心房颤动的上游治疗紧急处理与长RR间期的处置对策.pptx

LIFE研究：氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤氯沙坦有效预防房颤，优于阿替洛尔氯沙坦有效预防房颤，优于阿替洛尔新发房颤150例新发房颤221例发生首次事件的发生首次事件的患者百分比患者百分比(%)时间（月）时间（月）氯沙坦阿替洛尔7.Wachtell K,et al.J Am Coll Cardiol.2005;45;712-719.第1页/共30页 无论是高危还是低危人群，氯沙坦均有效预防房颤无论是高危还是低危人群，氯沙坦均有效预防房颤LIFE研究：氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤14.Stanley S,et al.Hypertension.2005;46:492-499.HR=0.71,P=0.002HR=0.69,P=0.013(n=4911)(n=4282)第2页/共30页研究显示：氯沙坦有效预防高血压患者房颤复发预防高血压人群房颤复发：氯沙坦预防高血压人群房颤复发：氯沙坦 优于优于 氨氯地平氨氯地平15.Fogari R,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:4650.n=111n=111P0.01随访时间（周）随访时间（周）无复发的患者百分比无复发的患者百分比(%)第3页/共30页研究显示：氯沙坦有效预防高血压患者房颤复发随氯沙坦剂量增加，氯沙坦组房颤复发率显著降低随氯沙坦剂量增加，氯沙坦组房颤复发率显著降低15.Fogari R,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:4650.第4页/共30页ARB治疗房颤可能的作用机制13.Naccarelli G,et al.Vascular Health and Risk Management 2009:5:783791.RAS炎症炎症胶原蛋白胶原蛋白合成合成左心室舒张左心室舒张末期压力末期压力全身血压全身血压左心房：左心房：压力和拉伸/扩张结构的重塑和纤维化传导速度房颤房颤ARBs第5页/共30页指南对房颤上游治疗的推荐 2010 ESC 房颤指南房颤指南4.European Heart Journal 2010;31(19):2369-429.ACEI/ARB应当考虑用于应当考虑用于初诊初诊AF患者心衰及射血患者心衰及射血分数的下降的预防分数的下降的预防ACEI/ARB应当考虑用于应当考虑用于伴高血压，尤其是伴左伴高血压，尤其是伴左室肥大的初诊室肥大的初诊AF患者的患者的预防预防第6页/共30页指南对房颤上游治疗的推荐 2010 ESC 房颤指南房颤指南对于进行电复律和抗心律对于进行电复律和抗心律失常药物治疗的复发的失常药物治疗的复发的AF 患者可以考虑使用患者可以考虑使用ACEI/ARB预治疗预治疗ACEI/ARB因其他疾病（例因其他疾病（例如高血压）使用时，可能如高血压）使用时，可能对预防反复发作的阵发性对预防反复发作的阵发性AF或存在明显的结构性心或存在明显的结构性心脏病的持续脏病的持续AF有用有用4.European Heart Journal 2010;31(19):2369-429.第7页/共30页心房颤动的类型第8页/共30页长RR间期的处置对策第9页/共30页前言阵发性房颤转复后的长间隙第10页/共30页前言持续性房颤中的长RR间隔第11页/共30页房颤对窦房结功能的影响窦房结自律性下降 房颤时快速的心房率引起心房肌局部 乙酰胆碱增多并在局部蓄积 快速的心房率对窦房结自律性的直接 抑制作用 快速的心室率会导致窦房结动脉的供 血不足第12页/共30页房颤对窦房结功能的影响窦房结重构 长时间快速心房起搏可导致心房的电重构，心房的电重构同时延伸到窦房结可导致窦房结重构，影响窦房结功能第13页/共30页快慢综合征是指平素心律及窦房结功能正常的预激综合征患者在快速性心动过速终止时，出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，引起急性脑缺血发作，临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死。在房颤中这种情况也存在第14页/共30页快慢综合征20世纪70年代，Kaplan等把这种快速性心律失常后的窦性停搏定义为快慢综合征（tachy-brady syndrome）。