护理技能操作规程及评分标准.pdf

前前言言护理学是一门实践性很强的应用性学科，护理技能操作是护理工作的基础，是临床实施护理措施的根本和保证。对护理专业学生进行护理技能培训是教学过程中的一个重要组成部分，是培养学生综合能力的重要环节，为保证护理技能操作质量，使学生成为适合现代医学和护理学发展需要的高级护理专业人才，从知识、技能、仪态三方面，以人的健康为中心，以护理程序为框架，特制定本技能考核纲要。本纲要的 20 项操作均为临床护理人员必须掌握的基本技能，每项操作都附有操作简程，依托护理程序，以便学生在学习和应用时形成整体思路。我们的目标是，通过技能培训，培养学生成为能运用护理程序对常见病、多发病及危重病人进行整体护理，并具有一定管理、教育、科研能力的实用型高级护理人才。广东医学院继续教育学院二九年十月目目录录一、广东医学院成人教育护理专业学生实习前考核实施方案 1二、广东医学院成人教育护理专业技能考核纲要1、备用床铺床法.32、麻醉床铺床法.53、卧有病人床更换床单法.84、穿脱隔离衣.105、口腔护理.126、床上洗头.147、床上擦浴.168、鼻饲饮食法189、氧气吸入法.2110、无菌技术操作.2311、皮内注射法2612、皮下注射法.2813、肌肉注射法.3014、密闭式静脉输液法3215、女病人导尿术3416、大量不保留灌肠法3717、血压测量法3918、吸痰法4119、心肺复苏法4320、自动洗胃机洗胃法46一、广东医学院成人教育一、广东医学院成人教育护理专业学生实习前考核实施方案护理专业学生实习前考核实施方案我校的成人本科或大专学生均已拥有大专或中专学历，经过 2 年和 3 年在校成人本专科教育，学生的理论水平得到了相应的提高。成人本专科学生在毕业前都经过1 年临床实习，毕业后又有多年的临床实践，因此有部分学生可能已达到了普通护理本专科生毕业前的水平。当前我校的成人本专科护理教育进行教学改革，采取了学分制，成人本科学生参加 2 年的理论学习、成人专科参加3 年的理论学习取得足够的学分后，可由护理学院、继续教育学院和临床技能培训中心共同组织专家参考广东医学院成人教育护理专业技能操作考核纲要对学生进行考核，内容包括基本理论知识和临床实践能力，如果学生能达到合格水平，可以提前毕业。管理机构：管理机构：由护理学院、继续教育学院、技能培训中心和各护理教研室专家组成一个考核管理小组，负责技能考核的组织与安排。组长：樊翌明成员：罗辉、郭春华、苏汝好、叶广才、朱美玉、赖敏贞，吴进军、许逢明1、基础理论考核：各教研室试题库进行命题2、.考试内容：护理学基础 20%、内科护理学 25%、外科护理学 25%、妇产科护理学 15%、儿科护理 15%五门课程，各占各学科总学时数、实习周数、使用教材如下：课程名称学时数成本护理理论（本）护理学基础（专）实习周数成本12成专44使用教材出版社成专6624内科护理学42681842妇产科护理 第一版桑未心主编外科护理学42681842人民卫生出版社妇产科护理学24421218儿科护理学42421818从命题的指导思想上，各教研室命题还须根据成人本、专科教学大纲的基本要求，来选择考试内容；此外在考核内容选择上还应结合护理学专业课程内容安排。因 护理学基础、内科护理学、外科护理学是护理学专业基础课和专业课主要学科，所占学时多，涵盖专业内容广，而且护理学基础知识运用在整个实习和工作过程中，因此护理学基础考核主要是检查学生通过在校的理论学习和实习中对知识、技能的运用，对护理学基础知识和技能掌握程度，内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学考核主要是检查学生对常见病、多发病掌握情况，从中考查学生综合分析问题、解决问题的能力。考试内容中，综合分析类占60%，应用占 40%3、技能考核：护理学基础操作考核，考核内容为护理学基础常用技术操作，考核内容及评分标准由护理学基础教研室确定，学生随机抽签确定自己考核项目。广东医学院护理学院广东医学院继续教育学院广东医学院临床技能培训中心二 九年十月二、广东医学院成人教育护理专业技能考核纲要二、广东医学院成人教育护理专业技能考核纲要1 1、备 用 床 铺 床 法一、护理评估病床是否安全舒适，用物是否清洁，病室环境是否适宜。二、护理计划预期结果1.病人得到实用、耐用、安全、舒适的病床。2.病室环境美观、整洁。三、护理实施程分内容序值着衣服、帽子、口罩、鞋符合要求。装态度认真、语言柔和、恰当。仪3仪表稳重、举止大方、有礼貌。表用物床垫、床褥、棉被、枕心、大单、8准被套、枕套。备备齐用物至床旁。