第五章身体状况评估.ppt

第五章第五章第五章第五章 身体状况评估身体状况评估身体状况评估身体状况评估身体状况评估的内容身体状况评估的内容u身体状况评估的准备与基本方法身体状况评估的准备与基本方法 u一般状态评估一般状态评估 u皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤黏膜及浅表淋巴结评估 u头面部及颈部评估头面部及颈部评估 u胸部评估胸部评估 u腹部评估腹部评估 u脊柱、四肢评估脊柱、四肢评估 u神经反射评估神经反射评估 第一节第一节 身体状况评估的准备身体状况评估的准备与基本方法与基本方法一、评估前准备一、评估前准备 二、评估基本方法二、评估基本方法 评估前准备评估前准备器材准备环境准备知识准备态度准备 器材准备 根据需要准备好体温计、血压计、压舌板、棉签、手电筒、听诊器、叩诊锤、等器材。身体评估常用的器械 器械种类 常用器械 必需的 听诊锤、眼-耳底镜、笔形手电筒、反射锤、*别针或大头针、便携 式 可视卡、皮尺可选择的 鼻腔集光镜、鼻窥镜、音叉：512Hz大部分医疗机构均具备的 血压计、压舌板、敷药棒、纱布垫 手套、润滑剂、防意外出血用的愈 疮木脂卡、阴道窥镜*为了预防AIDS和肝炎病毒的传播，应该用一次性大头针环境准备 要注意评估的环境应安静、舒适安全、温度适宜、光线充足，以自然光线照明为佳。知识准备 指评估者应熟悉评估的正常顺序、基本方法、内容及注意事项。评估时应先观察一般状况，然后依次对头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统进行评估，以避免重复和遗漏；评估前先洗手，避免医源性交叉感染；评估过程中动作应轻柔、准确、规范。评估基本方法评估基本方法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅诊嗅诊 态度准备 态度和蔼，关心被评估者，评估前和评估时对评估者要进行相关的解释说明，以取得配合。视诊视诊全身视诊局部视诊特殊部位的视诊 特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等则需要某些仪器如检眼镜、内镜等的帮助。触诊定义定义 是通过手接触被评估者体表后的感觉来判断其身体某部位状态的评估方法。部位部位 指腹及掌指关节的掌面 特点特点 可明确和补充视诊所不能确定的体征。使用于全身各个部位，特别是用于腹部评估。触诊触诊浅部触诊法深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法注意事项浅部触诊法 将一手轻轻放在被评估的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经、精索、阴囊等。浅部触诊一般不引起患者痛苦及肌肉紧张，因此更有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。深部触诊法概念概念 将一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊法适用于评估腹腔病变和脏器情况。分类分类根据评估目的和手法不同分为4种：深部滑行触诊法定义定义 评估时嘱患者张口呼吸，或与患者谈话转移其注意力，尽量使腹肌放松；评估者同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块，在被触及的脏器上作上、下、左、右的滑动触摸。适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。目的目的 在于了解脏器或肿块的大小、表面是否光滑、边缘是否整齐、质地、压痛、移动度及与周围组织的关系。双手触诊法 评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将被评估部位推向右手方向，这样除可固定作用外，同时又可使被评估脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。深压触诊法 以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。冲击触诊法 评估时以三、四个并拢的手指，取7090的角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法只适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。冲击触诊法注意事项1、病人的体位 取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。2、医生的位置 右侧，面向患者3、检查者手的温度 温暖4、检查顺序 先查健侧，后查患侧叩诊叩诊定义定义 是评估者用手指叩击患者某部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被评估部位的脏器有无异常。主要用于心、肺和腹部的检查 叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接、间接叩诊法直接叩诊法 评估者用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于评估胸腹部面积较广泛的病变，如大量的胸水、腹水等。叩诊叩诊叩诊叩诊间接叩诊法 是临床上广泛采用的方法，评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。间接叩诊法叩诊叩诊叩诊音 清音清音 鼓音鼓音 过清音过清音 浊音浊音 实音实音 注意事项各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音 音响强度音调 持续时间正常存在部位临床意义实音最弱 最高 最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音 更强 更低 更长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞注意事项1、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位，放松肌肉。