危险化学品经营.pdf

危险化学品经营危险化学品经营许可证申请表许可证申请表申请企业（严格按照预核准通知书填写）经 办 人联系电话通讯地址（严格按照预核准通知书填写）填写日期年月日榆林市安全生产监督管理局制榆林市安全生产监督管理局制填写说明填写说明一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许可证证书编号”栏目填写全称。二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 1998200号）划分的企业类型填写。三、本申请书中的“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、“经营方式”等栏目中有“”栏为选择项，请按实际情况在对应“”上划“”。四、本申请书中的“品名”、“编号”是指危险化学品的化学名和危规号（以危险化学品名录为准）。五、本申请书中的 危险化学品经营许可证审查审批意见栏目，由发证机关填写。六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、无储存设施经营。仓储经营指专门用于危险化学品储存设施、仓库场地，专门提供危险化学品仓储、周转业务的经营方式；带储存设施经营指设有危险化学品仓库或储存设施的经营方式；无储存经营指无仓储或储存设施，只从事票据贸易往来的经营方式。企业办理无储存经营时，发证单位应该在经营许可证中注明“无储存设施，只从事票据贸易往来”字样。企业基本情况企业基本情况企业名称企业住所企业类型联系电话法定代表人从业人员数地址经营场所产权地址产权所处区域贮罐情况库房情况占地面积占地面积自有租赁自有 租赁总占地面积（平方米）现场是否有危险化学品储存是 否传真（严格按照预核准通知书填写）（严格按照预核准通知书填写）主要负责人安全管理人员数（严格按照预核准通知书填写）邮政编码（严格按照预核准通知书填写）储存场所化工集中区非化工集中区 m m22贮罐总数库房总数个座是 否贮罐总罐容库房总库容 m吨3是否构成重大危险源经营种类经营方式剧毒化学品经营 易制爆化学品经营其他危化品经营汽油加油站成品油批发专门从事仓储经营带有储存设施经营不带有储存设施经营原经营许可证证书编号延期换证原经营许可证有效期企业意见：主要负责人(签名)：（法人签名）（法人签名）(单位盖章)年月日申请经营危险化学品范围申请经营危险化学品范围储存情况经营种类无储存是否属于非药贮罐储存库房储存品类易制毒化该品该品种 该品种库 该品种学品种贮总储量房面积总储量罐数32（m）（m）（吨）（个）严格按照易制爆危险化学品名录（2017年版）为准填写是否属于重点监管危险化学品是否属于仓储经营是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否是是是否否否剧毒化学品严格按照危险化学品名录为准填写易制爆危险化学品成品油其他危险化学品备注说明：1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”相应方格中打“”；有储存的，区分贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息。2、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加相应表格。危险化学品经营许可证发证机关审查、审批意见危险化学品经营许可证发证机关审查、审批意见审查意见经办人经办人:科室负责人：科室负责人：年年月月日日审批意见负责人：负责人：年年月月日日（发证机关盖章）（发证机关盖章）企业名称企业法定代表人正副本载明内容企业住所(注册地址、经营场所、储存场所)发证日期证书有效期证书编号许可范围批准经营方式（附申请文件-扫描件）（附营业执照或者企业名称预先核准文件-扫描件）（安全生产规章制度目录和岗位操作规程（有仓储）清单）（附法人、安全管理人员和特种作业人员的相关资格证（有仓储）-扫描件）（附经营场所产权证明或者租赁证明文件-扫描件）（附应急救援预案备案登记表-扫描件）（延期变更需附变更前危化证副本-扫描件）（有仓储经营的附1、储存设施相关证明文件；租赁储存设施的，需要提交租赁证明文件；储存设施新建、改建、扩建的，需要提交危险化学品建设项目安全设施竣工验收报告；2 重大危险源备案证明材料、专职安全生产管理人员的学历证书、技术职称证书或者危险物品安全安全类注册安全工程师资格证书-扫描件）（加油站 延期、变更需附成品油许可证）无仓储经营需填写危险化学品经营承诺书榆林高新区安全生产监督管理局：我单位属于 无储存类危险化学品经营单位，现向你局郑重承诺：一、认真贯彻落实安全生产方面法律法规和相关政策规定，主要负责人、安全生产管理人员具备与我公司危险化学品经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，经安全生产培训、考核合格，并取得安全培训合格证；其他从业人员依照有关规定经安全知识培训合格。二、健全安全生产规章制度和岗位操作规程，并按照规定建立危险化学品流向台账。三、只从事相应危险化学品贸易票据往来业务，不储存、不设立危险化学品仓库和储罐等。四、化学品经营许可证 有效期满后，若继续从事经营活动，有效期满3个月前向你局提出延期申请；主要负责人、经营范围等变更的，自变更之日起20个工作日内向你局提出变更申请。五、未依法取得 危险化学品经营许可证，不进行危险化学品经营活动。六、所提供的申请资料、证件（文件）真实、有效，并对其真实性负责。以上承诺，如有违反，我公司将承担一切法律责任。法定代表人（签字）：公司（盖章）年月日