铺移开床旁桌，距床 20cm。4床移开床旁椅至床尾，距床尾 15cm。前用物按顺序放置椅上。准自床头至床尾铺好床褥。备3铺大单：大单正面向上，中缝和床的5中线对齐，先床头后床尾分别散开。右手将床头的床垫托起，左手过床头中线将大单塞于床垫下，在距床5头 30 厘米处向上提起大单边缘，使其同床边垂直。铺以床沿为界，将大单下半三角平整大6塞于床垫下，再将上半三角形翻下，单塞于床垫下。至床尾，拉紧大单，左手托床垫，5右手握大单，同法铺好床角。4沿床边拉紧大单中部边缘，双手掌心向上呈扇形将大单塞于床垫下。评分标准扣分仪表符合要求。缺一件扣 2 分。放置顺序零乱 扣2分。少移一件扣 2 分。动作要轻。床褥齐床头。大单正面向上，中线对齐。折角手法正确。角绷紧（松一个扣2 分）。大单绷紧。床垫下大单平整。转至对侧，先床头后床尾，同法铺顺序正确，大单符合10好大单。平、整、紧要求。4套被套套被套：（“S”形式）被套各面正确。被套正面向外，中线对齐，齐床头，中线对齐。平铺于床上，开口端的上层被套向放置齐床头。上拉约 1/3。将“S”形折叠的棉被（竖折三折，再按“S”形横折三折）放入被套开口处，拉棉被上边至被套封口处对齐，再打开两边。对好两上角，拉平系带，盖被上缘与床头齐。两边向内折成被筒与床沿平齐，尾端塞于床垫下。转至对侧，先床头后床尾，同法折叠另一侧盖被。套枕套：两手伸入枕套内（正面向内）。抓住枕头两角翻出，系带。开口背门，放平。移回床旁桌、椅。棉被折法正确。棉被中线与被套中线对齐。被头充满、齐床头。棉被平整。被套内外整齐无皱折。放置方向正确。动作轻。6444套枕套44终末质操作熟练，步骤正确。10量动作准确、到位、轻巧敏捷。标符合节力原则。准提5问注意事项：注意事项：1、病人进餐或做治疗时暂停铺床。2、应用节力原则，腰部不要过度弯曲，两腿要分开，两膝稍屈。身体靠床，动作平稳，连续进行，避免重复和无效动作。2 2、麻 醉 床 铺 床 法一、护理评估1.评估病人的病情、手术部位及麻醉方式。2.评估病人术后需要的抢救或治疗用物。3.用物是否清洁安全，病室环境是否适宜。二、护理计划预期结果1.病床便于接受和护理麻醉手术后的病人。2.病人得到安全、舒适、实用、耐用的病床。3.护理术后病人的用物齐全。三、护理实施程序着装仪表分值3内容衣帽整齐，洗手，戴口罩。态度认真，待人礼貌。仪表端庄，举止大方。同备用床，另加橡胶单、中单各 2用物准备条，别针若干个。麻醉护理盘中用物：无菌巾内：开口器、压舌板、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、吸氧管、吸10痰管、纱布数块；无菌巾外放血压缺一件扣 2 分。计、听诊器、护理记录单、笔、治 放置顺序零乱 扣2分。疗巾、弯盘、胶布、剪刀、棉签、手电筒；必要时备吸痰器、吸氧装置、输液架、胃肠减压器、热水袋、毛毯、引流袋。4铺大单2332备齐用物推至床旁，移开床头桌距少移一件扣 2 分。床20cm，移开床旁椅距床尾15cm。用物按顺序放置椅上。评分标准扣分仪表符合要求。自床头至床尾清扫床褥，S 形叠好扫床顺序正确，湿式放于椅上。清扫，不使尘土飞扬。翻转床垫，检查床屉有无损坏。铺床褥，上缘齐床头。4铺大单：大单正面向上，中缝和床的中线对齐，先床头后床尾分别打开。右手将床头的床垫托起，左手过床头中线将大单塞于床垫下，在距床折角手法正确。头 30cm 处向上提起大单边缘，使其同床边垂直。33以床沿为界，将大单下半三角平整角绷紧，（松一个扣2塞于床垫下，再将上半三角形翻分）。下，塞于床垫下。至床尾，拉紧大单，左手托床垫，大单绷紧。右手握大单，同法铺好床角。沿床边拉紧大单中部边缘，双手掌床垫下大单平整。心向上呈扇形将大单塞于床垫下。根据手术部位铺橡胶单、中单，若腹部手术，铺第一块橡胶单、中单对好中线。距床头 4550cm（一肘一拳）。齐床头铺另一块橡胶单、中单，下端压在中部橡胶单和中单上，拉平后将其一并塞入床垫下。433铺橡胶单103转至对侧，先床头后床尾，同法铺顺序正确，大单符合好大单，橡胶单、中单。平、整、紧要求。套被套：（“S”形式）被套各面正确。被套正面向外，中线对齐，齐床头，中线对齐。平铺于床上，开口端的上层被套向放置齐床头。上拉约 1/3。4套被套6将“S”形折叠的棉被（竖折三折，棉被折法正确。再按“S”形横折三折）放入被套棉被中线与被套中线开口处，拉棉被上边至被套封口处对齐。对齐，再打开两边。对好两上角，拉平系带，盖被上缘被头充满、齐床头。与床头齐。棉被平整。两侧边缘内折与床垫齐，尾端向内折与床尾齐，盖被扇形三折折于距门远一侧床边。