疼痛及其药物治疗.pptx

教学目标教学目标n掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型n掌握癌症疼痛治疗的三阶梯止痛原则及代表药物n熟悉对乙酰氨基酚的作用机理、临床应用、不良反应。n熟悉吗啡的典型不良反应及防治。n了解辅助镇痛药物 第1页/共130页疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义 疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼 痛经常是主观的。伴随或有潜在的组织损伤。每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切 词汇。1979 国际疼痛协会国际疼痛协会（IASP）第2页/共130页“总疼痛总疼痛”的概念的概念 总疼痛抑郁抑郁抑郁抑郁丢失了工作、收入失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏无依无靠的感觉躯体的躯体的外伤，手术、癌痛外伤，手术、癌痛神经受损神经受损忧虑忧虑忧虑忧虑担忧家庭和资金惧怕死亡愤怒愤怒愤怒愤怒诊断延误寡言的医生治疗失败不来探视的朋友们第3页/共130页疼痛：第五生命体征疼痛：第五生命体征现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心率、血压一样，具有重要的生现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心率、血压一样，具有重要的生物学意义物学意义是病人身心健康和生活质量的指标，应有效缓解疼痛是病人身心健康和生活质量的指标，应有效缓解疼痛第4页/共130页疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义 疼痛对机体的意义疼痛对机体的意义p 保护机体 疼痛使人感到危险，肢体出现逃避反射 出汗，血压升高，心率加快，代谢增强 调动防御机制，保护机体第5页/共130页疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义就医警示就医警示5050病人因疼痛而就诊第6页/共130页疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶化。无可奈何时，甚至自杀来寻求解脱。持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶化。无可奈何时，甚至自杀来寻求解脱。第7页/共130页疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响生理功能减退功能减退力量和耐力降低力量和耐力降低恶心，食欲差恶心，食欲差睡眠不好或失眠睡眠不好或失眠社会社会活动减少社会活动减少性功能和情感减低性功能和情感减低外貌改变外貌改变增加护理人员负担增加护理人员负担心理心理消遣娱乐受限消遣娱乐受限焦虑恐惧加重焦虑恐惧加重抑郁个人苦恼抑郁个人苦恼不能集中精神不能集中精神过度考虑身体的疼痛过度考虑身体的疼痛第8页/共130页疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义及对机体的意义要求解决疼痛是患者的权利；要求解决疼痛是患者的权利；解决疼痛的是医生、社会的责任解决疼痛的是医生、社会的责任第9页/共130页疼痛的分类（不同分类方法）：疼痛的分类（不同分类方法）：急性疼痛：急性疼痛：3 3个月个月内内 (外伤、术后疼痛外伤、术后疼痛)慢性疼痛：慢性疼痛：3 3个月个月以上以上 恶性疾病相关的疼痛（慢性恶性疼痛）恶性疾病相关的疼痛（慢性恶性疼痛）各种晚期各种晚期肿瘤疼痛肿瘤疼痛慢性非恶性疼痛慢性非恶性疼痛 神经病理性疼痛、关节神经病理性疼痛、关节组组 织疼痛织疼痛第10页/共130页疼痛发生的机制疼痛发生的机制4 4个基本过程个基本过程：传导传导 传递传递 调节调节 感知感知第11页/共130页疼痛的发生机制疼痛的发生机制有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢第12页/共130页第13页/共130页疼痛的分级疼痛的分级(评估评估)1.1.0-10 0-10 数字分级法 2.2.