重症医学科专科护理质量评价指标.pdf
第二章第二章重症医学科专科护理质量评价指标重症医学科专科护理质量评价指标一、非计划性拔管发生率一、非计划性拔管发生率1 1、指标名称：、指标名称：非计划性拔管发生率2 2、指标意义、指标意义:非计划性拔管发生率是指统计周期内住院 ICU 患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。3 3、指标类型、指标类型：结果指标4 4、对象选择、对象选择:统计周期内 ICU 所有存在该导管的患者5 5、相关概念：、相关概念：(1(1）非计划性拔管）非计划性拔管（Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation，AE）指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管.（2)2)导管留置日数导管留置日数统计周期内住院患者留置某导管的总日数（3)3)导管留置倒数导管留置倒数统计周期内某导管总倒数6 6、基本公式、基本公式（1)1)计算方法一计算方法一同期某导管同期某导管 UEXUEX 倒数倒数UEXUEX 发生率发生率=统计周期内该导管留置总日数统计周期内该导管留置总日数x1000 x1000分子分子：统计周期内发生某导管 UEX 的倒数，如同一患者某类导管多次发生 UEX，则按频次计算拔管例数.分母分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于 ICU气管拔管 UEX 检测。（2）计算方法二计算方法二同期某导管同期某导管 UEXUEX 倒数倒数UEXUEX 发生率发生率=统计周期内该导管置管总例数统计周期内该导管置管总例数x100 x100分子分子：统计周期内发生某导管 UEX 的例数，如同一患者某类导管多次发生 UEX,则按频次计算拔管例数。分母：分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和 UEX 倒数，简单方便,能较为客观的反映 UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。7 7、计算周期、计算周期:根据单位自身情况可以采用月、季度或年8 8、指标改善、指标改善：比例下降或稳定在基线水平,国外系统评价气管插管的 UEX 发生率（置管例数）为 2.1-18。9（M6。4,IQR3.89。6%）以及发生率（留置日数）1-36（M6，IQR4-12）。9 9、推荐数据收集表、推荐数据收集表：以气管插管为例月气管插管月气管插管 UEXUEX 发生率收集表发生率收集表日期日期气管插管例数（即置管日）气管插管例数（即置管日）新增新增1 1。1 11.21.21 1。3 31.41.4.1515131315151313。.。1 12 21 1.。UEXUEX1 1。1 1。3131合计合计16163903900 036363 3备注备注上月末科内有气管插管上月末科内有气管插管 1414 例，本月气管插管带管日是例，本月气管插管带管日是 390390 天天,共有共有 5050 例气管例气管插管患者，插管患者，UEX3UEX3 例。由此得出例。由此得出 UEXUEX 发生率是发生率是 6 6（例数）（例数），7 7。7 7。二、住院患者院内压疮发生率二、住院患者院内压疮发生率1 1、指标名称、指标名称：住院患者院内压疮发生率2 2、指标意义指标意义：住院患者院内压疮发生率是指统计周期内住院患者新发生压疮病例数占该周期内住院患者总例数的比例。3 3、指标类型、指标类型：结果指标4 4、对象选择、对象选择:统计周期内所有入院 24h 后住院患者5 5、指标意义指标意义：住院患者院内压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护理管理质量的水平，监测该指标,可使护理管理者了解压疮发生情况，通过分析压疮发生危险因素和特征，采取有效护理干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。