44套枕套整理用物终末质量标准4套枕套，开口背门，枕横立于床头。移回床旁桌，椅放于距门远侧床放置方向正确。边，麻醉护理盘放于床旁桌上，其动作轻。它用物放于妥善处。操作熟练，步骤正确。动作准确、到位、轻巧敏捷。符合节力原则。310提5问注意事项：注意事项：1、应将全部被单换为清洁被单。2、用物放置便于接收术后病人。3、应用节力原则，腰部不要过度弯曲，两腿要分开，两膝稍屈，身体靠近床，动作平稳，连续进行，避免重复和无效动作。3 3、卧 有 病 人 床 更 换 床 单 法一、护理评估1.评估病人的病情，是否可以被动或自动翻身。2.病人身上是否有引流袋、褥疮、手术切口及气管插管等，更单时应注意保护。二、护理计划预期结果1.安全稳妥的将床单更换。2.病人自觉舒适且床单位整齐美观。三、护理实施程序着装仪表用物准备更换前准备分值内容评分标准扣分仪表符合要求。着装整洁。态度认真。3仪表稳重、举止大方、有礼貌。清洁大单、中单、被套、枕套、床缺一件扣 2 分。10刷及床刷巾，必要时备清洁衣裤一放置顺序零乱 扣2分。套、皮肤护理盘、便盆。4425备齐用物按使用顺序叠好，推至病人床边，向病人解释，关好门窗。移开床头桌约20cm，置椅于床尾正中距床尾约15cm，用物放于椅上。松开床尾盖被，根据病人的需要协助使用便器、皮肤护理。协助病人向对侧翻身侧卧，枕移至对面半边，背向护士。松开近侧各层被单，中单卷于病人身下，扫净橡胶单搭在病人身上，将大单卷入病人身下，自床头向床尾湿式清扫床褥。清洁大单中线与床中线对齐，大单对侧 1/2 塞于病人身下。铺好近侧床单（同备用床）。使用顺序叠好。少移一件扣 2 分，动作要轻。注意病人安全。4换大单26大单正面向上，中线对齐。角绷紧（松一个扣 2分），床单平整。4铺中单橡胶单4562放平橡胶单，铺中单，对侧1/2 塞于病人身下，将近侧橡胶单、中单一并塞于垫下。枕移至近侧，帮助病人翻身侧卧于近侧，面向护士。转至对侧，用污中单擦净橡胶单，橡胶单搭在病人身上，将污大单卷至床尾做成污衣袋，将污中单放入污衣袋内，扫净床褥。依次将大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。移枕于正中，帮助病人平卧。换被套：清洁被套正面向外，铺于盖被上，棉胎在污被套内竖折三折后再“S”形折于床尾，将棉胎套于清洁被套内，棉胎与被套吻合拉平。撤除污被套，放入污衣袋内。盖被折被成筒，尾端塞于垫下，转至对侧同法铺好盖被。换枕套，一手托起病人颈部，另一手迅速取出枕头，更换枕套。协助病人取舒适卧位。整理用物，移回床旁桌、椅。床垫下平整。被头充满，平整，对齐中线。病人保暖不受凉。换被套736换枕套422终床单位整齐，被褥平、整、紧，无末皱折。质10动作轻稳，病人安全。量中线与床中线对齐。标符合节力原则。准提5问注意事项：1、注意保护病人。2、应用节力原则，腰部不要过度弯曲，两腿要分开，两膝稍屈，身体靠近床，动作平稳，连续进行，避免重复和无效动作。3、时间适当。4 4、穿 脱 隔 离 衣一、护理评估1.病人病情、隔离种类，穿脱隔离衣必要性。2.病人对隔离措施的认识及配合程度。二、护理计划预期结果1.传染源未播散，易感者没有受到感染。2.有效保护病人与医院工作人员，防止病原微生物散播。三、护理实施项目着装仪表用物准备8分值内容评分标准扣分着装整齐，洗手、剪指甲、戴口罩。态度认真。仪表符合要求。5仪表庄重、举止大方、有礼貌。挂衣架、隔离衣、夹子、洗手用具。缺一件扣 2 分。备齐用物，取下手表，卷袖过肘。手持衣领取下隔离衣，清洁面向自己。将衣领向外反折，对齐肩缝，露出袖笼内口。先穿左手，再穿右手：右手持衣领，左手伸入袖内向上抖，露出左手，换左手持衣领，右手伸入袖内，依法穿好另一袖。334穿隔离衣44433两手持衣领由领子中央，顺边缘向勿使衣袖触及面部及后将领扣扣好。帽子。扣袖扣。（手已污染）分别将隔离衣的两边向前拉，直至看见边缘。3捏住两侧边缘，对齐，在身后向一侧折叠。腰带背后交叉回到前面打一活结，10系好腰带。脱隔离衣：松开腰带在前面打一活结，解袖口，塞好衣袖，暴露双手及前臂。消毒双手，刷手两次，顺序：前臂腕部手背手掌指缝指甲，擦干。47解开领口。5脱隔离衣4双手交替拉下衣袖，双手在袖内解开腰带并脱下衣袖。手持衣领按规定折好，挂妥。（如脱下备洗，应清洁面向外，将衣卷好投入污衣袋）隔离观念强，6终末质量标准10操作熟练，操作中无污染。提5问注意事项：注意事项：1、隔离衣应完全盖住工作衣，长短合适。2、穿衣前将一切物品准备好，避免穿着隔离衣到清洁区取物。3、穿衣时避免接触清洁物，领口和工作服、帽及隔离衣的内面为清洁面，穿脱时防污染，系领子时勿使衣袖接触面部。