面部表情评估法 第14页/共130页疼疼 痛痛 分分 级级 法法0-100-10数字分级法（数字分级法（NRSNRS）04为轻度，56为中度，710为重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 极痛极痛第15页/共130页疼疼 痛痛 分分 级级 法法0 1 2 3 4 5 6Wong-BakerWong-Baker面部表情评估法（The Modified WongThe Modified WongBaker Faces ScaleBaker Faces Scale）直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿、及表达困难者，第16页/共130页疼痛治疗的基本原则疼痛治疗的基本原则 明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼痛的原因明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼痛的原因n 药物是对症治疗，不能去除病因n 通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治 疗与药物治疗相结合 第17页/共130页疼痛的治疗疼痛的治疗药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗心理治疗心理治疗第18页/共130页药物治疗药物治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药 Non-steroidalNon-steroidal anti-inflammatory drug anti-inflammatory drug（NSAIDsNSAIDs）n 阿片类（麻醉）镇痛药（Narcotic analgesicNarcotic analgesic）n 辅助镇痛用药第19页/共130页非甾体抗炎药非甾体抗炎药 Non-steroidal anti-inflammatory drug Non-steroidal anti-inflammatory drug （NSAIDsNSAIDs）第20页/共130页非甾体抗炎药概述非甾体抗炎药概述药物发展简史 19521952年保泰松应用于临床，国际上首次提出非甾 体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)的概念 19711971年证实NSAIDsNSAIDs的共同作用机制是通过抑制环 氧化酶(COX),(COX),减少或阻断前列腺素的合成(PGs)(PGs)，实现其抗炎作用18981898年阿司匹林问世第一个非甾体抗炎药第21页/共130页非甾体抗炎药的分类非甾体抗炎药的分类(化学结构化学结构)水杨酸类阿司匹林乙酸类吲哚美辛(消炎痛)双氯芬酸(扶他林)乙酰苯胺类对乙酰氨基酚丙酸类布洛芬(芬必得)、萘普生烷酮类(非酸性)萘丁美酮昔康类美洛西康、吡罗昔康昔布类塞来昔布、罗非昔布第22页/共130页第23页/共130页环氧合酶的生理、病理功能COX-1COX-1(功能酶)COX-2COX-2（诱导酶）花生四烯酸抑制诱导生成多种前列腺素(PG)(PG)炎症反应生理作用胃黏膜小肠肾脏血小板NSAIDs第24页/共130页环氧化酶环氧化酶(COX)花花 生生 四四 烯烯 酸酸 血栓素血栓素 A2 前列环素前列环素 前列腺素前列腺素 E2(血小板血小板)(胃肠粘膜胃肠粘膜)(肾肾)炎性前列腺素炎性前列腺素促发炎症促发炎症促发炎症促发炎症非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物副副副副 作作作作 用用用用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用生理保护功能生理保护功能生理保护功能生理保护功能抑抑抑抑 制制制制抑抑 制制COX-1COX-1COX-1COX-1COX-2COX-2第25页/共130页药理作用药理作用解热作用解热作用镇痛作用镇痛作用抗炎作用抗炎作用抑制血小板凝集抑制血小板凝集第26页/共130页1.1.解热作用解热作用n 治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正 常体温不发挥作用第27页/共130页2.镇痛作用镇痛作用镇痛作用为中等镇痛作用为中等有效镇痛范围有效镇痛范围 头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经经 轻、中度的癌痛轻、中度的癌痛(联合阿片类联合阿片类)n无效镇痛范围：无效镇痛范围：内脏平滑肌绞痛、严重创伤性剧痛内脏平滑肌绞痛、严重创伤性剧痛n不产生欣快感，无成瘾性不产生欣快感，无成瘾性n存在剂量封顶效应存在剂量封顶效应，不宜盲目增加剂量，不宜盲目增加剂量第28页/共130页3.3.抗炎作用抗炎作用抗炎机理：与镇痛机理类似抗炎机理：与镇痛机理类似 NSAIDsNSAIDs通过抑制通过抑制COX2COX2从而抑制前列腺素等物质的生成，实现抗炎抗风湿作用。从而抑制前列腺素等物质的生成，实现抗炎抗风湿作用。第29页/共130页4.抑制血小板凝集与抑制与抑制血栓素血栓素A2(TAX2)A2(TAX2)的合成与释放有关的合成与释放有关第30页/共130页NSAIDs不良反应不良反应NSAIDs是临床使用最广泛的一类药物 全球 3400万人/天使用NSAIDs。据统计，NSAIDs使用者胃肠道出血比例较不使用者高5倍。