6 6、相关概念：、相关概念：住院患者院内压疮又称医院获得性压疮(Hospital-acquired pressure ulcer，HAPU)，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院 24h 后发生的或入院 24h 后才在护理文书中记录的压疮.7、统计周期统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年8 8、基本公式：、基本公式：院内压疮发生率：院内压疮发生率：同期住院患者压疮新发病例数院内压疮发生率=统计周期内住院患者总数x100分子：分子：为某一统计周期内住院患者发生院内压疮的病例数，如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，均作为一例计算.院外带入压疮患者又发生了新部位的压疮也计算为一例。分母分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以统计上一周期末在院患者数+新入院患者数。也可采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数,包括休克、疼痛无法控制、骨折待修复及临终等暂进行压疮护理较困难的患者。解释解释：该公式用于计算某时间段医疗机构院内压疮发生率,能较为客观的反映院内压疮发生情况和压疮管理质量，使用简单，可操作性强,国内外普遍使用，由于临床上对期压疮的评估存在一定困难（如肤色较深的人群）,以及对期压疮预期的认识，存在不报或漏报的现象.为使压疮发生率准确反映压疮发生情况，可通过现患率的调查来分析发生率的准确和真实。在计算时分类统计如计算出包含期压疮和不含期压疮的两个数值更为客观。9 9、指标改善、指标改善：数值下降或稳定在自身基线水平1010、质量核查表、质量核查表：压疮质量核查表压疮质量核查表压疮质量核查表检查项目编号说明细则日期：护士：住院号：姓名1、护理评估1.1当班评估患者带入的压疮或院内易发生压疮日期：护士：住院号：姓名日期：护士：住院号：姓名1.21。31。4能正确应用 Braden 评分带入的压疮应每日评估记录一次对评分 13-16 分易伤患者采取妥善防范管理措施，每周评估记录一次1.5对评分12 分每周评估记录二次，病情变化随时评估健康宣教2.1对带入的压疮或院内易发生压疮进行告知和教育3、护理措施2.23。1患者及家属对宣教内容掌握带入的压疮 24 小时内上报伤口造口专科护士,专科护士 48 小时内给予评价和处置3。2对评分12 分高危患者 48 小时内上报科护士长，科护士长 48 小时内给予评价和处置，每周至少追踪评价一次3。3对高危患者发生压疮,护理部主任于一周内查看患者，检查质控压疮护理措施是否得力,给予相关指导，并在报表上签名3。43。53.6评估患者情况,预防压疮措施落实到位发生的压疮处理及时，正确和规范翻身体位与记录一致发生压疮记录及时，准确,于实际情况相符合压疮评估，处理和报告制度知晓护士知晓压疮上报流程4.、护理记录4。15、管理制度5。15。2完成率备注：1=完成2=未完成3=未涉及三、三、ICUICU 失禁性皮炎发生率失禁性皮炎发生率1 1、指标名称：、指标名称：ICU 失禁性皮炎发生率2 2、指标意义：、指标意义：ICU 失禁性皮炎发生率指统计周期内住院 ICU 的失禁患者发生失禁性皮炎例数占该周期内失禁患者总例数的比例。3 3、指标类型、指标类型:结果指标4 4、对象选择：、对象选择：统计周期内 ICU 发生失禁的患者5 5、相关概念：、相关概念：失禁性皮炎失禁性皮炎（Incontinence-Associatitis,IAD）是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症,其表现为皮肤表面有红疹或者水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染,其发生部位不仅仅在会阴部,也发生在腹股沟、臀部，大腿内侧等处。IAD 与压疮的鉴别见表 1。表一表一 IADIAD 与压疮的区别与压疮的区别LADLAD压疮压疮原因原因大小便失禁大小便失禁压力，摩擦力，剪切力压力，摩擦力，剪切力相关因素相关因素位置位置颜色颜色潮湿的环境潮湿的环境皮肤皱褶处，会阴，肛周，大腿内侧，臀部，可吸收失禁产品使皮肤皱褶处，会阴，肛周，大腿内侧，臀部，可吸收失禁产品使用处，垫料等用处，垫料等活动的减少或感觉下降活动的减少或感觉下降骨隆突处，或医疗器械使用处骨隆突处，或医疗器械使用处,外来受压部位外来受压部位浅色皮肤为浅红或淡红，浅色皮肤为浅红或淡红，深色皮肤为深红色斑点状，深色皮肤为深红色斑点状，分布不均匀，分布不均匀，费苍白性发红费苍白性发红,粉红色粉红色/红色红色/;/;深红色深红色/栗色栗色;紫蓝色紫蓝色（可凝深部组（可凝深部组周围皮肤为粉白相间周围皮肤为粉白相间织损伤）织损伤），黑色坏疽，黑色坏疽可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼清楚清楚可有黄色腐肉，黑色坏疽可有黄色腐肉，黑色坏疽可有大量脓性渗出物可有大量脓性渗出物锐痛，瘙痒，换衣可加剧锐痛，瘙痒，换衣可加剧潜行或者窦道潜行或者窦道深度深度形状形状边界边界坏死组织坏死组织分泌物分泌物症状症状伴随伴随多为浅表性多为浅表性,侵蚀表皮和真皮侵蚀表皮和真皮弥散性，不规则弥散性，不规则,镜面性镜面性模糊模糊无无基本无基本无灼痛，瘙痒灼痛，瘙痒周围的浸渍或浸润周围的浸渍或浸润6 