最新2014医疗质量管理考核标准.pdf

医疗质量管理目标考核标准医疗质量管理目标考核标准（非手术科室（非手术科室 300300 分分手术科室手术科室 330330 分）分）项项分分基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得目目值值分分分分1、科主任负责质量管理与持续改进1、缺科室质量管理小组及制度扣5 分5工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问工作题重复出现无改进扣 2 分2、每月底最后一天召开科室质控小1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次5组会议，内容要体现全面、全过程质扣 2 分量管理，有记录2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5 分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣1 分3、严格执行医师法、在未取得执业2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1 分5医师资格，不能独立值班、手术、有创操作3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 2分质4、制定全员培训计划和主治医师以1、缺全员培训计划扣 2 分量5上人员的培训规划，做到知识不断更2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣管新2 分理5、积极引进新技术、新业务，有相1、有开展新技术、新业务工作培训加5 分50分关培训内容、讨论、记录和操作规程、2、有开展新技术、新业务的讨论记有代表科室特色及水平的技术项目录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5 分1、无运行病历自查情况记录扣5 分56、有运行病历自查情况记录2、记录不完善扣 1 分有终末病历自查情况记录3、无终末病历自查情况记录扣5 分4、记录不完善扣 1 分7、有“三基”培训计划1、无“三基”培训计划扣2 分10有“三基”培训落实记录2、无“三基”培训落实记录扣4 分有“三基”操作考核记录3、无“三基”操作考核记录扣4 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分58、临床路径落实规范2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣10 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10 分109、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5 分1项项分分目目值值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣得得分分分分1、有医疗规章制度1、无医疗规章制度扣 2 分2、无诊疗常规扣20有诊疗常规2 分有技术操作规范3、无技术操作规范扣 3 分有患者入、出重症监护室标准及规范4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣2 分1、缺合理使用抗生素的规范扣1 分2、有合理使用抗生素的规范，使用2、无用药指征扣 2 分抗生素要有用药指征。按分级原则用3、未按分级原则用药，有越级用药扣2 分10药，无越级用药，治疗用药要有细菌4、抗菌药物使用率60%每增 1%扣 1 分培养与药敏检查结果的支持，预防用5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10 分（药医药要符合规范敏率达标30%）疗6、预防用药不规范扣 1 分规1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录范3、合理检查、合理用药、合理治疗。中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病50检查、治疗、用药要符合临床诊断，历扣 1 分分10病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规2、超药品说明书适应症，剂量、疗程定，病程中有记录一份病历扣 0.5 分1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5 分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理104、严格落实临床用血管理制度措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣2 分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4 分业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。1、三级查房制度：1、查房次数不足扣 1 分严格落实查房制度，保证查房次数医（住院医师每天查房 2 次，下班前必2、查房准备工作不充分扣 1 分疗须巡视病人，对重点病人进行交班，核危重病人床前交班并记录在交班本3、查房形式不规范扣 1 分心20上。主治医师每天查房1 次，每周至制少有 2 次查房记录。科主任、副主任4、病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范度医师以上每周至少查房1 次）有记录。扣 0.5 分60查房前做好各项准备，查房时按查房分规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5 分相结合，注意查房礼仪。6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣 1分2项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣分扣分得分得分1、无科主任或副主任医师以上人员主持2、疑难、危重病历讨论制度：的病历讨论扣 1 分由科主任或副主任医师以上人员主持，2、病历讨论未按规定进行，未记录于病按规定时间进行讨论并记录于病历中历扣 1 分3、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在 10分钟内到现场4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣 0.5 分2、病历中无会诊记录扣 2 分1、死亡病例未讨论扣 4 分2、讨论时间超过规定期限扣2 分3、病历中缺讨论记录扣 1 分1、未执行首诊医师负责制每一次扣1 分医疗核心制度60分5、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者按科室流程规范要求，接诊做到合理分转科，或收治非本专业患者，每人次流患者。首诊医师不能以任何理由推诿扣 0.5 分或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医室疾病，应转科诊治。在未确定接受科师每人次扣 0.5 分室前，首诊医师要对患者全面负责5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班1、早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 2分2、值班时间脱离岗位发现一次扣1 分3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5 分4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1 分5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5 分6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣 2 分抽查内容：1、科室人员对条例内容不了解每人次扣 0.52、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣 0.5 分3、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣 0.5 分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣 2 分55101010医疗安全40分101、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。