第31页/共130页NSAIDs不良反应不良反应胃肠道损伤胃肠道损伤对心血管系统的影响对心血管系统的影响对肝、肾脏的损害对肝、肾脏的损害对血液系统的影响对血液系统的影响过敏反应过敏反应神经系统神经系统第32页/共130页1.胃肠道损伤重点胃肠道损伤重点表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、十二指肠糜烂、溃疡、胃肠穿孔十二指肠糜烂、溃疡、胃肠穿孔 及出血及出血 n各种给药途径均可增加胃肠道损伤风险各种给药途径均可增加胃肠道损伤风险n易感者：易感者：消化溃疡史消化溃疡史、高龄、合用皮质激素、高龄、合用皮质激素、联用多种联用多种NSAIDsNSAIDs第33页/共130页环氧化酶环氧化酶(COX(COX2 2)选择性抑制剂选择性抑制剂COX1COX1COX2正常的组织表达炎症刺激物诱导产生由其诱导产生的由其诱导产生的PGsPGs参与参与正常的生理活动，对维持正常的生理活动，对维持胃肠道及其他组织内环境胃肠道及其他组织内环境稳定具有重要作用。稳定具有重要作用。由其诱导产生的由其诱导产生的PGsPGs参与炎参与炎症反应，增强缓激肽的致炎症反应，增强缓激肽的致炎作用，增强炎症反应和组织作用，增强炎症反应和组织损伤。损伤。第34页/共130页环氧化酶环氧化酶COXCOX2 2的选择性的选择性IC50：抑制50的环氧化酶活性所需药物的浓度 IC50的值越小，药物抑制酶的能力越强，即药物的选择性越强IC50 COX2/IC50 COX1的比值的比值NSAIDs对对COX的选择性的表述方法的选择性的表述方法第35页/共130页用用IC50 COX2/IC50 COX1的比值的比值 比值越小，对比值越小，对COX2COX2的选择性越强，其胃的选择性越强，其胃肠肠 道不良反应越小道不良反应越小 A A药药:IC:IC50 50 COXCOX2 2/ICIC5050COXCOX1 10.001/0.010.001/0.010.10.1 B B药药:IC:IC50 50 COXCOX2 2/ICIC50 50 COXCOX1 10.1/0.0010.1/0.0011010第36页/共130页依据对COX1和COX2的选择性进行分类类别类别代表药物代表药物ICIC50 50 COXCOX2 2/ICIC50 50 COXCOX1 1的比值的比值选择性选择性COX-1COX-1抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林173173非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吲哚美辛吲哚美辛6060布洛芬布洛芬1515选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂美洛昔康美洛昔康0.10.10.010.01萘丁美酮萘丁美酮特异性特异性COX-2COX-2抑制剂抑制剂塞来昔布塞来昔布0.010.010.0010.001罗非昔布罗非昔布第37页/共130页对正常的胃肠道系统而言，药物对对正常的胃肠道系统而言，药物对COX2COX2的选择性越强，安全性越好。的选择性越强，安全性越好。如：塞来昔布如：塞来昔布 双氯芬酸双氯芬酸第38页/共130页2.对心血管系统的影响对心血管系统的影响表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中选择性和非选择性COXCOX抑制剂都存在心血管风险2004.9(merck)2004.9(merck)罗非昔布从市场撤出第39页/共130页2005-04-07 FDA2005-04-07 FDA发表声明！发表声明！严重心血管不良事件增加严重心血管不良事件增加(水肿、高血压、急性心梗、脑卒中等水肿、高血压、急性心梗、脑卒中等)，可能是，可能是NSAIDs(NSAIDs(阿司匹林除外阿司匹林除外)的一种的一种“类效应类效应”第40页/共130页3.3.对肝肾的影响对肝肾的影响肝：转氨酶升高 肝细胞坏死。长期大量服用对乙酰氨基酚，代谢产物N-N-乙酰-对苯醌亚胺(NAPQI)(NAPQI)致肝损害 n 肾：急性肾衰、肾病综合征、急性间质性肾肾：急性肾衰、肾病综合征、急性间质性肾 炎、肾小球肾炎炎、肾小球肾炎 第41页/共130页4.对血液系统的影响对血液系统的影响常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。一般发生率不高一般发生率不高第42页/共130页5.5.过敏反应过敏反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏阿司匹林阿司匹林：急性哮喘发作急性哮喘发作，可致死，可致死 询问既往过敏史询问既往过敏史第43页/共130页NSAIDsNSAIDs不良反应的防治不良反应的防治 严格掌握严格掌握NSAIDsNSAIDs的适应症，防治滥用。的适应症，防治滥用。剂量个体化，小剂量开始，短期应用。剂量个体化，小剂量开始，短期应用。不主张联用不主张联用 1.