2011年版卫生部《三级综合医院评审标准》.pdf
.三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 20112011 年版年版为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持以人为本、以病人为中心,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准共 7 章 72 节,设置 391 条标准与监测指标。第一章至第六章共 66 节 354 条标准,用于对三级综合医院实地评1/49.审,并作为医院自我评价与改进之用。第七章共 6 节 37 条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第二版北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译。在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本 2008 版刘爱民主编译。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。三临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质2/49.量处于本省区、市前列。四医技科室服务能够满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省区、市前列。二、医院内部管理机制科学规范一坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。二按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。三将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。五按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。六控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务一将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。二承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。三根据中华人民 XX 国传染病防治法和突发公共卫生事件应3/49.急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。四建立院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程。五开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。六在基本医疗保障制度框架内,医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。七根据统计法及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。四、应急管理一遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。二加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。三明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。五合理进行应急物资和设备的储备。六建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育一教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续4/49.医学教育的要求。二承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。三承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。四开展继续医学教育工作情况。五指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。六、科研及其成果一有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。二承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。三医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。四依法取得相关资质,并按照药物临床试验管理规范 GCP 要求开展临床试验。第二章医院服务一、预约诊疗服务一实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。二有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。三建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理一优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就5/49.医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。二公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。三根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。四有制度与流程支持开展多学科综合门诊。五有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理一合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合急诊科建设与管理指南试行的基本要求。二落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。三加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。四实施急诊分区救治、建立住院和手术的 绿色通道,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。五开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理一完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服6/49.务流程,方便患者。二为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。三加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。四加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理一有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。二公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目。三保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。六、患者的合法权益一医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。二应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。三对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。四开展实验性临床医疗临床人体试验应当严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。五保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。7/49.七、投诉管理一贯彻落实医院投诉管理办法 试行,实行首诉负责制,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。二公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。三根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务。四对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理一为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。二急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。三就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。四有保护患者的隐私设施和管理措施。五执行无烟医疗机构标准试行及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。六落实创建平安医院有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份一对就诊患者施行唯一标识如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理。8/49.二在诊疗活动中,严格执行查对制度,至少同时使用姓名、年龄2 项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。三实施有创包括介入诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。四完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施,建全转科交接登记制度。五使用腕带作为识别患者身份的标识,重点是 ICU、新生儿科室、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志腕带与床头卡。六职能部门要落实其督导职能,并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤一在住院患者的常规诊疗活动中,应当以书面方式下达医嘱。二在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查；事后及时补记。三接获非书面的患者危急值或其他重要的检查验结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误一择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。9/49.二有手术部位识别标示制度与工作流程。三有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求一按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。二医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等。五、特殊药物的管理,提高用药安全一高浓度电解质、易混淆听似、看似药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。二处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。六、临床危急值报告制度一根据医院实际情况确定 危急值项目,建立危急值评价制度。二有临床危急值报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生一评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。二有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。10/49.八、防范与减少患者压疮发生一有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。二实施预防压疮的护理措施。九、妥善处理医疗安全不良事件一有报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。二有激励措施,鼓励不良事件呈报。三将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者参与医疗安全一针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。二主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织一有医院质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。二有医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理11/49.第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。三医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。四建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制。五将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,有相关的保障组织、部门职责与协调机制。二、医疗质量管理与持续改进一有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。二建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。三坚持严格要求、严密组织、严谨态度,强化基础理论、基本知识、基本技能培训与考核。四建立医疗风险防范确保患者安全的体制,按照规定报告医疗安全不良事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。五医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。六定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。七建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持12/49.续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理一医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。二医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按照规定报批。三有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。四开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则,按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。五不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。六对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。四、临床路径和单病种质量管理与持续改进一医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。二根据本院医疗资源情况,以常见多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件,遵照循证医学原则,制定本院执行文件。13/49.三医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。四在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。五建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。六医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。七制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,作到正确、可靠、及时。详见第七章第三节五、住院诊疗管理与持续改进一由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。二根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。三由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、手术/介入治疗等计划或方案的适宜性,并记入病历。四用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率。五运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资14/49.源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。六为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。七科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响住院诊疗检查、药物治疗、手术/介入治疗等计划/方案执行的因素,对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。八对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照新生儿病室建设与管理指南试行的要求,建立符合规范的新生儿病室。六、手术治疗管理与持续改进一实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。二实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。三患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。四医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。五手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。六手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。七做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗15/49.文书中。八科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对非计划再次手术与手术并发症进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。七、麻醉管理与持续改进一实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。二实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中。三患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择。四实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。五有麻醉复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。六建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序,能有效地执行。七建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。