早期认为是病窦的一个亚型2003年，杨延宗等报道了8例阵发性房颤患者在房颤终止时出现窦性停搏，射频消融后，房颤未在发作，窦停搏也消失第15页/共30页快慢综合征2004年郭继鸿等总结了12例预激综合征患者心动过速终止时有窦停搏，消融成功后，未再发窦停搏。2012年，游斌权等分析了25例快速心律失常终止后长时间窦性停搏的电生理特征，认为大多数窦房结功能是正常的第16页/共30页慢快综合征是病态窦房结综合征的一个亚型，1974年提出由于窦房结及其结周组织的器质性改变为基础病理改变，产生了严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢性心律失常置入心脏起搏器是有效治疗手段第17页/共30页快慢综合征 慢快综合征与病窦关系不清楚多为年青人常规及动态心电图多正常窦房结功能检查正常病窦的亚型常为老年人有SSS表现窦房结功能检查异常第18页/共30页快慢综合征 慢快综合征基础心律失常 预激综合征伴发PSVT晕厥诱发 PSVT终止后发生机制 快速心率的抑制经射频消融可根治SSS伴发各种缓慢及快速心律失常常为心房扑动、心房颤动终止后发生窦房结基础病变有关常需置入心脏起搏器第19页/共30页房颤对房室结功能的影响多年来房颤伴长R-R间期常常被诊断为II度房室传导阻滞，事实上原本正常的房室结在房颤中也会发生传导功能障碍首先，房颤时心房的快速紊乱电活动导致房室交界区生理干扰和连续性隐匿传导而产生长R-R间期第20页/共30页房颤对房室结功能的影响其次，迷走神经张力的增高可使心肌电活动的传导延缓，心肌不应期延长，心室率下降，心室反应减慢再次，某些影响心脏自主神经张力的药物可造成迷走神经的相对或绝对优势，具有负性频率的药物可使房室隐匿性传导变的更加明显第21页/共30页房颤对房室结功能的影响第四，多数患者房颤最初发生时心室率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响第22页/共30页房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征一般使用了控制心室率的药物24小时总体心率分布正常，平均心率在正常范围，活动状态下的快速心室率与休息状态下的心动过缓并存第23页/共30页房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征长RR间期的发生有明显的昼夜节律性，多于夜间休息状态出现，清醒及活动状态下消失。这种长RR虽然可以达到45秒，但一般不伴有心动过缓相应的临床症状第24页/共30页房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征长RR间期出现前后的RR间期存在一定程度的变异，在长RR存在的时刻如果计算1分钟的心率并不是不可接受的缓慢经过一定时间的随访后这种长RR的特点没有明显变化第25页/共30页房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征首先，除外药物以及其他诱发因素24小时平均心率较慢，尤其是持续缓慢出现多发的长RR间期，且与睡眠无关，没有时间上的规律性存在白天多发的长RR间期，尤其是运动时发生者第26页/共30页房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征频繁出现长RR间期，且短时间内有多个相等的甚至连续发生的长间隙，考虑为交界性逸搏、或交界性逸搏心律者伴有明显的缓慢心率引起的临床症状者发生房颤前有房室结病变或病态窦房结等病变依据者第27页/共30页植入性心脏起搏器治疗-目前的认识和建议任何部位的三度和高度房室阻滞伴清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5秒的长间歇是起搏器的I类适应症清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3秒以上的长间歇是起搏器的IIb类适应症，对这些患者植入起搏器应非常慎重，大多数情况无益而有害第28页/共30页小结房颤对窦房结和房室结存在不良影响房颤伴有长RR间期是一种常见现象，其中以非病理性传导功能障碍居多对于非病理性窦房结和房室结功能障碍的房颤如果合并长RR间期，首选治疗射频消融而不是植入起搏器第29页/共30页感谢您的观看！第30页/共30页