掌握适应症，合理应用第44页/共130页NSAIDsNSAIDs不良反应的防治不良反应的防治考虑危险因素：考虑危险因素：消化道溃疡病消化道溃疡病 饮酒、吸烟、饮酒、吸烟、使用皮质激素和华法令使用皮质激素和华法令 孕妇、儿童及年龄孕妇、儿童及年龄60 合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病第45页/共130页NSAIDsNSAIDs不良反应的防治不良反应的防治 2.2.监测副反应监测副反应 定期检查大便潜血及血常规，治疗前及治疗 期间检查肾功能，忌烟酒，少服酸性饮料及 咖啡第46页/共130页NSAIDsNSAIDs不良反应的防治不良反应的防治3.3.联合用药联合用药 加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑、雷尼替丁第47页/共130页NSAIDs药物分述 阿司匹林阿司匹林 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 布洛芬布洛芬 双氯芬酸双氯芬酸 塞来昔布塞来昔布第48页/共130页一、阿司匹林：乙酰水杨酸一、阿司匹林：乙酰水杨酸 acetylsalicylic acid唯一的特异性COX1抑制剂小剂量(0.3g/d)抗血小板凝集作用大剂量用于解热镇痛第49页/共130页一、阿司匹林：乙酰水杨酸一、阿司匹林：乙酰水杨酸注意：过敏反应：哮喘患者禁用 大剂量长期应用增加出血倾向 解热镇痛：成人：300600mg.3次/日 或必要时 预防血栓和心肌梗塞：25250mg/次/日第50页/共130页二、对乙酰氨基酚二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen(Acetaminophen)重点适用于适用于轻、中度轻、中度的疼痛：的疼痛：头痛、关节肌肉痛、牙痛、痛经、创伤或头痛、关节肌肉痛、牙痛、痛经、创伤或术后疼痛、癌痛术后疼痛、癌痛 现已被多个疼痛指南列为慢性疼痛、癌痛、现已被多个疼痛指南列为慢性疼痛、癌痛、骨关节痛、类风湿关节炎的骨关节痛、类风湿关节炎的一线药物一线药物 主要优点：高度耐受性，低全身副作用，与其他药物合用，不易发生不良反应 老人与儿童适用 (3(3岁以下慎用)第51页/共130页二、对乙酰氨基酚二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen(Acetaminophen)药动学：肝脏代谢，代谢产物药动学：肝脏代谢，代谢产物 N-N-乙酰对苯醌亚胺乙酰对苯醌亚胺(NAPQI)(NAPQI)可导致肝损害。可导致肝损害。剂量：1.1.成人成人500mg500mg1000mg/1000mg/次次,3,34 4次次/天天 2.2.推荐2g/2g/日，最大剂量不超过4g/4g/日 3.治疗发烧不超过治疗发烧不超过3天，止痛不宜超过天，止痛不宜超过10天天 4.1212岁以下儿童服用此类药物时，应按照年龄岁以下儿童服用此类药物时，应按照年龄 或体重精确计算每次的服用剂量或体重精确计算每次的服用剂量 10151015毫克毫克/公斤公斤 ，5 5次次/天天第52页/共130页二、对乙酰氨基酚二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen(Acetaminophen)（1）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类或抗惊厥药的患者，长期使用本品时，更有发生肝脏毒性的危险。（2）本品与氯霉素合用，可延长后者的半衰期，增强其毒性。第53页/共130页通用名称通用名称成分成分商品名商品名对乙酰氨基酚缓对乙酰氨基酚缓释片释片对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚0.65g泰诺林泰诺林复方对乙酰氨基复方对乙酰氨基酚片酚片对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚0.126g,乙酰水杨酸乙酰水杨酸0.23g 咖啡因咖啡因30mg散利痛散利痛氨酚伪麻美芬片氨酚伪麻美芬片乙酰氨基酚乙酰氨基酚325毫克毫克盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱30毫克毫克氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬15毫克毫克白加黑白加黑氨酚羟考酮氨酚羟考酮氨酚氨酚325mg羟考酮羟考酮5mg泰勒宁泰勒宁氨酚待因片氨酚待因片氨酚氨酚500mg磷酸可待因磷酸可待因8.4mg安度芬安度芬对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚复方制剂第54页/共130页警惕药物过量！警惕药物过量！大部分人不了解不良反应很可怕 2007年美国密歇根州医科大学调查104位患者，其中绝大部分人在过去6个月中都曾用过含对乙酰氨基酚的药物，但是没有一位能说出最大服用剂量；超过60%的受访者表示，从没有人向他们讲过最大剂量和不良反应；仅43%的人知道服用过量会引起肝损害。