4、隔离衣每天更换，遇潮湿和污染时立即更换。5、半污染区内隔离衣清洁面向外，污染区内则污染面向外。5 5、口 腔 护 理一、护理评估1.评估病人是否有自护口腔的能力。2.病人的口腔情况，有无口唇干裂，口腔内感染。3.病人有无假牙。二、护理计划预期结果1.病人口腔清洁、无异味、口唇湿润。2.病人及家属认识到口腔护理的重要性，并积极配合口护活动。三、护理实施项目着装仪表用物准备病人准备检查漱口453333分值内容着装整齐、洗手。态度认真、语言柔和、恰当。仪表稳重、举止大方、有礼貌。评分标准扣分仪表符合要求。未洗手扣 2 分。治疗盘内放：治疗碗 2 个、无菌棉球、漱口液、弯血管钳、无菌镊子、缺一件扣 2 分。10压舌板、吸水管、弯盘、石蜡油、放置顺序零乱扣 2棉签、手电筒、治疗巾、必要时备分。张口器。备齐用物至床旁，向病人解释。护士。取治疗巾围于颈下及枕上，弯盘放于口角边。口唇干裂时用湿棉签先湿润口唇，检查病人口腔黏膜及齿，取出假检查要仔细。牙。协助病人用吸水管吸温开水漱口。取侧卧或平卧头偏向一侧，面向擦洗牙面8855漱口检查44385嘱病人咬合上下牙齿，压舌板撑开左侧颊部。动作要轻。用血管钳夹取棉球，沿牙齿纵向擦每次用一个棉球，每洗牙齿外侧面（由内向外擦向门齿）同法擦洗右侧牙齿的外侧面。擦一处更换一个棉球。依次擦洗左侧上牙内侧面，上咬合棉球要夹紧、干湿适面，下牙内侧面，下咬合面。面，下牙内侧面，下咬合面。擦洗硬腭及舌面。以弧形擦洗左、右侧颊部。撤去弯盘及治疗巾。者涂口腔溃疡散，口唇干裂者涂石蜡油。安置病人取舒适卧位，整理床单元，清理用物。操作熟练，步骤正确。动作准确、轻巧敏捷。病人感觉舒适。勿引起恶心。中。同法擦右侧上牙内侧面，上咬合协助病人用吸水管吸温开水漱口。用手电筒检查口腔是否干净，溃疡4终末质量标准提105问注意事项：注意事项：1、根据病情需要，选择适合的漱口液。2、动作要轻柔，免损伤病人；擦舌面及腭面时，病人无反射性呕吐。3、假牙用清水洗净，不用时放在清水浸泡备用，并每日换水。6 6、床 上 洗 头（扣杯法）一、护理评估1.观察病人头发浓密程度、长度、卫生状况，注意有无头皮瘙痒、抓痕、头皮屑、擦伤等情况。2.评估病人的生活自理能力，询问病人的清洁头发的习惯。3.评估病人的病情及治疗情况。二、护理计划预期结果1.除去污秽和脱落的头发。2.病人头发清洁，感觉舒适，心情愉快，无并发症。三、护理实施项目着装仪表用物准备病人准备分值内容评分标准仪表符合要求。扣分服装整齐。态度认真、语言柔和、恰当。3仪表庄重、举止大方、有礼貌。治疗盘内：橡胶单、浴巾、毛巾、小毛巾 2 条、洗发液、量杯 2 个、皮管、止血钳、眼罩纱布及胶布、10别针、棉球 2 个、电吹风。水桶 2 个、备好 4345热水。病人自备：面盆、梳子。备齐用物推至床旁，核对病人，做4好解释，冬季关门、窗，调节室温，按需要给予便盆，移开床旁桌。病人仰卧，头斜向护士，松开患者4衣领向内反折，将毛巾围于颈部，用别针固定。面盆内倒扣量杯，杯口底各垫毛巾41 条，橡胶管注满水用止血钳夹紧，放入面盆内。病员肩下垫枕，垫橡胶单及浴巾于6床头及枕上，放面盆，扶病人头枕在扣杯上。用棉球塞两耳，纱布遮盖双眼，胶4布固定，散开头发，用梳子梳顺。缺一件扣 2 分。放置顺序零乱扣 2分。未核对扣 2 分。防止患者着凉。缺一项扣 1 分。保证患者体位安全，舒适。病人自觉不舒适扣 2 分。一项不做扣 1 分。洗发68855擦干梳发整理用物4442试水温，确定水温合适后，用温水水温不合适及未充分充分湿润头发。湿润各扣 3 分。倒洗发液于手掌，涂遍头发，用指未涂遍扣 4 分。尖揉搓头发和按摩头皮。未洗净扣 5 分。被服用温水冲洗泡沫至洗净为止。沾湿者扣 3 分。冲洗中用虹吸法吸出污洗头水于水桶内。洗发毕，除去耳内棉花及眼罩，解下颈部毛巾包住头发，一手托住头部，一手撤去面盆，撤下橡胶单，动作娴熟。将枕头、浴巾一并从肩下移至头部。病员头枕在浴巾上，用毛巾擦干头发及脸部。扣好衣领，用浴巾擦干头发或吹勿受凉。干。梳成患者喜欢的发型，取出浴巾，协助取舒适卧位。整理床单位，清理用物。终头发洗净。末操作熟练，时间适当。质动作准确、到位。10量病人自感清洁舒适。标未湿衣服、床单位。准提5问注意事项：注意事项：1、随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸，有异常时应停止操作。2、注意调节室温和水温，及时擦干头发，防止病人着凉。3、防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。