2、环境应安静以免影响叩诊音的判断3、注意对称部位叩诊音的比较4、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击23下，如未能获得明确印象，可在连续叩击23次。叩击力量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适中。听诊听诊概念 是评估者用耳或借助听诊器身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常和病理状态，从而帮助判断健康与否的方法，常用于心血管、肺及胃肠道等评估。听诊听诊直接听诊法 不卫生、不方便间接听诊法 采用听诊器进行听诊。此法方便适用范围广泛，对脏器运动的声音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等听诊。听诊器的构造：耳件、体件、软管。听诊器的由来两百多年前，医生在诊断心肺疾病时，先用双手摇动病人的身体，然后把耳朵贴在病人的倾听，这样的方法很不方便。当时，法国有一名叫拉埃内克的医生遇到了一个长得很胖的病人，靠用手摇病人的身体这个办法根本就听不清他心脏的跳动情况，怎么办呢？有一天拉埃内克到公署里散步，看到一群孩子在玩跷跷板。一个孩子把耳朵贴在板上倾听。“听见了，听见了！”孩子们高兴地喊叫着。拉埃克走上前去，学着孩子们的姿势把耳朵贴在木板上。果然，一阵清脆的敲打声传入他的耳中。拉埃内克受到了启发。他制作了一根细长的木管，木管两端各有一个喇叭形的听筒。将听筒的一端贴在病人的胸口，另一端贴在医生的耳朵上，果然，拭产埃内克听到了一阵清楚的心跳声。这就是世界上最早的听诊器。注意事项注意事项1、环境应安静、温暖、避风；2、根据病情让病人采取适当的体位3、听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件应紧贴于被评估的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。4、听诊时注意力要集中，听诊心脏时应排除呼吸音的干扰，听诊肺部时排除心音的干扰。嗅诊概念 是通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法。这些异味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。嗅诊嗅诊嗅诊方法 嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质和特点常见气味及意义 痰液恶臭味：痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：烂苹果味：糖尿病酮症 肝臭味：肝臭味：肝性脑病 注意事项思考题思考题 1 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择）身体状况评估的基本方法包括（多项选择）A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2 2深部触诊法包括（多项选择）深部触诊法包括（多项选择）A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法3 3浊音可在以下哪个部位叩出浊音可在以下哪个部位叩出 A正常肺部 B胃泡区 C心、肝被肺覆盖部分 D心、肝 E阻塞性肺气肿 答案：答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.C思考题思考题4、阻塞性肺气肿叩诊音呈、阻塞性肺气肿叩诊音呈 A、实音 B、浊音 C、清音 D、过清音 E、鼓音5、有机磷农药中毒患者呼出气味是、有机磷农药中毒患者呼出气味是 A、烂苹果味 B、大蒜味 C、氨味 D、酒味 E、恶臭味6、叩诊呈鼓音见于、叩诊呈鼓音见于 A、肺气肿 B、气胸 C、胃泡区 D、肺空洞 E、大量胸腔积液第二节第二节 一般状态评估一般状态评估生命体征生命体征 T、P、R、Bp意识状态面容与表情发育与体型营养状态体位步态体温（体温（T T）参考范围：参考范围：口测法36.337.2 肛测法36.537.7 腋测法3637临床意义：临床意义：生理情况：生理情况：早晨T略低，下午略高，24h内波动幅度不超过1；运动或进食后、月经前或妊娠妇女体温略高，老年人体温略低.成年女性略高于男性约0.3C 女子基础体温表体温（体温（T T）发热：发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等原因、原因、感染性和非感染性发热的过程：体温上升期 体温持续期 体温下降期体温（体温（T T）发热临床分度 低 热：37.3C38C 中等度热：38.139C 高 热：39.141C 超 高 热：41C 人体最高的耐受热为40.641.4C，高热43C则很少存活。直肠温度持续升高超过41C，可引起永久性脑损伤；高热持续在42C以上24小时导致休克及严重并发症。发热类型稽留热体温常在39以上，昼夜间体温变动范围较小，一般上午体温较下午低，但24小时内变动不超过1，这种热型可持续数天或数周，退热可渐退或骤退。临床常见于大叶性肺炎、肠伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性发热病的极期。发热类型 弛张热体温高低不等，昼夜之间体温波动范围较大，发热时体温可在39以上，24小时内体温差达1.52.0或更多，但最低温度仍在正常体温以上。临床常见于败血症、严重肺结核、脓毒血症、肝脓肿、支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、风湿热、肠伤寒、恶性组织细胞病等。发热类型 间歇热体温可突然高达39以上，先有恶寒或寒战，经几个小时后体温恢复正常，大汗淋漓，以后间歇数小时或12日体温又突然升高，反复发作，如此高热与无热交替出现，称为间歇热。临床常见于疟疾，如间日疟或三日疟、化脓性局灶性感染、肾盂肾炎等发热类型不规则热护理评估要点1、发热的特点 起病的时间、季节、起病缓急、发热程度、热性、诱因。