第55页/共130页警惕药物过量！警惕药物过量！乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解热镇痛药，如今在很多止疼药、退烧药、感冒药中都含有 其中大部分为非处方药，许多人认为这是一类很安全的药物散利痛散利痛百服咛百服咛必理通必理通泰诺泰诺感康感康速感宁速感宁维维C银翘片银翘片999感冒冲剂感冒冲剂速效伤风胶囊速效伤风胶囊新速效感冒片新速效感冒片小儿速效感冒小儿速效感冒冲剂冲剂感冒灵感冒灵抗感灵抗感灵白加黑白加黑康必得康必得海王银得菲海王银得菲第56页/共130页不良反应救治不良反应救治肝损害早期使用N N乙酰半胱氨酸灌注治疗肾脏毒性与代谢物非那西丁有关，但极少发生，肾功能不全可用药。第57页/共130页三、双氯芬酸：三、双氯芬酸：Diclofenac Diclofenac 扶他扶他林林镇痛作用较阿司匹林强20205050倍关节滑液中浓度高于血浆浓度，可维持12h12h。适应症：肌肉、关节扭伤拉伤，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎腰背部疼痛，软组织损伤。术后疼痛第58页/共130页 剂剂 型型肠溶片肠溶片缓释片：缓释片：25mg25mg肠溶颗粒肠溶颗粒 和和 50mg50mg缓释颗粒缓释颗粒 血药浓度稳定，每日服药血药浓度稳定，每日服药1 1次次软膏剂：扶他林乳膏剂软膏剂：扶他林乳膏剂第59页/共130页 四、美洛昔康四、美洛昔康(莫比可莫比可)选择性COX2COX2抑制剂半衰期长25h25h，一日一次给药适应症：类风湿关节炎、骨关节炎(疼痛、退性行病变)的对症治疗禁忌症：消化性溃疡、15慢性疼痛控释药物治疗慢性疼痛控释药物治疗表现：呼吸变深，变慢表现：呼吸变深，变慢高危：低龄高危：低龄(新生儿新生儿)、肺部疾病、肺部疾病第71页/共130页2.呼吸抑制 疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，呼吸抑制永远发生在不痛的患者疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，呼吸抑制永远发生在不痛的患者徒手抢救最便捷方法强刺激唤醒患者或疼痛刺激第72页/共130页阿片类药物副作用阿片类药物副作用3.3.便便 秘秘阿片类药物阿片类药物唯一终身不耐受唯一终身不耐受的副作用，慢性癌的副作用，慢性癌痛患者长期使用阿片类药物最突出的病发症。痛患者长期使用阿片类药物最突出的病发症。非药物治疗：运动，粗纤维食物非药物治疗：运动，粗纤维食物 番泻叶、乳果糖番泻叶、乳果糖药物治疗：阿片受体拮抗剂（药物治疗：阿片受体拮抗剂（受体）受体）甲基纳曲酮甲基纳曲酮 纳洛酮纳洛酮第73页/共130页阿片类药物副作用阿片类药物副作用4.4.瘙痒：首选抗组胺药瘙痒：首选抗组胺药(扑尔敏、赛庚定扑尔敏、赛庚定)5.5.肌僵直、肌阵挛和惊厥肌僵直、肌阵挛和惊厥 肌僵直：静脉迅速给药和长期高剂量治疗时 芬太尼类发生率高 治疗：肌松药、阿片受体拮抗剂 肌阵挛：通常为自限性第74页/共130页阿片类药物副作用阿片类药物副作用 6.6.镇静和认知功能障碍 7.缩瞳 8.耐受性、躯体依赖和精神依赖第75页/共130页阿片类镇痛药物分述阿片类镇痛药物分述吗啡吗啡羟考酮羟考酮哌替啶哌替啶(杜冷丁杜冷丁)芬太尼芬太尼阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂第76页/共130页吗吗 啡重点的重点啡重点的重点 口服存在首过效应，生物利用度为30304040。皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度 接近100100 静脉注射后10%10%透过血脑 屏障发挥中枢镇痛作用。第77页/共130页吗吗 啡啡代谢：肝代谢，3代谢物 1.去甲吗啡 2.吗啡-3-葡萄糖醛酸 主要代谢物，无药理活性 3.吗啡-6-葡萄糖醛酸 占10，药理活性强于吗啡 排泄排泄：肾排泄，终末半衰期肾排泄，终末半衰期34h第78页/共130页吗啡：癌痛治疗的标准用药吗啡：癌痛治疗的标准用药WHOWHO推荐的推荐的重度癌痛重度癌痛的的标准用药标准用药阿片类药物中最经典，研究最深入的药物。阿片类药物中最经典，研究最深入的药物。对各类疼痛均有效，特别是癌痛对各类疼痛均有效，特别是癌痛除镇痛外，还可减轻疼痛引起的焦虑、除镇痛外，还可减轻疼痛引起的焦虑、紧张等情绪紧张等情绪第79页/共130页吗吗 啡啡 剂量随疼痛程度调节，剂量随疼痛程度调节，无剂量封顶效应无剂量封顶效应 多种剂型，多种给药途径多种剂型，多种给药途径 19801980年硫酸吗啡控释片问世，使血药浓度年硫酸吗啡控释片问世，使血药浓度 稳定，增加的药物的安全性稳定，增加的药物的安全性 第80页/共130页吗啡的临床应用吗啡的临床应用 1.1.镇镇 痛痛强效强效的镇痛药物的镇痛药物，无封顶无封顶效应效应 中重度疼痛和慢性癌痛：严重创伤，手术，心 肌梗死等引起的剧痛。不主张作为缓解胆道平滑肌绞痛的一线药物。