4、衰弱病人不宜洗法。7、床 上 擦 浴一、护理评估1.观察病人身体卫生状况，注意有无污物、异味等情况。2.评估病人的生活自理能力，询问病人的清洁的习惯。3.评估病人的病情及治疗情况。二、护理计划预期结果1.除去污秽和异味。2.病人身体清洁，感觉舒适，心情愉快，无并发症。三、护理实施项分内容评分标准目值着服装整齐。装态度认真、语言柔和、恰当。仪表符合要求。仪5仪表庄重、举止大方、有礼貌。表用大毛巾 1 条、衣服、被服各一，水 缺一件扣 1 分。物10桶 2 个、护理篮 1，便盆 1，毛巾放置顺序零乱扣 2准2，脸盆 1，肥皂 1。分。备病备齐用物推至床旁，核对病人，做人未核对扣 2 分。10好解释，冬季关门、窗，调节室温，准防止患者着凉。按需要给予便盆，移开床旁桌。备查、解、问，关、调、遮，松、查、每步骤 13 分剪，移桌椅擦面颈脱衣、松裤顺序不当扣 3 分带擦近侧上肢远侧上肢胸漏擦、擦次不足各扣腹翻身撤衣擦背按摩穿3 分擦40袖翻平 按摩穿袖系扣不换水扣 3 分浴翻身洗手 翻平脱裤 换水擦翻身不当扣 3 分近侧下肢 远侧下肢 穿裤浴压腿扣 2 分巾垫盆泡脚擦干、按摩整理穿、脱衣不当扣 3 分床铺按摩手法、部位不当扣 3 分扣分浴巾使用整理用物终末质量标准提问10毛巾用法正确，浴巾整齐，保护床各扣 3 分，暴露外阴褥及替代盖被，不过多暴露肢体扣 3 分病人体位舒适，床铺平整，中线正，桌椅归位，污物处置合理，开窗撤10各扣 2 分屏风。身体擦净。操作熟练，时间适当。10动作准确、到位。病人自感清洁舒适。未湿衣服、床单位。530 分钟完成，超时一分钟扣 1 分注意事项：注意事项：1、随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸，有异常时应停止操作。2、注意调节室温和水温，防止病人着凉。3、避免沾湿衣服和床铺。4、衰弱病人不宜洗法。8 8、鼻 饲 饮 食 法一、护理评估1.患者病情及治疗情况。2.患者的心理状态及配合程度，如患者既往有无鼻饲的经历，是否紧张，是否了解插.管的目的及是否愿意配合插管等。3.患者鼻腔粘膜是否有肿胀，炎症，有无鼻腔息肉、中隔偏曲等。二、护理计划预期目标：1.患者理解插管目的，主动配合护士顺利、安全地插入胃管。2.患者通过鼻饲获得基本的蛋白质、热能和水份及药物。三、护理实施项目着装仪表用物准备分值3内容衣帽整齐，洗手，戴口罩。态度认真，待人礼貌。仪表端庄，举止大方。评分标准扣分仪表符合要求。缺一件扣 1 分。放置顺序零乱扣 2分。鼻饲包内：治疗巾、治疗碗、胃管、镊子、压舌板、纱布、50ml注射器。治疗盘内置：石蜡油、棉签、酒精、10胶布、夹子或橡皮圈、别针、听诊器、手电筒、弯盘、鼻饲流食（3840C）、温开水。4备齐用物至床旁，核对床号，姓名，向患者及家属解释操作目的及过未核对解释各扣2 分。程，取得合作。协助患者取半坐位或坐位，无法坐起者采取左侧卧位。将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于便于取用处。用手电筒检查鼻腔，选择通畅一未清洁扣 2 分。侧，湿棉签清洁鼻腔。用注射器从胃管末端注入空气，检查胃管是否通畅。病人准备424443测量胃管插入的长度并作一标记，耳垂至鼻尖至剑突。将液体石蜡油倒少许于纱布上，润滑胃管前端 1020 cm。3一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管，沿选定侧鼻孔向前向下手法不准确扣 3 分。轻轻插入。插入至 1015cm(咽喉部)时，嘱患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势边做边口述，如无口将胃管向前推进，直至预定长度述扣 2 分。（4555cm）。插入中如患者出现剧烈恶心呕吐，可暂停插入，嘱患者做深呼吸；如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等现象，口述此情况。表明胃管误入气管，应立即拔出胃管，休息片刻后，再重新插入。为昏迷病人插管：插管前应协助患者去枕，头向后仰，当胃管插入15cm 时，将患者头部托起，使下边做边口述。颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。插管444检查是否在胃内灌注鼻饲饮食确定胃管是否在胃内。三种方法：（1）连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液。