2、伴随症状 昏迷者常为CNS感染；伴寒战的高热常提示病情较为严重，常见于败血症、急性胆囊炎等3、发热对人体功能形态的影响4、诊断、护理与治疗经过体温（体温（T T）体温过低：体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下脉搏（脉搏（P P）什么是脉搏？测量脉搏的部位在哪？正常脉搏及生理变化？常用的诊脉部位脉搏（脉搏（P P）脉率 脉律 动脉壁状态强弱波形脉率概念概念 指每分钟脉搏跳动的次数。正常值 60100次/min 100次/min为脉率增快 60次/min为脉率缓慢临床意义临床意义 生理情况下 病理状态下脉律 间歇脉 即在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而且较弱的脉搏,有一较正常延长的间歇,称为间歇脉或者期前收缩.如果每次或每两次正常脉搏之后漏去一次搏动，则成为二联律或三联律脉搏短促 单位时间内,脉率少于心率,其特点是心率完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,这种现象称为脉搏短促或者无规律的不整脉。常见异常脉搏波形常见异常脉搏波形水冲脉：水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。奇脉：奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。交替脉：交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。呼吸（呼吸（R R）呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律呼吸运动呼吸运动呼吸运动的类型：呼吸运动的类型：腹式呼吸（男性及婴幼儿）、胸式呼吸（女性）胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期 呼吸困难呼吸困难呼吸困难：呼吸困难：是病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸节律、频率及深度异常。呼吸困难呼吸困难病因病因 呼吸系统疾病 通气或换气功能障碍 循环系统疾病 肺或体循环障碍 中毒 刺激或抑制呼吸中枢 血液系统疾病 RBC携氧减少 神经精神因素 呼吸中枢衰竭 神经性 颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤等 精神性的如癔症呼吸困难呼吸困难发生机制类型 发生机制肺源性 通气或换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留心源性 左心衰竭所致肺淤血、肺泡弹性减低和肺循环压力增高 等中毒性 血液中代谢产物增高刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器 或直接兴奋呼吸中枢；中枢性药物和有机磷杀虫剂直接 抑制呼吸中枢神经精神性 呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激。精神性呼吸 困难多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致。血源性 RBC携氧减少，血氧含量减低临床表现临床表现肺源性 吸气性呼吸困难：表现为吸气费力，吸气时间延长。常见于气管异物、喉头水肿。重者出现“三凹三凹征征”呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 混合性呼吸困难：表现为吸气、呼气均费力。见于重症肺炎、大面积肺梗死、大量胸腔积液、气胸等。左心衰所致呼吸困难特点左心衰所致呼吸困难特点项目 特点 基础疾病 风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等呼吸困难 混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻 或消失，卧位明显，坐位或立位减轻。重者可采取半坐位或端 坐位肺部体征 两肺底或全肺出现湿性啰音影响因素 应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善心功能后呼吸困难好转心源性哮喘和支气管哮喘鉴别项目 心源性哮喘 支气管哮喘病史 引起肺淤血、水中的器质性心脏病 反复发作的哮喘史，可有过 中年以上多见 敏史，青少年多见。症状 夜间突然发作，咳嗽、咳粉红色泡 任何时间发作，坐起后症状 沫痰，坐起后症状可明显减轻 不明显减轻体征 心脏扩大或心脏杂音；双肺哮鸣音 哮鸣音，多无湿罗音 可有肺底湿罗音X线 心脏扩大、肺淤血 心脏正常，可有肺气肿征 象 或肺纹理加重治疗 强心、利尿、扩血管 肾上腺皮质激素、支气管扩张剂临床表现临床表现2、中毒性呼吸困难 表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如潮式呼吸3、精神神经呼吸困难 神经性呼吸困难表现为双吸气（抽泣样）；精神性主要表现呼吸表浅而频率快，伴有叹气样呼吸或出现手足抽搦。4、血性性呼吸困难 表现为呼吸表浅、急促、心率增加。护理评估要点1、相关病史2、呼吸困难特点、严重程度及对日常生活活动影响3、呼吸困难发生的缓急和持续时间 数分钟或数小时发生的可能是支气管哮喘、急性肺水肿、气胸等引起。数天或数周出现的常与心力衰竭、胸腔积液等有关；超过数年常与慢性阻塞性肺疾病有关、护理评估要点4、伴随症状 呼吸困难伴胸痛，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、心梗；呼吸困难伴发热，最常见于呼吸道感染性疾病；呼吸困难伴严重发绀和大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速，血压下降等，为病情严重的表现5、诊断、护理经过呼吸频率与深度呼吸频率与深度正常呼吸呼吸过缓 呼吸过速呼吸深快 呼吸浅快 呼吸频率与深度的变化呼吸频率与深度的变化 呼吸节律呼吸节律正常成人呼吸节律均匀、整齐。潮式呼吸：潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。