第81页/共130页吗啡的临床应用吗啡的临床应用2.心源性哮喘的辅助治疗3.镇咳、止泻 镇咳：可待因 止泻：阿片酊，阿片碱第82页/共130页吗啡的不良反应吗啡的不良反应嗜睡、眩晕、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、便秘、排尿困难等呼吸抑制不常见，最严重的副反应。第83页/共130页吗啡的中毒吗啡的中毒症状：昏迷、瞳孔针眼状缩小、呼吸高度抑 制、血压降低至休克解救：1.1.人工通气、吸氧 2.2.补充血容量维持循环 3.3.阿片受体拮抗剂第84页/共130页吗啡禁用吗啡禁用禁用：呼吸抑制 慢性阻塞性肺病 肺心病 严重肝功能障碍 待产妇女和产妇止痛第85页/共130页美施康定美施康定 MS CONTIN重点重点硫酸吗啡控释片 morphine sulfatemorphine sulfate2.2.最初应用本品者最初应用本品者 1010或或20mg/12hr20mg/12hr NRS 7 NRS 7 分分 剂量加剂量加5050100100 NRS 5NRS 56 6分分 剂量加剂量加25255050 NRS4NRS4分分 剂量加剂量加2525 NRS 4NRS 4分分 且不良反应严重，考虑减量且不良反应严重，考虑减量1 1.原则上从低剂量开始，在原则上从低剂量开始，在2472小时内滴定至较理想的剂量小时内滴定至较理想的剂量3.3.必要时，阿片类即释片备用必要时，阿片类即释片备用第86页/共130页 6.美施康定：也可用于直肠给药5.必须完整吞服、切勿嚼碎必须完整吞服、切勿嚼碎美施康定美施康定 MS CONTIN4.正在服用弱阿片类药物或正在服用弱阿片类药物或 已服过阿片类药物已服过阿片类药物服用服用30mg/12h开始，必要时可增加到开始，必要时可增加到60mg/12h若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加25%25%50%50%第87页/共130页PCA(Patient-Controlled Analgesia)患者自控镇痛技术重点预先设定镇痛程序镇痛装置：植入式电子微量注射泵镇痛装置：植入式电子微量注射泵镇痛部位：镇痛部位：静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内注射针置于镇痛部位注射针置于镇痛部位患者通过按钮激活自控镇痛控制器患者通过按钮激活自控镇痛控制器自控镇痛自控镇痛镇痛流程镇痛流程第88页/共130页PCA(patient-Controlled Analgesia)自控镇痛技术自控镇痛技术第89页/共130页吗啡类药物剂量换算表吗啡类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服1：1.2 吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)1:6.5羟考酮羟考酮6mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)1:0.5芬太尼芬太尼透皮贴透皮贴剂剂25ug/h(透皮吸收透皮吸收)?ug/h,q72h剂量剂量1/2口服吗啡口服吗啡mg/dmg/d剂量剂量第90页/共130页奥施康定，奥施康定，oxycontinoxycontin盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片奥施康定的剂量规格:：5mg/片,20mg/片第91页/共130页奥施康定，奥施康定，oxycontinoxycontin与吗啡相比的优点重点 (1)(1)止痛作用迅速而持久：药物吸收呈双相吸收峰，3838即时释放,62,62缓慢释放,因此用药后1 1小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达1212小时 (2)(2)高效：口服生物利用度6087(吗啡30%左右)，生物利用度的个体差异较小，镇痛强度是吗啡的2 2倍。(3)(3)方便：1212小时服药一次；药物达稳态血药浓度时间快，调整方便快捷。(4)(4)安全：活性代谢产物浓度低，临床长期用药出现代谢产物积蓄现象的危险性较吗啡低。第92页/共130页哌替啶哌替啶(杜冷丁杜冷丁)止痛作用为吗啡的1/101/10。常用于术中的辅助用药（局部麻醉）。只用于急性疼痛，不推荐长时间、大剂量反复应用。口服生物利用度低，一般不用。代谢物去甲哌替啶毒性，肾功能不全易蓄积。不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。第93页/共130页芬太尼芬太尼强效强效 临床麻醉中使用最广泛的镇痛药 注射剂：麻醉注射剂：麻醉前、中、后的前、中、后的镇痛镇痛 缓释制剂：缓释制剂：癌症止痛癌症止痛 其他止痛药无法有效控制的慢性疼痛其他止痛药无法有效控制的慢性疼痛第94页/共130页芬太尼缓释制剂芬太尼缓释制剂禁用于治疗短期或轻度疼痛,包括头疼或偏头疼、急性疼痛、术后疼痛或 外伤所致疼痛等;禁用于初次或偶尔使用阿片类止痛剂的患者第95页/共130页 芬太尼芬太尼 分子量小、脂溶性高，易透过血脑屏障。