（2）置听诊器10于患者胃部，快速经胃管向胃内注方法准确。入 10ml 空气，听到气过水声。（3）缺一项扣 3 分。将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气体逸出。2证实胃管在胃内后，胶布固定于鼻翼及颊部。灌注食物。50100ml 注射器连接胃管末端，先回抽见有胃液，再注入少量温开水，缓慢注入鼻饲液或药液，鼻饲完毕再次注入少量温开水，末端抬高。64末端反折，纱布包好，用橡皮圈系紧或夹子加紧，用别针固定于大单、枕旁或病人衣领处。协助擦净口、鼻、面部，整理床单位，嘱患者保持原体位 2030 分钟。清理用物，洗净注射器，包好备用。洗手，记录鼻饲物的种类、量、灌食时间，患者的反应。拔管：颌下置弯盘，夹紧胃管开口端置弯盘中，揭取胶布，嘱病人深夹紧胃管开口端，防吸气，当病人慢慢呼气时，轻快拔管内残留液误吸入气出胃管置弯盘中，擦去胶布痕迹，管。协助病人取舒适卧位，整理用物。222拔管4终末质量标准提问操作熟练，动作轻柔。达到鼻饲的目的。10物品处理符合要求。5注意事项：注意事项：1、插管动作轻柔，注意三个狭窄（内容要知道），避免损伤食道黏膜。2、插管顺利，长度已够，仍无胃液抽出，应查看是否盘在口腔内。3、每次注食前检查胃管是否通畅和确在胃内。4、药片研碎溶解后注入，以免阻塞。5、长期鼻饲者，每日口腔护理 2 次，普通胃管每周更换一次，硅胶管每月更换 1 次，于晚间末次喂食后，将管快速拔除，同时夹紧管口，以免液体流入气管，次日晨换管由另一侧鼻孔插入。9 9、氧 气 吸 入 法一、护理评估1.2.3.4.患者目前的病情及治疗情况。患者的缺氧程度、血气分析的结果。患者鼻腔有无分泌物堵塞，有无鼻中隔弯曲。患者的合作程度。二、护理计划预期目标1.患者的缺氧症状得到改善。2.患者及家属能说出用氧的目的并能配合操作。3.患者能说出用氧期间的安全知识。三、护理实施项目着装仪表用物准备3分值内容衣帽整齐，洗手，戴口罩。态度认真，待人礼貌。仪表端庄，举止大方。评分标准扣分仪表符合要求。氧气筒及氧气装置一套。治疗盘：治疗碗 2 个、鼻导管 2 根、缺一件扣 1 分。10无菌镊子、无菌纱布、玻璃接管、放置顺序零乱 扣 2棉签、弯盘、扳手、橡胶管 1 根、分。胶布。4装表：打开氧气筒上总开关，放出少量氧气，以冲掉气门上的灰尘，立即关好。吸氧程序5安装氧气表，将表倾斜 15 度，用氧气表直立。（2 分）手初步拧紧旋纽，再用扳手旋紧，装置无漏气。使氧气表直立，打开总开关检查装未旋紧者扣 2 分。置有无漏气。湿化瓶装 1/22/3 冷开水。44将橡胶管一端接湿化瓶，打开流量表，顺序错 漏一处扣2检查是否通畅、漏气，关闭流量表。分。3输氧：将用物推至病人床旁，核对解释，询问病人有无鼻腔手术及外伤史。备 23 条胶布，选择鼻腔，湿棉签清洁。用玻璃接管连接橡胶管和鼻导管，未试通畅扣 2 分。确定氧气流出是否通畅。368调节氧气流量（轻度缺氧 12 升/先调好 流量再插鼻分、中度缺氧 24 升/分、重度缺氧导管。46 升/分、小儿 12 升/分）。鼻导管蘸水，测量插入长度，轻轻 插入深 度为鼻尖至插入鼻腔。耳垂的 2/3 长。如无呛咳，将鼻导管固定于鼻翼及固定不牢扣 3 分。面颊部。记录给氧时间、流量，观察装置是否通畅、安全，缺氧状况是否改善。854684停氧程序终末质量标准停止用氧：先去掉胶部，然后撤下 停用时 要先撤后拔鼻导管。管。关小开关关总开关再开小开关（放尽余气）关流量表。擦去胶布痕迹，记录停氧时间，整理用物。操作熟练，动作流畅。10给氧浓度符合缺氧程度，病人缺氧状况有改善。提5问注意事项：注意事项：1、遵守操作规程，做好四防：防震、防火、防油、防热。2、氧气筒内氧气不能用尽，余 5 公斤/cm2。3、氧气筒有“空”“满”标志。4、插管动作轻柔，避免损伤鼻黏膜。5、每周更换湿化瓶并清毒。1010、无 菌 技 术 操 作一、护理评估1.操作环境清洁、宽阔。2.用物为无菌物品。二、护理计划预期结果1.无菌物品及无菌区域未被污染。2.病人未发生交叉感染。三、护理实施程序着装仪表用物准备治疗盘、无菌持物钳浸泡于消毒液中、无菌纱布、无菌棉签、2%碘10酒、75%酒精、贮槽内盛治疗碗及弯盘、无菌溶液、无菌巾包、无菌手套包、笔、纸、弯盘、启瓶器。3用物摆放有序。放置顺序零乱 扣2分。缺一件扣 2 分。3分值衣帽整洁、剪指甲、洗手、戴口罩。态度认真。仪表稳重、举止大方、有礼貌。仪表符合要求。未洗手扣 2 分。内容评分标准扣分取出无菌包查看名称、灭菌日期，将无菌包放在宽阔、清洁、干燥、未查看扣 2 分。平坦处。