间停呼吸：间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。叹气样呼吸：叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。血压（血压（BpBp）血压标准血压变化的临床意义生理因素：1、年龄 随年龄增长，血压会升高。儿童血压计算公式为：收缩压=80+年龄2 舒张压=收缩压2/3各年龄组平均血压 年龄 血压（mmHg）1个月 84/541岁 95/656岁 105/651013岁 110/651417岁 120/70成年人 120/80老年人 140160/8090血压（血压（BpBp）2、性别 成年男子血压比女性略高约 5mmHg。绝经后女性血压有逐渐升高，与男性，差不多。3、昼夜节律 清晨最低，白天最高，午后黄昏最高。4、体型 肥胖以及体重过重的血压较高 5、体位 卧位坐位立位 6、个体差异 右上肢高于左侧1020mmHg 下肢比上肢高于2040mmHg正常成人血压标准和高血压分类正常成人血压标准和高血压分类 类类 别别 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压 120 80正常血压 13085正常高值 13013985891级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压 14014990942级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压 14090亚组：临界收缩期高血压 14014990注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类 血压变化的临床意义血压变化的临床意义 高血压：高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3 3次非同日血压次非同日血压的收缩压达到收缩压达到或超过或超过140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压达到或超过舒张压达到或超过90mmHg90mmHg为高血压；为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。低血压：低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。血压变化的临床意义血压变化的临床意义血压不对称：血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。上下肢血压差缩小：上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压2040mmHg，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。血压变化的临床意义血压变化的临床意义脉压增大：脉压增大：正常成人脉压为正常成人脉压为303040mmHg40mmHg，超过40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。脉压减小：脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。意识状态意识状态意识意识：是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉 状态。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精 确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达 能力良好。意识障碍意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程 度不等的意识改变，称为意识障碍。检查检查：主要采用问诊，通过对话了解病人的思维状况、反应能力、情感活动和定向力，同时还要做感觉功能和神经反射检查，以确定意识障碍的程度。意识状态意识状态意识障碍意识障碍 嗜睡：嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。意识模糊：意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。昏睡：昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。昏迷：昏迷：为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。面容与表情面容与表情急性病容：面色潮红，呼吸急促，唇有疱疹，表情慢性病容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容苦笑面容 常见异常面容常见异常面容 急性面容急性面容特点特点 面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。临床意义临床意义 急性感染性疾病，如肺炎球菌慢性病容 特点 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光黯淡。临床意义 慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。