6、统计周期、统计周期:根据单位自身情况可以采用月、季度或年7 7、基本公式：基本公式：失禁性皮炎发生率失禁性皮炎发生率同期患者失禁性皮炎发病例数失禁性皮炎发生率=x100%统计周期内失禁患者总数分子分子:为某一统计周期内住院患者发生失禁性皮炎发病例数。如果患者在住院期间多次发生失禁性皮炎,应为 1 例计算。院外带入失禁性皮炎患者又发生了新的失禁性皮炎也计算为 1 例。分母分母:取该统计周期内失禁患者总数。如果患者在住院期间内多次发生失禁,应为 1 例计算。解释解释:该公式用于计算某时间段医疗机构失禁性皮炎发生率，能较为客观的反映失禁性皮炎发生情况和失禁性皮炎管理质量,使用简单，可操作性强,目前普遍使用。8 8、指标改善、指标改善：数值下降或稳定在自身基线水平.美国文献报道住院患者 IAD 的患病率为 20202727，发病率为 19%19%5050、IAD 在重症监护病房患者中发病率高达 36%36%5050。四、呼吸机相关性肺炎（四、呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率1 1、指标名称、指标名称:呼吸机相关性肺炎发生率 2 2、指标意义、指标意义：呼吸机相关性肺炎发生率是指统计周期内住院 ICU 患者发生的呼吸机相关性肺炎例数占该统计周期内患者使用呼吸机总日数的比例。3 3、指标类型、指标类型：结果指标4 4、对象选择、对象选择:统计周期内 ICU 所有使用呼吸机的患者 5 5、相关概念、相关概念:（1 1）呼吸机相关性肺炎）呼吸机相关性肺炎:是指机械通气（MV）48 小时后拔管后 48 小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型.(2(2）呼吸机相关性肺炎的诊断：）呼吸机相关性肺炎的诊断：VAP 的诊断主要依据临床表现，并结合影像学改变和病理学检查。临床诊断：（1）胸部 X 线影响可见新发生的。或进展期的浸润阴影:如同时满足至少以下 2 项：体温38，或36；气管支气管出现脓性分泌物；外周血细胞计数10109/L 或10104/L。（3 3）有创呼吸机使用总日数）有创呼吸机使用总日数统计周期内住院患者使用有创呼吸机使用总日数6 6、基本公式：、基本公式：呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率同期发生 VAP 例数 VAP 发生率：1000统计周期患者使用有创呼吸机总日数分子分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母分母：单位时间内使用有创呼吸机总日数7 7、统计周期、统计周期:根据单位自身情况可以采用季度或年8 8、指标改善、指标改善:比率的下降或稳定在基线水平.文献检索结果显示，国内外各个医疗机构 VAP的发生率各不相同，我国VAP 发生率在 8.449.3 例/1000 机械通气日：而发达地区的医疗机构VAP 的发生率达到38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌.(3(3）中心静脉导管留置日数）中心静脉导管留置日数统计周期内住院患者留置中心静脉导管的总日数6 6、基本公式：、基本公式：中心静脉导管相关性血流性感染发生率中心静脉导管相关性血流性感染发生率同期中心静脉导管血流感染例数QRBSI 发生率=x1000 x1000统计周期内中心静脉导管插管总日数分子分子：单位时间 ICU 中心静脉导管患者中血液感染例数分母分母：单位时间 ICU 所有患者中心静脉导管插管总日数7 7、统计周期、统计周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年8 8、指标改善、指标改善：比率下降。通过文献检索结果显示，国际上 ICU 导管相关血液感染发生率约为2,一些地区医学中心实验零感染。2000 年底发表在 Lancet 的一项队列研究显示,CLABSI 发病率干预前后分别为 11.3和 3。