持续用药血药浓度达稳态后，血药浓度易稳定。1960 1960年合成，年合成，镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的100100倍倍副作用与吗啡类似：呼吸抑制、肌僵直等副作用与吗啡类似：呼吸抑制、肌僵直等第96页/共130页 芬太尼新型缓释制剂芬太尼新型缓释制剂芬太尼口颊含片芬太尼口颊含片芬太尼口腔黏膜贴片芬太尼口腔黏膜贴片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂第97页/共130页 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 fentanyl transdermal system（Duragesic,多瑞吉）第98页/共130页芬太尼透皮贴剂的四种规格芬太尼透皮贴剂的四种规格25ug/h 10.5cm250ug/h 21cm275ug/h100ug/h每每1h药物的释放量药物的释放量用药面积与药物释放量和血药浓度成正比用药面积与药物释放量和血药浓度成正比第99页/共130页芬太尼透皮贴剂的优点芬太尼透皮贴剂的优点低分子量，高脂溶性易进入中枢神经系统。与口服阿片类药物等效剂量，便秘副作用低，患者更易耐受。3日一帖使用方便药效稳定，无封顶效应，不易发生中毒。第100页/共130页多瑞吉剂量换算多瑞吉剂量换算未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉最低剂量25ug/h25ug/h为初始剂量。对已使用阿片类药物者，应按下述过程将 口服和肠外给药转变成应用多瑞吉 1.1.计算以前计算以前24h24h止痛药的用量止痛药的用量 2.2.将上述需要量转化为等效的口服吗啡剂量将上述需要量转化为等效的口服吗啡剂量 3.24h3.24h口服吗啡剂量转化为多瑞吉的剂量口服吗啡剂量转化为多瑞吉的剂量第101页/共130页多瑞吉剂量换算多瑞吉剂量换算根据吗啡每日口服吗啡剂量得出芬太尼推荐剂量 芬太尼透皮贴剂每小时释放的剂量（ug）=口服吗啡日用量（mg）/d1/21/2例：口服吗啡例：口服吗啡100mg/d 100mg/d 100mg/2100mg/250 mg50 mg 相当于相当于50ug50ug芬太尼透皮贴剂每小时释放量芬太尼透皮贴剂每小时释放量第102页/共130页多瑞吉多瑞吉首帖管理要点重点首帖管理要点重点第一帖尽量在早晨使用，需全天评估患者的生命体征和疼痛强度。在医护人员的指导下完成。第一帖使用时需同时使用长效阿片制剂，或能维持12h止痛作用的合剂。一帖原则上使用72h，最短不超过48h。第103页/共130页多瑞吉多瑞吉首帖管理要点重点首帖管理要点重点如一日突发疼痛超过4次，提示可能存在基础止痛不足。应将一天内所有制止突发痛的药物总量换算成透皮贴剂用量。告知患者首次使用贴剂时发挥作用至少应在612h之后。第104页/共130页芬太尼透皮贴剂的注意事项芬太尼透皮贴剂的注意事项芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损的贴剂不能使用。因其可能会导致药物异常释放。下列情况使用芬太尼透皮贴剂时应注意慢性肺疾病患者慢性肺疾病患者脑外伤及颅内高压者脑外伤及颅内高压者心脏疾病患者心脏疾病患者肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者发热或体外受热者发热或体外受热者特殊人群特殊人群(老人、儿童老人、儿童)第105页/共130页阿片受体拮抗剂 对受体有很强的亲和力，但无激动作用。与阿片类药物竞争结合阿片受体，产生拮 抗作用第106页/共130页阿片受体拮抗剂 纳洛酮：应用 拮抗阿片受体急性中毒的呼吸抑制 手术结束后拮抗阿片药物的残余作用 解救乙醇中毒 纳曲酮：应用 阿片类成瘾者的治疗 阿片成瘾者脱毒后预防复吸的辅助用药 乙醇依赖的辅助治疗 甲基纳曲酮：适应症：便秘 胃肠功能紊乱 恶心呕吐 瘙痒症 呼吸抑制第107页/共130页曲 马 多中枢镇痛药，非麻醉性中枢镇痛药阿片受体激动剂，成瘾性低不纳入阿片类药物管理，属于二类精神药品镇痛作用：较强，常用于中度至重度的疼痛。类似可待因适用于：中、重度疼痛(手术、创伤)第108页/共130页曲马多的作用机制 双重镇痛机制 1.激动阿片u受体 2.抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的重摄取第109页/共130页曲 马 多副作用：几乎无呼吸及心血管副作用，成瘾性小。便秘、嗜睡和镇静作用也低于阿片类 恶心、呕吐常见；出汗，口干 剂量过高可产生5羟色胺综合症给药方式：口服、直肠、静脉或肌肉第110页/共130页盐酸曲马多缓释片(奇曼丁，Tramal)口服，起始剂量50mg/次，1日2次。服用23日，无严重副作用增至100mg/次，最大日剂量400mg第111页/共130页药物依赖性（成瘾性）盐酸曲马多成瘾的现象，近期在世界范围内都有发现。