铺无菌盘64解开无菌包系带卷好，依次打开各角,顺序为外角左角右角内角。用无菌持物钳夹取一块无菌巾放入治疗盘内，取放无菌持物钳时，手臂勿跨越无菌区。钳端应闭合，不可触及容器液面以无菌钳使用符合要求上部分，使用时保持钳端向下，用无污染（4 分）。后立即放回，打开轴节。2无菌包按原折痕包好，在卡片上注明开包日期、时间。手勿触及包的内面。双手捏住治疗巾上层两角外面，打4开无菌巾，由近及远半铺半盖式铺在治疗盘上，内面为无菌面。3上层半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外。夹取所需无菌物品放于盘内：查看消毒日期，4打开无菌盖，无菌面向上放妥，用无菌持物钳取出无菌物品，立即盖好容器盖。将上层无菌巾与下层边缘对齐盖4好，并将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，注明铺盘时间。4倒无菌溶液时，从贮槽中夹取无菌换药碗放于桌上，擦去瓶身尘土。认真核对检查药物名称、浓度、剂5量、有效期，查瓶盖有无松动、瓶身有无裂痕，溶液有无沉淀、混浊、变色。2倒无菌溶液222撬去铝盖，用两拇指和食指将瓶塞翻起，酒精消毒。用食指和中指套住皮塞拉出，手不可触及瓶口及盖的内面。手持溶液瓶，瓶签向手心。瓶口，再由原处倒出溶液至无菌容器中。如有剩余溶液，盖上瓶塞,由瓶口323分别向下、向上常规消毒瓶口和瓶塞上翻部分,盖好。无菌溶液瓶注明开瓶日期和时间。能触及容器的内面及边缘。原则。污染一处扣 3 分。倒出少量溶液于弯盘内，稍微冲洗持无菌容器时，应托其底部，手不遵守取用无菌容器的2查看无菌手套灭菌日期及号码。打开系带、摊开手套袋，取出滑石擦手时滑石粉勿污染3粉，润滑双手，剩余滑石粉放在手手套袋无菌区。套袋外。戴无菌手套222终末质量标准提问5103一手捏起口袋开口处，另一只手捏3住手套翻转部分（手套的内面），区分好手套无菌面。取出手套，对准五指戴上。捏起另一侧袋口，已戴无菌手套的手指插入另一只手套翻转的里面（手套外面）取出，以同样方法戴好。将手套的翻转部分套在工作服衣袖外面。戴好手套的双手平举于胸前，不可触及有菌区或低于胸部。操作完毕，洗净手套上的污物，从手套上缘翻转脱下，整理用物。无菌观念强、认真、负责。区别无菌区及有菌区。操作熟练。动作准确、轻巧敏捷。注意事项：注意事项：1、严格遵守无菌操作原则。2、严格遵守无菌持物钳使用的注意事项。3、严格遵守无菌容器使用的注意事项。4、严格遵守无菌溶液取用的注意事项。5、严格遵守无菌包的打开及使用的注意事项。6、严格遵守铺无菌盘的注意事项，7、严格遵守戴无菌手套的注意事项。1111、皮 内 注 射 法一、护理评估1.患者的病情，治疗情况，药物用药史、过敏史、家族史。2.患者注射部位的皮肤情况。3.患者的心理状态，配合程度。二、护理计划预期结果1.患者了解皮内注射法的目的，主动配合操作。2.做到安全注射，剂量准确，不发生感染。三、护理实施程分内容序值着衣帽整齐，剪指甲、洗手、戴口罩。装态度认真、语言柔和、恰当。准3仪表稳重、举止大方、有礼貌。备注射盘、无菌镊子及无菌镊子筒、用棉签、2%碘酒、75%酒精、弯盘、物10砂轮、启瓶器、药品、无菌生理盐准水、5 ml 及 1ml 注射器及 45 号针备头、无菌治疗巾。溶药前准备45323配药备齐用物，取治疗巾，铺无菌盘。评分标准仪表符合要求。未洗手扣 2 分。扣分缺一件扣 1 分。放置顺序零乱扣 2分。从瓶签、瓶身、溶液核对并检查药物。三方面检查。启开青霉素（80 万 U）小瓶铝盖、常规消毒，消毒并打开生理盐水安瓿。检查注射器，固定针栓。用注射器抽取 4ml 生理盐水，溶解青霉素。用 1mlmlmlml 于污物盘内，mlmlml 于污物盘内，mlml，排气，摇匀。稀释药液未摇匀（一次）扣 2 分。10注3注射器套上护针帽，放置于无菌巾射内盖好。携物至床旁。3334核对床号，姓名，解释，详细询问有无过敏史、用药史、家族史。暴露注射部位，选前臂掌侧下 1/3处，用 75%酒精消毒。待干，取出注射器，核对、排气。部位、消毒范围正确。消毒方法错误扣3 分。注射后处理终末质量标准提5问注意事项：注意事项：1、严格无菌操作及三查七对。2、严格遵守注射原则，有爱护病人的意识。3、皮试液现用现配，不宜放置过久。4、出现可疑阳性时，可在对侧前臂作盐水对照试验。左手绷紧病人前臂皮肤，右手持注注射部位错、过深、射器，中指固定针栓，针尖斜面向过浅、皮丘过小、药15上与皮肤呈 5ml，拔针，勿按压。液漏出或拔针后按压各扣 3 分。2看表记时。3向病人交代注意事项。2操作后核对，整理床单位。