胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征.pptx

第1页/共55页20022014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势中国心血管病报告2015第2页/共55页什么是 急性冠脉综合征急性冠脉综合征p冠状动脉血管在 动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变 基础上并发粥样斑块内出血、斑块破裂，继发血栓形成的一组临床综合征。第3页/共55页临床分型p不稳定型心绞痛p急性非STST段抬高型心肌梗死p急性STST段抬高型心肌梗死第4页/共55页纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS的病理基础 稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱和脆弱和脆弱的的的的斑块斑块斑块斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层第5页/共55页病因与发病机制第6页/共55页临床表现典型表现为：发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。症状持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示 急性心肌梗死急性心肌梗死。第7页/共55页第8页/共55页11危险因素危险因素可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒感染性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患胰岛素抵抗者易患第11页/共55页p用力、劳累用力、劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p休克休克常见诱因常见诱因第12页/共55页急性心肌梗死急性心肌梗死心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上常表现为持续性胸骨后剧烈疼痛或憋闷、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图动态演变。临床分型：STEMI 及NSTEMI第13页/共55页临床特点临床特点先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。第14页/共55页临床表现临床表现症状体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭第15页/共55页疼痛疼痛为 最早出现的最突出最早出现的最突出 的症状可向上腹部放射急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。第16页/共55页IIIIII 房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离第18页/共55页成对室性早搏成对室性早搏室性早搏第19页/共55页AMIAMI合并室性心动过速合并室性心动过速第20页/共55页阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心律失常第21页/共55页持续性室性心动过速持续性室性心动过速第22页/共55页心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动第23页/共55页病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭【泵衰竭泵衰竭】，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。第25页/共55页实验室及其他检查心电图 特特征征性性改改变变第26页/共55页ST段抬高性AMI的定位诊断第27页/共55页、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁第28页/共55页胸痛发作时心电图ST段压低V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV第29页/共55页胸痛发作时心电图ST段抬高V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高第30页/共55页超声心动图 第31页/共55页实验室检查 血液检查：血液检查：血常规、凝血、血常规、凝血、D二聚体、肾电心肌酶二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白肌钙蛋白I+N-pro-BNP免疫常规免疫常规第32页/共55页血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或 34h 1124h 710d第33页/共55页心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型临床表现：典型临床表现：缺血性胸缺血性胸痛痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动坏死性标记物的动态变化态变化第34页/共55页l急性主动脉夹层l急性肺动脉栓塞l心绞痛l急性心包炎l急腹症心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断第35页/共55页乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂心脏破裂 11周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺表现为心包炎、胸膜炎、肺炎炎栓塞：栓塞：室壁瘤附壁血栓室壁瘤附壁血栓 系统性栓塞系统性栓塞 下肢下肢深静脉血栓甚至急性肺栓塞深静脉血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并发症心肌梗死并发症第36页/共55页治疗一治疗一：基本治疗基本治疗监护和一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理 家属留陪家属留陪解除疼痛解除疼痛:吗啡；硝酸甘油吗啡；硝酸甘油 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛控制心律失常控制心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 首选药物治疗，必要时电除颤首选药物治疗，必要时电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:静脉药物治疗静脉药物治疗必要时临时心脏起搏治疗必要时临时心脏起搏治疗 第37页/共55页 抗休克治疗扩容：适当加大补液 合并急性右心室心肌梗死血管活性药：应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。纠正酸中毒，补液补液无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG 第38页/共55页规范药物治疗规范药物治疗1.双联抗血小板聚集，首剂负荷阿司匹林氯吡格雷/替格瑞洛2.抗凝：低分子肝素/磺达肝葵3.调脂稳定斑块他汀类4.受体阻滞剂5.ACEI/ARB6.扩冠脉：硝酸酯类/钙离子拮抗剂第39页/共55页治疗二治疗二：心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则：尽早恢复尽早恢复梗死相关冠脉梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能能 争分夺秒，越早越好！争分夺秒，越早越好！罪犯血管第40页/共55页再灌注的方法：再灌注的方法：1.1.急诊冠脉造影急诊冠脉造影+PCI+PCI术术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAGCAG）：）：尽早明确诊断，评估病情及风险；尽早明确诊断，评估病情及风险；尽快行尽快行PCI术开通罪犯血管术开通罪犯血管（90%90%以上以上）2.2.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysistherapy)：成功率成功率50%-60%50%-60%仅适用于仅适用于 心电图心电图ST抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死第41页/共55页（一）介入治疗（一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的濒危心肌血供为治疗目的 1.1.急诊急诊PCIPCI术通常包括术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形经皮腔内冠状动脉成形术（术（PTCA）和支架（）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术脉血栓抽吸术 2.2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABPIABP）联合急诊）联合急诊PCIPCI术治疗术治疗第42页/共55页急诊冠脉造影术 时间1520min是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。可详细了解冠脉解剖与病变，以便于决定下一步血运重建术的策略：PTCA+STENT 术外科 CABG 术第43页/共55页第44页/共55页第45页/共55页第46页/共55页急诊PCI 术1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗（约50%60%）；2.PCI治疗时间窗宽于溶栓3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症第47页/共55页第48页/共55页（二）紧急静脉（二）紧急静脉溶栓治疗溶栓治疗 对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗。第49页/共55页溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间3-63-6小时内小时内溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高第50页/共55页（三）紧急CABG术 第51页/共55页再灌注治疗后一周内患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护第52页/共55页健康指导健康指导改变不良的生活方式高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病第53页/共55页 谢谢大家！谢谢大家！第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页