中医针灸大病历(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上姓名：出生地：性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史采集时间：婚姻：病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度： 可靠 职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敏史：主诉：颈项痛伴头晕半月。现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。体 格 检 查体温：36.1 脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。专科情况：30°5°5°0° 颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查：颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T改变余辅助检查单已开待报初步诊断： 中医诊断：1、项痹 痰瘀阻络 2、风眩 肝阳上亢 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压病2级 极危组医生签名：补充诊断： 西医诊断：冠心病？ 医师签名: 2011-4-25补充诊断： 西医诊断：高脂血症 医师签名： 2011-4-26补充诊断： 中医诊断：腰痹（寒湿困阻） 西医诊断：腰椎间盘突出症 医师签名： 2011-4-28出院诊断：中医诊断：1、项痹（痰瘀阻络） 2、风眩（肝阳上亢） 3、腰痹（寒湿困阻） 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压病2级 极危组 3、冠心病？ 4、高脂血症 5、腰椎间盘突出症医生签名：日期：2011-4-28专心-专注-专业