我国2008.1.1将其纳入二类精神药管理 正常人如每天服用曲马多200毫克，大约6个月后会产生药物依赖，而如果每天服用300到400毫克（6到8颗药）甚至更多，可在短期内上瘾。第112页/共130页临床镇痛辅助用药辅助用药可用药癌症疼痛三阶梯的任何一个阶段。可针对特殊疼痛产生独特的效果增加辅助药物并不意味着阿片类药物不好，而是由阿片类药物的药理学性质决定的第113页/共130页类别类别药名药名常用剂量常用剂量mg/d临床应用临床应用临床主要不良临床主要不良反应反应糖皮质激糖皮质激素素地塞米松地塞米松24g/d改善食欲和改善食欲和心情心情体重增加、胃体重增加、胃溃疡、高血压、溃疡、高血压、水肿、兴奋水肿、兴奋抗惊厥药抗惊厥药 卡马西平卡马西平300600mg/d神经损伤撕神经损伤撕裂痛、放电裂痛、放电样痛、烧灼样痛、烧灼痛。痛。头昏、困倦、头昏、困倦、复视、平衡障复视、平衡障碍，肝损害皮碍，肝损害皮疹疹抗抑郁药抗抑郁药 氟西汀氟西汀多虑平多虑平2040mg/qd增强阿片类增强阿片类效果，改善效果，改善心情心情不安、失眠不安、失眠少见少见2 2肾上肾上腺素受体腺素受体激动剂激动剂可乐定可乐定100300ug抗交感活性抗交感活性第114页/共130页癌痛三阶梯治疗原则重点1986WHO提出镇痛药物的三阶梯治疗原则20年实践，方案行之有效，继续推广。伴随新药物、新剂型的不断出现，癌痛的三阶梯治疗原则有了新的内涵。第115页/共130页三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则重点重点非阿片类药物辅助镇痛药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助镇痛药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助镇痛药物疼痛消失轻度中度重度第116页/共130页基本原则重点1、按阶梯给药2、首选无创(口服，经皮)给药3、按时给药4、用药个体化5、注意其他问题的处理：焦虑、抑郁的处理 不良反应防治第117页/共130页阶阶吲哚美辛吲哚美辛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阶阶可待因可待因双氢可待因双氢可待因氨酚待因：对乙酰氨基酚磷酸可待因氨酚待因：对乙酰氨基酚磷酸可待因曲马多：曲马多：非阿片类非阿片类氨酚曲马多氨酚曲马多阶阶吗啡吗啡(注射剂、控释制剂注射剂、控释制剂)美施康定美施康定羟考酮及其控释制剂羟考酮及其控释制剂 奥施康定奥施康定哌替啶：代谢物毒性，哌替啶：代谢物毒性，慢性癌痛不用慢性癌痛不用美沙酮：美沙酮：吗啡依赖的脱毒治疗吗啡依赖的脱毒治疗二氢埃托啡：吗啡的二氢埃托啡：吗啡的100012000倍，倍，最强最强芬太尼及其贴剂芬太尼及其贴剂 方便，血药浓度稳定方便，血药浓度稳定第118页/共130页对乙酰氨基酚阶首选镇痛药阶首选镇痛药 联合镇痛时合并用药的首选配伍药联合镇痛时合并用药的首选配伍药阶药物阶药物第119页/共130页二阶药物可待因：弱阿片类，约为吗啡镇痛作用的1/10 镇咳作用强，呼吸抑制少氨酚待因：安度芬 氨酚待因：可待因15mg 15mg 对乙酰氨基酚300mg300mg曲马多：非阿片类药物，不按阿片类药物管理 双重作用机制 口服缓释制剂：50mg50mg100mg100mg，bidbid第120页/共130页三阶药物 吗啡 即释制剂：10mg，每4h一次。确定镇痛负荷剂量。缓释制剂：确定镇痛负荷剂量后，该用缓控释制剂 维持。对突发疼痛加用即释吗啡或肌注 吗啡。通常：每12h 6090mg能使90癌痛缓解。第121页/共130页三阶药物 羟考酮：二氢可待因酮 等效剂量：吗啡：羟考酮1：0.5 羟考酮控释片(奥施康定)精确控释技术 (1)药物吸收呈双相吸收峰，38即时释放,62缓慢释放,因此用药后1小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达12小时；大多数病人可以迅速地在2436小时内达到稳定地控制疼痛。(2)高效：口服生物利用度达87,个体差异小，镇痛强度是吗啡的2倍。第122页/共130页三阶药物美沙酮-经典脱毒药 镇痛作用和吗啡相当或略强，作用时间较吗啡强。对神经病理性疼痛和吗啡抵抗的疼痛效果好 耐药性和依赖性较弱，用于吗啡依赖的替代性脱 毒治疗 第123页/共130页三阶药物芬太尼：强效阿片类镇痛药 等效镇痛剂量：芬太尼：吗啡1：100 根据吗啡每日口服吗啡剂量得出的芬太尼推荐剂量根据吗啡每日口服吗啡剂量得出的芬太尼推荐剂量 芬太尼透皮贴剂每小时释放的剂量（芬太尼透皮贴剂每小时释放的剂量（ug）=口服吗啡日用量（口服吗啡日用量（mg）/d1/2第124页/共130页麻醉性镇痛药的临床合理应用原麻醉性镇痛药的临床合理应用原则则必须对疼痛做出正确的鉴别诊断，对疼痛的原因和性质做出明确的判断，对疼痛的强度(轻、中、重)做出评估根据个体化给药原则选择理想的镇痛药和给药途径。按阶梯选用药物，对急