八科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价质量,促进持续改进。16/49.八、重症医学管理与持续改进一重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南试行的基本要求。二重症医学科患者入住、出科符合指征。实行危重程度评分,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性。三有分级查房制度与执行程序,对医师与护士实行资格、技术能力准入管理,达到重症医学科医护人员基本技能要求,对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。四设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求,处于完好备用状态,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法技能,定期评价对紧急事件处理的反应性。五对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。六科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,定期评价质量,促进持续改进。九、感染性疾病管理与持续改进一执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理17/49.措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。二感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。三根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照医疗废物管理条例处理废物。四开展对传染病的监测和报告工作,有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。五定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训,做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。十、中医管理与持续改进一中医诊疗科室的设置应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。二按照中医护理常规、操作规程,开展辨证施护和中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。三医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范 等的要求。四科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队,根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标,应用质量管理工具开展质量管理与持18/49.续改进活动。十一、康复治疗管理与持续改进一进行康复治疗必要性的评价,并给予规范的指导。二向患者及其家属充分说明康复计划,鼓励其主动参与康复治疗。三记录功能康复的过程与训练的效果。四评估康复治疗效果。十二、疼痛治疗管理与持续改进一实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。二依据服务的范围,建立疼痛的评估程序与追踪疼痛,用临床路径指导疼痛的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。三依据服务的范围,为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。四有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。五科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强疼痛诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。十三、精神科疾病的管理与持续改进一实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。二依据服务的范围,建立入院评估、住院说明的程序,用临床路径19/49.指导精神科疾病的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。三依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保护措施,向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。四向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务,有常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。五对精神残障者提供出院康复指导与随访。六科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。十四、药事和药物使用管理与持续改进一医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。二经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用。三正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。四有相关规章制度和程序,规范处方用药医嘱开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。五医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制。六医师、药师按照国家基本药物临床应用指南 和国家基本药物处方集,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。20/49.七有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中。八配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药。九科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与持续改进一临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 24 小时急诊检验服务。二有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。三由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果。四检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。五有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法。六提供合理使用实验室信息的服务。七科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。21/49.十六、病理管理与持续改进一病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南 试行的要求,服务项目满足临床诊疗需要。二从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南试行要求,诊断与制片质量符合相关规定。三有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。四及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。五临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。六科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。十七、医学影像管理与持续改进一医学影像普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定,服务项目满足临床诊疗需要,提供 24 小时急诊影像服务。二执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价。三提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。四有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录。五环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。22/49.六科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。十八、输血管理与持续改进一落实中华人民 XX 国献血法、医疗机构临床用血管理办法试行和临床输血技术规范 等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。二设立输血科或血库,具备为临床提供 24 小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。三严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息,协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血。四开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。五落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理。六输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署输血治疗同意书。七有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施。八科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,23/49.促进持续改进。十九、医院感染管理与持续改进一有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。二开展医院感染防控知识的培训与教育。三按照医院感染监测规范,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。四执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。五有多重耐药菌MDR 医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。六应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。七消毒工作符合 医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。八科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、介入诊疗管理与持续改进一专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求,满足临床工作需要,提供 24 小时诊疗服24/49.务。二执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。三掌握介入诊疗技术的适应症,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价。四有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。五环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。六科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责,操作规范与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。二十一、血液净化管理与持续改进一专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部 血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程 2010版的要求,满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。二有质量管理制度与应急处理预案,落实措施,保障安全。三执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。四血液透析机与水处理设备符合要求。五透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。六执行血液透析器复用操作规范。25/49.七科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进。二十二、临床营养管理与持续改进一营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作,执行食品安全法相关法律法规。二有住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。三对住院患者实施营养评价,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊,提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,按照病历书写基本规范试行的要求进行记录。四开展营养与健康宣传教育服务,在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会,听取并征求患者及其家属意见。五科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价质量,促进持续改进。二十三、医用氧舱管理与持续改进一依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家26/49.公布的法律法规、技术标准。二有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。三掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症,执行医嘱,有完整的工作流程及记录。四医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书。五按照规定定期检验医用氧舱,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练。六科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。二十四、放射治疗管理与持续改进一依法取得放射诊疗许可证 与大型医用设备配置许可证,布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和相关国家标准。二人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。三有医学物理人员参与制定治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确。四实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价。五有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度27/49.和放射防护制度,并得到执行。六有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程。七有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制,检测应当有记录。八科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制,并有记录。二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进一为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。二由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。三由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度,并进行质量控制活动。四符合环境保护、医院感染管理规范的要求。五开展诊断核医学脏器功能测定和体外微量物质分析等活动时,应当符合临床核医学卫生防护标准GBZ 120-2002 中的要求。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学放射性分析、体内检测等特殊检查部门。二十六、病历案管理与持续改进一病历案管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范 和28/49.医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。二为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范 要求的病历,按照现行规定保存病历资料,保证可获得性。三保护病案及信息的安全性,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。四有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。五采用疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。六严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。七推进电子病历,电子病历符合电子病历基本规范。第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系一院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。二执行三级医院-科室-病区护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照护士条例的规定,实施护理管理工作。三根据分级护理的原则和要求,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。四实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理29/49.一有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。二护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。三以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。四建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。五有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进一根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。二依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为,优质护理服务试点病房按照 住院患者基础护理服务项目 要求落实到位。三临床护士护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。四有危重患者护理常规,密切观察患者
