、多部门的合作-卒中单元脑卒中的二级预防脑卒中的三级康复体系和脑卒中的康复流程公众健康教育引自中国脑卒中康复治疗指南引自中国脑卒中康复治疗指南引自中国脑卒中康复治疗指南引自中国脑卒中康复治疗指南(2011(2011完全版完全版完全版完全版)4747脑血管意外后康复脑血管意外后康复一级康复：患者早期在医院急诊室或神经一级康复：患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；内科的常规治疗及早期康复治疗；脑卒中的三级康复体系脑卒中的三级康复体系二级康复：患者在康复病房或康复中心进二级康复：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；行的康复治疗；三级康复：在社区或家中的继续康复治疗；三级康复：在社区或家中的继续康复治疗；4848脑血管意外后康复脑血管意外后康复急诊医院神经内科急诊医院神经内科医院康复科医院康复科专科康复医院专科康复医院临床常规处理临床常规处理完成各方面功完成各方面功能的训练能的训练具备康复治疗具备康复治疗功能功能二级康复二级康复三级康复三级康复社区或家社区或家庭居所庭居所指导指导一级康复一级康复社区康复社区康复4949脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中的一级康复脑卒中的一级康复早期康复早期康复指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。及早期康复治疗。脑卒中患者发病后，脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医急性期治疗规范按照中华医急性期治疗规范按照中华医急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行学会神经病学分会提出的治疗指南进行学会神经病学分会提出的治疗指南进行学会神经病学分会提出的治疗指南进行。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及其家鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精神支持。属精神支持。初期评定应包括对患者病情严重程度的评价，对初期评定应包括对患者病情严重程度的评价，对并发症的评价和预防，以及对功能残疾的评价。并发症的评价和预防，以及对功能残疾的评价。5050脑血管意外后康复脑血管意外后康复康复一期主要康复问题康复一期主要康复问题一侧肢体瘫痪肌张力、肌力低下躯干控制差平衡功能障碍关节活动障碍高级脑功能障碍（言语、认知、心理）吞咽障碍并发症5151脑血管意外后康复脑血管意外后康复初期评价初期评价病情的基础评价：患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能评价、深静脉血栓评价、深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVTdeepveinthrombosis,DVT)危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔倒。倒。5252脑血管意外后康复脑血管意外后康复初期评价初期评价功能评价：功能评价：功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，感觉功能和情绪；个人能力评价：ADL和工具性日常生活活动能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度;5353脑血管意外后康复脑血管意外后康复一级康复治疗目标一级康复治疗目标改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。卧坐转移、坐位静态平衡。保护关节保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理和自理防止各种并发症和二次损伤的产生防止各种并发症和二次损伤的产生5454脑血管意外后康复脑血管意外后康复发病后 14天以内：良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持，坐位平衡训练。康复治疗康复治疗5555脑血管意外后康复脑血管意外后康复一期涉及的相关治疗一期涉及的相关治疗用药运动疗法理疗主要并发症的处理5656脑血管意外后康复脑血管意外后康复药物促进脑卒中的康复及药物促进脑卒中的康复及安全性安全性 审视药物的有利作用审视药物的有利作用审视药物的有利作用审视药物的有利作用 一些研究一些研究一些研究一些研究 -样本量少样本量少样本量少样本量少 -入选标准狭窄入选标准狭窄入选标准狭窄入选标准狭窄 -截然不同的症状（运动功能）截然不同的症状（运动功能）截然不同的症状（运动功能）截然不同的症状（运动功能）某些药物（如某些药物（如某些药物（如某些药物（如安非他命、吡拉西坦安非他命、吡拉西坦安非他命、吡拉西坦安非他命、吡拉西坦），对于大多数脑卒），对于大多数脑卒），对于大多数脑卒），对于大多数脑卒中患者，安全性仍然是个问题中患者，安全性仍然是个问题中患者，安全性仍然是个问题中患者，安全性仍然是个问题 某些药物（如某些药物（如某些药物（如某些药物（如哌甲酯、安非他命哌甲酯、安非他命哌甲酯、安非他命哌甲酯、安非他命）仅适用于少数患者）仅适用于少数患者）仅适用于少数患者）仅适用于少数患者 多巴胺类药物和选择性多巴胺类药物和选择性多巴胺类药物和选择性多巴胺类药物和选择性5-HT5-HT5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRISSRISSRISSRI）有望）有望）有望）有望成为候选药物成为候选药物成为候选药物成为候选药物（SSRISSRISSRISSRI：出血危险？）：出血危险？）：出血危险？）：出血危险？）