贫血面容特点 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫临床意义 各种原因所致贫血肝病面容特点 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着临床意义 慢性肝脏疾病肾病面容特点 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕临床意义 慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容特点 面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒临床意义 甲状腺功能亢进症甲亢面容粘液性水肿面容特点 面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡肥大临床意义 甲状腺功能减退症二尖瓣面容特点 面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀临床意义 风湿性心脏病二尖瓣狭窄肢端肥大症面容特点 头颅增宽，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大临床意义 肢端肥大症伤寒面容特点 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态临床意义 肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者苦笑面容特点 牙关禁闭，面肌痉挛，呈苦笑状临床意义 破伤风满月面容特点 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长临床意义 Cushing综合症及长期应用糖皮质激素者面具面容特点 面部呆板无表情，似面具样临床意义 震颤麻痹、脑炎等发育与体型发育与体型发育的评价：发育的评价：年龄、身高、体重、性征、智力之间的关系。发育正常指标：发育正常指标：（1）胸围=身高 （2）指距=身高 （3）坐高=下肢长度 （4）头长为身高的1/71/8 （5）身体上部量：下部量约1:1（上部量为头顶至耻骨联合上缘的距离，下部量为耻骨上缘至足底的距离）发育异常发育异常：发育异常：巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。体型体型体型特点颈肩胸廓腹上角无力型（瘦长型）体高肌瘦 细长垂扁平 90 体型：是指身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种：营养状态 营养可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。观察部位：前臂屈侧或上臂背侧下1/3处。观察内容：观察皮下脂肪的充实程度，嘱受检者手臂放松下垂，捏起皮下脂肪，捏时两指间的距离为3cm，标准厚度男性一般为12.5mm,女性一般为16.5mm.营养状态营养状态评估方法：评估方法：观察皮下脂肪充实的程度 评估等级：评估等级：良好、中等、不良 常见异常：常见异常：营养不良、营养过度 营养状态营养状态分级 临床上将营养状态分为良好、中等、不良三个等级。1、良好 皮肤光泽、黏膜红润，皮下脂肪丰满有弹性，毛发、指甲润泽，肌肉结实有力。2、不良 皮肤黏膜干燥、萎黄、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，毛发稀疏无光泽，指甲粗糙.3、中等 介于两者之间 常见的营养异常状态常见的营养异常状态1、营养不良 主要由于摄食不足或消耗增多两个方面引起。当体重低于标准体重的10%以上时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。常见原因 （1）摄食障碍 （2）消化障碍 （3）消耗增多常见的营养异常状态常见的营养异常状态2、营养过度 是由于体内脂肪过多积聚引起。当体重超过标准体重的20%以上者或BMI男27、女25，称为肥胖。（1）外源性肥胖 为热量摄入过多所致 （2）内源性肥胖 主要为某些内分泌疾病所致 肥胖性生殖无能综合症 肾上腺皮质功能亢进体位定义：患者身体所处的状态种类：自动体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人和轻症患者。被动体位：自己不能调整或变换身体位置。见于极度衰竭、瘫痪或意识丧失病人。强迫体位：为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。体位体位强迫仰卧位：仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉强迫仰卧位：仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉 的紧张程度。见于急性腹膜炎病人的紧张程度。见于急性腹膜炎病人强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。见于脊柱疾病。强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采用患侧卧位，强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采用患侧卧位，可限制胸廓活动而减轻疼痛，并有利于健侧代可限制胸廓活动而减轻疼痛，并有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的病偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的病人。人。强迫坐位（端坐呼吸）：不能平卧，取坐位，甚至强迫坐位（端坐呼吸）：不能平卧，取坐位，甚至两手支撑床边，上身前附。见于心功能不全、两手支撑床边，上身前附。见于心功能不全、支气管哮喘、严重呼吸困难病人。支气管哮喘、严重呼吸困难病人。体位体位强迫蹲位：在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止强迫蹲位：在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动，并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状，见于发绀活动，并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病病人。型先天性心脏病病人。强迫停立位：在行走时心前区疼痛突然发生，患者立强迫停立位：在行走时心前区疼痛突然发生，患者立刻站住，并以右手按抚心前部位，见于心绞痛患者。刻站住，并以右手按抚心前部位，见于心绞痛患者。