3项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准4、未建立医疗差错及事故登记本扣4 分5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣 2 分6、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣 2 分7、发生医疗差错及事故按院方处理决定执行1、对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5 分扣分扣分得分得分10医疗安全40分2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益1、对告知内容不了解，每人次扣0.5 分2、未落实告知制度，每一例扣4 分1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣 2分2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣 0.5 分10104、制定科室急危重患者抢救应急预案，3、缺抢救设备操作规程扣 2 分熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确4、科室人员不能熟练操作相关抢救保人员按时到位设备每人次扣 0.5 分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣 2 分1、未落实 手术 审查 与批 准制 度每 一例扣2分1、严格 落实 手术 审查 与批 准制度，加强 对患者围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手 术）都必 须有 方案。术前讨 论制 度：大中型 手术 要进行术 前讨 论，并记录讨论意见及参加者姓 名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程 的合理性，患者病情的 评价（年 龄及 全身 状况），手术 的适 应症、术式与麻醉选择。患者 术前准备，抗生素预防 性使 用的 原则，重大、疑难致残 手术及新开展手术，填写（大型 手术报告单）报医务科2、大中型 手术 未进 行术 前讨 论每 一例扣4分3、病历中缺少讨论记录每一例扣1 分围手术期管理制度30 分104、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写大型手术报告单每一例扣1 分5、患者术前准备不充分或必查项目未作每一例扣 0.5 分6、预防性应用抗生素超出规定要求的每一例扣 0.5 分4项目项目分值分值基本要求基本要求2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字；新开展手术、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术同意书时，要对手术目的、必要性、危险性、合并症等进行充分说明。应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题给予解答。对于术中使用特殊材料要与患方作充分的沟通并记录。3、手术医师分级管理制度，根据科内具体情况确定本科室大、中型手术范围。明确各级医师手术权限，特殊情况下，如需实施超权限手术要经过科主任批准；中等手术由主治医师批准签发手术通知单；新开展与大型手术、危重病人手术由科主任批准签发手术通知单（急诊除外）缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准1、未签手术知情同意书每一例扣4 分2、未履行告知义务，在未征得患者、家属、或委托人同意的情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）每一例扣 4 分3、非规定人员与患者进行术前谈话及签字每一例扣 2 分4、术中使用特殊材料未与患方充分沟通，未记录。每一例扣 2 分。1、科室未落实手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围没发生一例扣2 分2、未明确科内大、中型手术范围扣4分3、未经科主任批准、医师实施超权限范围手术每一例扣 2 分4、医师越权限签发手术通知单每一例扣4 分1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 2 分扣分扣分得分得分10围手术期管理制度30 分10医疗文书100分1、门诊病历书写规范2、门诊处方书写规范2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5分3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1 分3、住院病历书写规范1、单项否决病历及75 分病历不能出科室，每出科一份病历扣 4 分2、病例中的缺陷内容要在 3 至 7 日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5 分文字资料1、质控小组会议记录（每月召开一次）2、交接班记录3、三基培训及考核记录4、医疗差错登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7、疑难病例讨论记录8、中等以上手术讨论记录9、药物不良反应记录10、每季度工作小结5医疗效率指医疗效率指项目项目达标达标实际达标实际达标治愈好转率75%病房危重病人抢救成功率84%平均住院天数手术科室16 天非手术科室18 天病床周转次数20 次年药品占收入比例手术科室50%非手术科室55%出院病历 24 小时归档率90%出科病历合格率95%输血病历合格率95%甲级病案率90%入院诊断符合率98%手术前后诊断符合率98%注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历 10 份。2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月 30 之前上交病案室。3、科室每月自查记录于 5 日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚 10 分。4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚 10 分。6病区医疗质量自查工作月报病区医疗质量自查工作月报项目项目病区 病床开放数项目项目三级医师查房制度落实交接班制度落实（特别白班下班前交班）疑难、危重病例讨论死亡病历讨论中等以上手术术前讨论医疗安全管理各项告知落实突发应急预案落实紧急人员替代落实医疗纠纷医疗事故质控小组活动“三基”培训年月日月收住院人数月出院人数月手术人数抢救成功率死亡人数治愈好转率平均住院天数药品占收入比例出院病历 24 小时归档率终末病历自查运行病历自查输血病历自查抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率每月 5 日前交医务科科主任：质控员：7麻醉科质量自查工作月报麻醉科质量自查工作月报年月日项目项目项目项目本月手术人数全麻危重术后病人交班其中全麻人数麻醉告知落实情况硬外麻人数突发事件紧急人员替代落实腰麻人数医疗纠纷臂丛麻醉人数医疗事故局麻人数病区人员手术通知单书写情况麻醉记录单自查病区人员遵守手术室制度情况质控小组活动病区人员手术准入情况“三基”培训合理使用麻醉药品自查麻醉术前术后访视落实情况每月 5 日前交医务科科主任：质控员：8临床输血病历检查表临床输血病历检查表项目项目无知情同意书无患者和家属签字检测项目填写不全输血治疗同意书执行情况 20 分检测项目填写不正确无签字时间无医师签字急诊输血检查结果未回报，签字时未注明未检测先输血后抽样检测输血前九项检测执行情况 20 分检查项目不全报告单报告时间无时效性有检测医嘱，无检测报告单输血治疗相关病程记录执行情况20分有输血治疗，病程记录无输血相关记载检查内容检查内容扣分扣分5522222554334检查结果检查结果9有输血治疗，病程记录不完整手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符临时医嘱和病程记录不相符4444无特殊情况记录，血色素100gL 或失血量600ml 输血5的输血指征掌握情况 20 分输血前无血常规检测输血后无效果评估继续输血符合自体输血指征、未开展自体输血病历输血记录单丢失输血记录单 5 分输血记录单不规范输血记录单项目不全有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录输血不良反应检测 5 分病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单2555311310