安全性和有效性有待进一步研究；安全性和有效性有待进一步研究；安全性和有效性有待进一步研究；安全性和有效性有待进一步研究；研究缺乏权威性研究缺乏权威性研究缺乏权威性研究缺乏权威性-大样本随机对照试验大样本随机对照试验大样本随机对照试验大样本随机对照试验5757脑血管意外后康复脑血管意外后康复常用运动疗法常用运动疗法神经肌肉促进技术加强肢体的主动活动和肌力训练躯干控制和转换床上医疗体操坐位平衡训练器械活动5858脑血管意外后康复脑血管意外后康复 2004年日本指南中认为使用Bobath技术治疗从30min增加到60min，经过6周及6个月的观察，其粗大运动、平衡能力在各组患者之间并没有区别(证报水平为Ab），而训练时增加1.5倍，对部分日常生活活动能力的提髙有较大效果（证据水平为Ab）。国外指南神经发育疗法推荐国外指南神经发育疗法推荐（neurodevelopmentaltreatment,NDT）5959脑血管意外后康复脑血管意外后康复 2003年及2005年美国指南认为:对于肌力弱的患者，建议在急性期便开始进行肌力训练，但证据水平较低。当肌力较弱时，电刺激、肌肉再学习、生物反馈、想象性训练等措施有可能增加肌力；6060脑血管意外后康复脑血管意外后康复理疗理疗n n神经电刺激（神经网络治疗、功能性电刺激）神经电刺激（神经网络治疗、功能性电刺激）n n小脑顶核电刺激小脑顶核电刺激n n体外反博治疗体外反博治疗n n脉管仪治疗脉管仪治疗n n肌电生物反馈肌电生物反馈n n高压氧治疗高压氧治疗6161脑血管意外后康复脑血管意外后康复意识障碍的促醒意识障碍的促醒临床处理：药物、手术、介入康复治疗：高压氧治疗皮肤感觉促进技术本体感觉刺激技术（坐位、直立床等）特殊感觉刺激（声音、视觉输入）功能电刺激治疗针灸治疗6262脑血管意外后康复脑血管意外后康复从从听、说、读、写、复述听、说、读、写、复述等方面评价，等方面评价，对语音和语对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗义障碍的患者进行针对性的治疗(级推荐，级推荐，C C级证级证据据)。早期进行康复训练，并适当增加训练强度早期进行康复训练，并适当增加训练强度(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)；运动性失语可以集中强制性语言训练；运动性失语可以集中强制性语言训练 (级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。构音障碍可以采用生物反馈和扩音器提高语音和改构音障碍可以采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，或采用代偿方式变强度，或采用代偿方式(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。严重构音障碍可以采用增强和代偿性交流系统，来严重构音障碍可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力提高和改善交流能力(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。语言和交流障碍的康复推荐意见语言和交流障碍的康复推荐意见6363脑血管意外后康复脑血管意外后康复吞咽障碍的处理吞咽障碍的处理临床处理：鼻饲管、胃造瘘、静脉给养康复治疗：冰刺激咽部吞咽电刺激口舌部肌群力量、协调训练辅助呼吸训练进食量、体位、速度训练6464脑血管意外后康复脑血管意外后康复急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，尿流动急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，尿流动力学检查力学检查 (级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。使用弗雷氏尿管超过使用弗雷氏尿管超过 4848小时将增加尿道感染的危险小时将增加尿道感染的危险性，性，建议尽早拔除建议尽早拔除建议尽早拔除建议尽早拔除(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)；如果仍；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除层导尿管，而且也应尽早拔除(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划计划计划计划(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。尿便障碍的康复尿便障碍的康复6565脑血管意外后康复脑血管意外后康复1、床上体位：病人的仰卧睡姿、床上体位：病人的仰卧睡姿2、皮肤护理、皮肤护理3、患侧护理、患侧护理4、关节活动保持、关节活动保持5、床上翻身、床上翻身6、管子的处理（鼻饲管、气管、管子的处理（鼻饲管、气管插管、导尿管）插管、导尿管）7、协助治疗师治疗、协助治疗师治疗8、防止二次损伤、防止二次损伤9、ADL早期康复护理技术的应用早期康复护理技术的应用6666脑血管意外后康复脑血管意外后康复一级康复治疗的注意事项一级康复治疗的注意事项加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意要求患者加强对患侧肢体的注意运动量的控制：运动量的控制：运动量的控制：运动量的控制：对脑出血患者在早期康复治疗期对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般一般一般一般心率不超过心率不超过心率不超过心率不超过120120次次次次/min(/min(增加不超过增加不超过增加不超过增加不超过2020），收缩压），收缩压），收缩压），收缩压升高不宜超过升高不宜超过升高不宜超过升高不宜超过2.72.75.2kPa(205.2kPa(200mmHg)0mmHg)，必要，必要，必要，必要时配合心电监护时配合心电监护时配合心电监护时配合心电监护尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位注意床上体位 6767脑血管意外后康复脑血管意外后康复脑卒中的二级康复脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复脑卒中恢复期的康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。一般在康复中心和综合医