辗转体位：辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、肾辗转体位：辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、肾绞痛。绞痛。角弓反张：颈及脊背肌肉强直，头向后仰，胸腹前凸，角弓反张：颈及脊背肌肉强直，头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风、小儿脑膜炎背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风、小儿脑膜炎步态步态蹒跚步态：蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等 醉酒步态：醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确，如醉酒样，见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等 共济失调步态：共济失调步态：起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病脊髓疾病 慌张步态：慌张步态：由于肌张力增高，起步后小步急速前行，身体前倾，有难以止步之势，见于震颤麻痹步态步态跨阈步态：跨阈步态：患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步，见于腓总神经麻痹 剪刀步态：剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力明显增高，行走时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状，见于脑性瘫痪与截瘫受检者 偏瘫步态：偏瘫步态：又称划圈步态，由于瘫痪侧肢体肌张力增高，患侧膝关节伸直，脚向柘侧屈曲而内翻，行走时先将下肢外展而内收，如同用脚画圈，见于偏瘫间歇性破行间歇性破行：步行中长因下肢突发性酸痛乏力，受检者被迫停止行进，稍休息后才能继续行走，见于高血压、下肢动脉硬化等常见的异常步态 测试题测试题1 1“三凹征三凹征”见于见于 A气管异物 B支气管哮喘 C大量胸腔积液 D阻塞性肺气肿 E重症肺炎2 2提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是 A潮式呼吸 B间停呼吸 C抑制性呼吸 D库什摩呼吸 E叹气样呼吸3 3理想血压是理想血压是 A120/80mmHg B140/90mmHg C130/85mmHg D90/60mmHg E130139/8589mmHg4 4下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是肢下垂，两手扶持床边，其体位是 A自主体位 B被动体位 C强迫坐位 D辗转体位 E角弓反张位 答案：答案：1.A 2.B 3.A 4.C 5 5起步时必须抬高下肢才能行走，属于何种步态起步时必须抬高下肢才能行走，属于何种步态 A醉酒步态 B蹒跚步态 C剪刀步态 D慌张步态 E跨阈步态6 6混合性呼吸困难多见于混合性呼吸困难多见于 A喉头水肿 B重症肺炎 C喉头异物 D支气管哮喘 E阻塞性肺气肿7 7成人正常脉率为成人正常脉率为 A60100次/分 B6090次/分 C90100次/分 D6080次/分 E80100次/分8 8某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠1919小时，期间呼小时，期间呼之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于 A昏迷状态 B昏睡状态 C意识模糊状态 D嗜睡状态 E清醒状态 答案：答案：5.E 6.B 7.A 8.D测试题测试题9 9李某，男，李某，男，4444岁，车祸后岁，车祸后1 1小时入院。其呼吸呈由浅慢逐渐加小时入院。其呼吸呈由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅漫，继之暂停深加快，又由深快逐渐变为浅漫，继之暂停3030秒再度出现前述秒再度出现前述状态，该病人的呼吸是状态，该病人的呼吸是 A鼾声呼吸 B毕奥呼吸 C呼吸困难 D间停呼吸 E潮式呼吸1010评估成人发育正常的指标包括（多项选择）评估成人发育正常的指标包括（多项选择）A脂肪充实的程度 B坐高等于下肢的长度 C一定时间内比较体重的变化 D胸围等于身高的一半 E双上肢展开后，两中指距等于身高1111脉压增大见于（多项选择）脉压增大见于（多项选择）A主动脉瓣关闭不全 B动静脉瘘 C甲状腺功能亢进症 D心包炎 E心包积液 答案：答案：9.E 10.BDE 11.ABC测试题测试题第三节第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤及黏膜评估皮肤及黏膜评估颜色颜色湿度：湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：弹性：正常、减弱、增加。皮疹：皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。皮下出血：皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水肿：水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发：毛发脱落、毛发增多。（一）、皮肤、黏膜的颜色（一）、皮肤、黏膜的颜色 皮肤的颜色除与种族有关外，还与毛细血管的皮肤的颜色除与种族有关外，还与毛细血管的分布、血液的充盈度及色素量的多少、皮下脂肪分布、血液的充盈度及色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。正常皮肤红润有光泽，病理情况下的厚薄有关。正常皮肤红润有光泽，病理情况下可出现异常改变，临床上常见的异常有：可出现异常改变，临床上常见的异常有：1 1、苍白：、苍白：贫血、休克。以观察甲床、掌纹、结膜、口腔黏膜及舌黏膜为宜 皮肤、黏膜的颜色皮肤、黏膜的颜色2 2、发红：、发红：与毛细血管扩张、血流加速及红细胞量增高有关。