清理物品：注射盘放回原处，妥善2处理污物，清洁污物盘，将注射器和针头分别泡在消毒液里，洗手。520 分钟后观察反应，记录结果。掌握结果判断标准。操作熟练，步骤正确。动作准确。10无菌观念强。剂量准确。1212、皮 下 注 射 法一、护理评估1.2.3.4.患者的病情、注射原因、药物性质。患者注射部位的皮肤情况。患者的基本情况，是瘦弱还是肥胖，是儿童还是老年人。患者的心理情况、配合程度。二、护理计划预期结果1.患者了解皮下注射法的目的，主动配合操作。2.做到安全注射、剂量准确、不发生感染。三、护理实施程序着装准备用物准备分值3内容评分标准扣分衣帽整洁，剪指甲、洗手、戴口罩。态度认真、语言柔和、恰当。仪表符合要求。仪表稳重、举止大方、有礼貌。注射盘、无菌镊子及镊子筒、无菌棉签、2%碘酒、75%酒精、弯盘、缺一件扣 2 分。10砂轮、启瓶器、药品、注射器及针 放置顺序零乱 扣2分。头、无菌治疗巾、注射卡。46准备用物并检查有效期，取治疗未检查有效期扣3 分。巾，铺无菌盘。核对注射卡、药物，检查药物。按无菌溶液检查。将安瓿尖端药液弹下，划痕，用酒精棉球消毒并擦去玻璃细屑，掰安瓿。检查注射器，固定针栓。吸药，排气。药品准备5243吸药时勿污染活塞，吸净药物。套上护针帽或安瓿，放置于无菌巾内。携物至床旁，核对床号，姓名，解释。协助病人取适当体位（一般取坐位体位舒适。或卧位，做插腰姿势）。注射4356暴露出上臂三角肌，在其下缘用消毒方法及范围符合2%碘酒消毒皮肤，待干，75%酒精要求。脱碘。取出注射器，核对、排气。未核对者扣 4 分。左手绷紧注射部位皮肤，右手持注进针角度、深度不合射器，食指固定针栓，使针头与皮格各扣 3 分。肤呈 3040角，快速刺入针梗的注射剂量准确。2/3。放开左手，抽无回血时，缓慢推药。注射毕，干棉签按压针眼，快速拔针。观察局部，如无回血，将棉签取出。注射后核对，整理床单位。清理物品，洗手。无菌观念强。操作熟练。注射部位、手法正确。未核对者扣 3 分。未洗手扣 2 分。864注射后处理终末质量标准提问444105注意事项：注意事项：1、严格无菌操作及三查七对。2、遵守注射原则，有爱护病人的意识。1313、肌 肉 注 射 法一、护理评估1.患者的病情、注射原因、药物性质。2.患者注射部位的皮肤情况。3.患者的基本情况，是瘦弱还是肥胖，是儿童还是老年人。4.患者的心理情况及配合程度。二、护理计划预期结果1.患者理解肌肉注射的目的，主动配合操作。2.做到安全注射、剂量准确、不发生感染。三、护理实施程分内容序值着衣帽整齐、洗手、戴口罩。装态度认真、语言柔和、恰当。准3仪表稳重、举止大方、有礼貌。备用注射盘、无菌镊子及镊子筒、无菌物棉签、2%碘酒、75%酒精、无菌治10准疗巾、药品、注射器及针头、弯盘、备砂轮、启瓶器、注射卡。3取治疗巾，铺无菌盘。吸6核对注射卡、药物，检查药物。药前将安瓿尖端药液弹下，划痕，用酒精准3棉球消毒并擦去玻璃细屑，掰安瓿。备3检查注射器，固定针栓。吸吸药，排气，套上护针帽或安瓿，6药放置于无菌巾内。4携物至床旁，核对床号，姓名，解释。协助病人取适当姿势（侧卧位，上注5腿伸直，下腿弯曲），肌肉放松。射前8取合适注射部位。准备暴露注射部位，用 2%碘酒消毒皮4肤，待干，75%酒精脱碘两次，待干。注5取出注射器，核对、排气。评分标准扣分仪表符合要求。缺一件扣 2 分。放置顺序零乱扣 2分。执行三查七对。注意配伍禁忌。吸药时勿污染活塞，吸净药液。体位适当。定位准确，口述臀大肌注射两种定位法。点式消毒，直径 5cm，脱碘彻底。药液勿浪费。射左手拇指食指绷紧皮肤，小指与无名指处夹一干棉签，右手持注射进针快、实施无痛注器，中指固定针栓，快速垂直刺入射。针梗的 2/3。松开左手，抽无回血时，缓慢推药。推药慢。注毕，干棉签按压针眼，快速拔出。拔针快。观察局部，如无回血，将棉签取出。核对用物，整理床单位，清理用物，洗手。8注射后处理终末质量标准提问8324无菌观念强。操作熟练。10动作轻巧敏捷。注射部位、手法正确。5注意事项：注意事项：1、严格无菌操作及三查七对。2、遵守注射原则，有爱护病人的意识。1414、密 闭 式 静 脉 输 液 法一、护理评估1.患者的年龄、病情、药物性质、特殊药物的输液要求。2.心肺肝肾功能、穿刺部位的皮肤和血管情况，肢体活动度。3.患者的心理情况、配合情况。二、护理计划预期结果1.患者能理解输液的目的，主动配合操作。2.合理选择静脉，准确将药液输入静脉。3.患者了解输液中常见问题的处理。4.患者的失液、低营养、危重状况得到改善。三、护理实施程分内容序值着衣帽整齐，剪指甲、洗手、戴口