8 例/千插管日（RR=0。33,95CI，0。20-0。56）。六、留置导尿管相关的泌尿系感染发生率六、留置导尿管相关的泌尿系感染发生率 1 1、指标名称、指标名称:留置导尿管相关的泌尿系感染发生率 2 2、指标定义指标定义:留置导尿管相关的泌尿系感染发生率是指统计周期内 ICU 中使用导尿管患者中泌尿系感染人数占该周期内患者使用导尿管总日数的比例 3 3、指标类型、指标类型：结果指标 4 4、对象选择、对象选择：ICU 中所有留置导尿的患者5 5、相关概念、相关概念：（1 1）留置导尿管相关泌尿系感染的定义）留置导尿管相关泌尿系感染的定义:留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后,或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染。（2 2）临床诊断）临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等,尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5 个/高倍视野，女性10 个/高倍视野,留置导尿管者应当结合尿培养。(3 (3）留置导尿管总日数）留置导尿管总日数统计周期内住院患者留置导尿管的总日数 6 6、基本公式：、基本公式：使同期使用导尿管患者中泌尿系感染力数数留置导尿管相关的泌尿系感染发生率留置导尿管相关的泌尿系感染发生率=统计周期内留置导尿管总日数x1000 x1000分子分子：单位时间发生留置导尿管相关的泌尿系感染总例数分母分母：单位时间内留置导尿管的患者总日数 7 7、统计周期、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年8 8、指标改善、指标改善：比率下降。文献检索结果显示,2009 年美国重症监护室CAUTI 的感染率仅在3.17。4，国内报道数据不一，范围较大。附附:ICU:ICU 三大感发生率数据表三大感发生率数据表ICUICU 院感数据收集日志表院感数据收集日志表日期日期床号床号1 12 23 34 45 5。2020合计合计机械通气机械通气是是是是是是否否是是否否1515ICUICU 院感月统计表院感月统计表2 月/日期机械通气日数/VAP 例次中心静脉置管留置日数/CRBSI 例次1234。.。2728合计发生率15141712。15150016110.。05810121412.。10153508.60000.103保留导尿日数/CAUTIS 例次18192017。161860010。2 2 月月 1 1 日日保留导尿保留导尿是是否否是是是是是是是是1818中心静脉中心静脉是是否否是是是是是是否否1212ICUICU 预防三大院感指标护理核查表预防三大院感指标护理核查表核查人核查人日期日期检查项目编号说明细则被核查护士:核查病人被核查护士：核查病人1、基础保障1.11。21。31。41.5操作前后洗手每床配有快速手消毒剂预防感染各项制度健全相关内容培训有记录听诊器一床一用护士知道床头抬高禁忌症无特殊禁忌症床头抬高 30 度口腔清洁度好口腔护理频次(至少一日三次）积水杯位置管路最低位湿化罐湿化液应为灭菌注射用水,每日更换冷凝水 1/2须倾倒气囊充盈至 2030cmH20 或手捏鼻尖至嘴唇之间呼吸机管道更换时间 1 次/周（有污染随时更换）气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引肠内营养患者应匀速输注（尽量使用肠内营养泵）询问护士掌握措施知晓情况至少每季度有 VAP 发生检测数据，发生率=发生例数/呼吸机使用天数*1000，有持续改善完成率尿道口清洁会阴擦洗频次尿袋的悬垂高度：低于耻骨联合尿液引流通畅,清防逆流尿袋每周更换一次并有记录导尿管每月更换一次并有记录正确更换引流袋询问护士掌握情况完成率穿刺点无红肿热痛覆盖穿刺点的敷料是否规范:无菌纱布或 1012CM 透明敷料敷料更换情况:透明敷料可以延长至一周，无菌敷料 48 小时穿刺点换药符合规范三通、肝素帽清洁特殊药物使用后更换输液管询问护士掌握情况完成率2、预防呼吸机相关性肺炎2.12。22。32.42.52.62。72.82。92。102.112。122.133。预防留置导尿管感染3。13.23。33。43.53。63。73.84.预 防 深静脉导管感染4。14.24.34.44。54.64。7备注:1=完成2=未完成3=未涉及