发热、饮酒、阿托品中毒。3 3、发绀：、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，常出现于口唇、鼻尖、耳廓、面颊及肢端等部位，由于还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。发绀伴有杵状指发绀伴有杵状指皮肤、黏膜的颜色皮肤、黏膜的颜色4 4、黄染：、黄染：皮肤黏膜呈黄色，黄染时皮肤可呈柠檬色、橘黄色、黄绿色或暗黄色等，见于溶血、肝胆疾患等。常见皮肤黏膜黄染的评估要点常见皮肤黏膜黄染的评估要点 要点要点黄疸黄疸胡萝卜素增高胡萝卜素增高药物影响药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退 5 5、色素沉着、色素沉着：全全身性色素沉着见于慢性身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症。肾上腺皮质功能减退症。6 6、色素脱失：、色素脱失：酪胺酸酶缺乏，多巴胺酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：而形成黑色素不足。例如：白化症、白斑、白癜风。白化症、白斑、白癜风。皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣(二二)湿度湿度：与汗液分泌有关。与汗液分泌有关。温度温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。(四四)弹性弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液有关。与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液有关。评估部位：评估部位：手背手背/上臂内侧部位皮肤。上臂内侧部位皮肤。皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣评估皮疹时应注意其大小、形态、颜色、评估皮疹时应注意其大小、形态、颜色、分布部位、平坦或隆起、出现与消失的时分布部位、平坦或隆起、出现与消失的时间、发展顺序、压之是否褪色，有无瘙痒间、发展顺序、压之是否褪色，有无瘙痒及脱屑等：及脱屑等：斑疹：斑疹：红而不隆起的皮疹。如：丹毒 玫瑰疹：玫瑰疹：伤寒丘疹：丘疹：红、突出于皮肤、细小 如：药物疹。斑丘疹：斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。如：风疹、猩红热荨麻疹：荨麻疹：风团、水肿性皮疹，伴瘙痒、过 敏所致。(四四)皮疹：皮疹：系统性红斑狼系统性红斑狼疮疮蝶形红斑蝶形红斑颜色湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣二期梅毒玫瑰疹丘疹荨麻疹(五)皮肤、粘膜出血d2mm 瘀点瘀点 d3-5mm 紫癜紫癜 d5mm 瘀斑瘀斑 片状出血伴隆起血肿血肿 注意：与皮疹的区别注意：与皮疹的区别 与小红痣的区别与小红痣的区别皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣(六)蜘蛛痣与肝掌：皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。肝掌，与蜘蛛痣发生机制相同。肝掌蜘蛛痣皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性皮诊压疮出血蜘蛛痣(七七)水肿水肿：组织间隙液体过多积聚。组织间隙液体过多积聚。评估部位：评估部位：眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织。眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织。有压陷性水肿：心、肝、肾、营养不良性水肿。有压陷性水肿：心、肝、肾、营养不良性水肿。粘液性水肿：甲状腺功能减退症。粘液性水肿：甲状腺功能减退症。象皮肿：丝虫病象皮肿：丝虫病程度上分为轻、中、重三度程度上分为轻、中、重三度皮肤 粘膜颜色湿度温度弹性水肿皮疹出血蜘蛛痣象皮肿水肿病因于发生机制：钠和水潴留毛细血管滤过压增多毛细血管渗透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻分类：隐性 显性水肿临床表现心源性水肿和肾源性水肿鉴别鉴别点 心源性 肾源性开始部位 从足部开始，向上延及 从眼睑、颜面开始延及 全身和眼睑发展快慢 发展较缓慢 发展正常迅速水肿性质 比较坚实，移动性小 软而移动性大伴随症状 伴有心功能不全病症 伴有其他肾脏病变的表现、如高血 如心脏增大、心脏杂音压、蛋白尿、血尿、眼底改变等 肝大、静脉压增高等 二、淋巴结检查：二、淋巴结检查：正正常常：d=0.2-0.5cmd=0.2-0.5cm，质质软软，表表面面光光滑滑，无无粘粘连连，不不易易触触及及，无无压压痛。痛。检检查查顺顺序序：耳耳前前耳耳后后枕枕下下乳乳突突区区颈颈后后三三角角、颈颈前前三三角角锁锁骨骨上上下下窝窝腋腋窝窝滑车上滑车上腹没沟腹没沟腘窝等。腘窝等。检检查查方方法法：由由浅浅入入深深滑滑动动触诊法。触诊法。全身淋巴结分布全身淋巴结分布浅表淋巴结检查顺序及方法病理性淋巴结附：淋巴结收集淋巴液范围淋巴结 收集范围耳后、乳突区淋巴结 头皮颈深部淋巴结上群 鼻咽部颈深部淋巴结下群 咽喉、气管、甲状腺等处锁骨上淋巴结群左侧 食管、胃等器官锁骨上淋巴结群右侧 气管、胸膜、肺等颌下淋巴结 口底、颊粘膜、齿龈等颏下淋巴结群 颏下三角区内组织、唇和 舌部腋窝淋巴结群 躯干上部、乳腺、胸部等腹股沟淋巴结群 下肢及会阴等浅表淋巴结评估浅表淋巴结评估正常淋巴结：正常淋巴结：0.20.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：检查顺序：颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。当发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等 临床意