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结肠息肉内镜下治疗方法分析及并发症处理【摘要】结肠息肉内镜下治疗是一种安全有效的方法。 探讨分析结肠息肉内镜下治疗的各种方法及效果，对于不同大小、形态的息肉，采用单一和联合的内镜治疗。并对结肠息肉内镜下治疗并发症进行分析。【关键词】结肠镜检查，结肠息肉，内镜下治疗，并发症。结肠息肉，是肠道黏膜突向肠腔内的一种局限性隆起的赘生物。凡从结肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。息肉主要分为炎症性和腺瘤性两种。多出现在中年以后，大约有 25-80%的发生率。由于无明显临床特征，结肠息肉常被忽视或误诊，随着病情发展，后期常伴有腹胀、腹泻、便血、黏液血便等，若无及时就诊后期 极易导致结肠癌的发生，危害患者生命安全1。炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失；腺瘤性息肉一般不会自行消失，有恶变倾向。检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜（包括病理）检查并在肠镜下进行干预治疗。可以单个发生，也可以是数个、数十个或更多发生，其发生率随年龄增加而上升。通常无特殊不适症状，在体检行肠镜筛查时被发现。在内镜下ft田将隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型： 型（广基扁平型息肉）：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；型（半球形息肉）：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；型（亚蒂型息肉）： 有亚蒂，隆起的起势部略小，形成亚蒂；型（带蒂型息肉）：有蒂，隆起的起 势部有明显的蒂部2。根据息肉的形态，采取如下治疗方式，1、冷切除术 2、APC 术 3、高频电圈套切除 4、粘膜切除术冷切除术（Cold polypectomy）：不用高频电切除的息肉切除法，可以分为以下 2 种切除法。Cold snare polypectomy（CSP）：使用圈套器 cold polypectomy，Cold forceps polypectomy（CFP）：使用活检钳 coldpolypectomy。圈套器冷切除术：是一种安全、有效的内镜下切除小息肉（ <10mm） 的方法，但这一技术是理想的适应症是 4mm-6mm 大小的无蒂息肉。与电切法相比， 不存在潜在的穿孔风险。建议扩大圈套范围，涵盖周围正常黏膜。活检钳冷切除 术：是切除微小（5mm）息肉最常用的方法。然而，据报道息肉切除不完整性比例相当高。最近的一项随机研究表明，大小为 1-3mm 的息肉是冷钳息肉切除术的最佳适应症；可以经 1 或 2 次连续活检完全切除。综上所述，将<10mm 和术前诊断的腺瘤作为 CSP 的适应症。在排除癌的基础上，推荐使用术前的图像强调、放大观察进行高精度的质的诊断。另外，cold polypectomy 除了使用圈套的 CSP 之外，还有使用活检钳的 CFP。在比较 CSP 和 CFP 的 RCT 的 2 个试验中，在<5mm 和<7mm 的息肉中，CSP 的完全切除比例比 CFP 高，作为 cold polypectomy 推荐CSP。另一方面，在以 3 mm 以下的腺瘤性息肉为对象的 CFP 的单中心前瞻性试验中，完全切除比例为 100%，考虑到手法的简便性和切除标本的回收，如果是 3mm以下的息肉，CFP 也是允许的。此时，推荐使用杯径比活检钳大的大型钳子34 。APC 术：氩离子凝固术是一种利用氩气离子束传导高频电流无接触的热凝固组织的治疗方法。在高频高压作用下，氩气被电离成氩气离子，具有极好的导电性，可连续传递电流。氩气本身具有惰性，在手术中可降低创面温度，减少损伤组织的氧化、炭化，使手术时产生的烟雾、焦痂减少。氩离子凝固术还具有非接触性使用，无探头粘连，缩短治疗时间；凝固深度相对恒定，提高治疗安全性， 不容易发生穿孔等并发症；止血迅速，能在短时间进行大面积的止血，并且形成的结痂均匀，既能提高疗效又能减少操作时间；对金属支架没有破坏作用，可用于是到支架植入后的治疗。适用于小于直径 0.5cm 广基或扁平状息肉。高频电圈套切除适用于 1、亚蒂、带蒂息肉选择直接圈套，高频电切除。2、亚蒂息肉、直径较大的广基息肉选择注射抬举，后圈套切除。3、粗蒂息肉可尼龙绳结扎后圈套切除。切除后创面金属钛夹封闭和标本回收。粘膜切除术（EMR）是指内镜下将病变粘膜完整切除的手术，是一种结合内镜下息肉切除术和内镜粘膜下注射术发展而来的治疗方法，属于择期诊断性或根治性手术。手术旨在通过大块切除部分粘膜（深度可达粘膜下组织）诊治粘膜病变。适用于直径大于 2.0cm 广基或粗蒂息肉，先在息肉基底注射高渗液，通过在黏膜下注射 1:10000 去甲肾上腺素及生理盐水，使息肉根部隆起，在息肉根部完全隆起后采用圈套器电切切除5；对于较大息肉，不能一次套住的，则从息肉顶部开始分块切除，直到将息肉蒂部暴露出来再作最后彻底切除。术后当日应避免服用任何食物并观察有无腹胀、腹痛、便血等情况出现，无异常情况后可少量进食，食物以流食、清淡为主，对于息肉面积较大的患者治疗后应服用 常规止血药物，防止术后出血，常见止血药有血芳酸、6 氨基己酸等6。并发症的预防及处理。1、出血是最常见并发症。按时间分类：即刻出血、迟发性出血。即刻出血：术中或息肉脱落后，内镜下立即见出血。原因：（1） 配合欠默契，圈套收的过紧、过猛至机械性切割（2）凝固电流过小，时间过短，或单用高功率切割电流未及凝固便切下至出血（3）粗蒂息肉未采用先凝固后切割，反复逐渐切开的原则，中央血管未凝血。措施：立即采取内镜下止血（电凝止血、止血夹夹毕止血）。迟发性出血：息肉切除后 24h 后发生，常发生于术后 3-7d,最长者可达 2 周。诱因：（1）电凝时间过长至凝固过深、面积过大（2） 焦痂因术后饮食不当，大便干结，活动过多至过早 脱落而出血（3）原有高血压、动脉硬化或凝血功能障碍疾病。措施：保守治疗和内镜下止血。2、穿 孔是严重并发症。原因：电切时圈套器切割肠壁太近，凝固电流过强，通电时间 过长。操作时切割点不能过低；通电时间不宜过长（3-5s/次）；通电前反复检 查圈套器松紧适宜，太松易烧灼正常肠壁，太紧易勒断息肉；切割过程保持内镜 视野；退镜尽量抽气，避免术后诱发穿孔。处理：小息肉、肠道清洁良好的穿孔， 可行保守治疗；内镜下明确的穿孔可用钛夹闭合穿孔。3、腹痛、腹胀：术中内 镜牵拉、胃肠道内注气；氩离子凝固术、圈套电凝切时，由于粘膜下神经丛受刺 激或凝固面受胃酸胃蛋白酶的影响，也会至腹痛。观察、对症处理。4、浆膜裂 伤及浆膜炎： 由于电凝电切时高热伤及浆膜层引起，浆膜裂伤多因插镜及肠腔充气过多而至，两者均可引起局限性腹膜炎。给予禁食、补液、抗生素等对症处理。5、粘膜下气肿：行氩离子凝固术时，由于反复在一处喷凝、或氩气流压力大易被挤入粘膜下。一般 3-5d 多能自行吸收。近年来，结肠癌呈明显上升趋势，绝大多数结肠癌是腺瘤性息肉恶变所致，尤其是息肉直径大于 2.0cm，组织类型为绒毛状腺瘤，病理检查发现为不典型增生以及形态学为广基腺瘤的病变率显著增高7 。积极治疗结肠息肉，能够有效预防结肠癌。参考文献1. 韩芳.肠镜下肠息肉切除术 268 例的护理 J.中国误诊学杂志, 2010,10(5):1140-1143.2. 芳野纯治. 内镜诊断与鉴别诊断图谱 下消化道.3. Tutticci N, Burgess NG, Pellise M et al. Characterization and significance of protrusions in the mucosal defect after cold snare polypectomy. Gastrointest Endosc 2015 ；82：523-8.4. Ito A, Suga T, Ota H et al. Resection depth and layer of cold snare polypectomy versus endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2018；53：1171-8.5. 何志胜, 庄宁.内镜下治疗结肠息肉临床管擦 J. 中外医学研究, 2012,18(10):35-38.6. 李君.内镜下肠息肉摘除术的护理配合体会 J. 中国医药指南, 2014,31(12):267-268.7. Liu H M, Wang L, Wu W S.Chinical pathological factors of colorectal adenoma with dysplasia and cancerizationJ.Cancer Research on Phevention and Treatment,2009,36(3):232-234.