放射科2014年1月份质控总结.pdf
1 月份放射科质控总结今天是过节后第一次质控会，首先祝大家过年好！1 月份放射科工作在李主任的带领下,经过同志们的辛勤工作，已经圆满、顺利完成,现总结如下:一、工作量完成情况：质控小组共进行质控活动 4 次,主要针对图像质量、报告单质量；分管工作的同志还进行了专项检查；X 线诊断符合率及 MR 诊断符合率等。工作量照片：3870，钼靶：80，透视:852，胃肠：473，造影：60,儿童：1176，MRI:1051。质控指标大型 X 线机照片检查阳性率：68。5%，大型 X 线机照片检查甲片率：81.7%，大型 X 线机检查诊断符合率：93.75，MRI 检查阳性率：96。4，MRI 检查诊断符合率：100。（一)、质控小组检查具体活动内容：质控小组检查具体活动内容：1、1 月 9 日崔恩刚、高振利对急诊急救药品相关登记本进行了检查，并对登记药品及实际药品进行了核对;对 8 名值班人员进行了危机值范围及上报流程进行了现场提问.2、1 月 9 日任文铭检查了六部洗手法、科室消毒隔离、医疗垃圾处理情况。3、1 月 28 日任文铭、安文波对儿童医院图像质量、医师平片进行了检查。4、1 月 31 日高振利、李莉对 1 月份报告质量进行了检查，共检查医师 14 名,每名医师随机抽取 1 份报告，对照标准严格考核,100 分者 12 名,90 分 2 名，平均分98.57 分，优秀率 100%.（二）、存在问题：1、1 月 9 日检查情况：检查放射科及磁共振的抢救药品交接班登记本、药品使用登记本、近效期药品登记本，保存完好，登记内容准确，无漏登、错等现象；并将登记药品与实际药品进行了核对，均符合要求。8 名值班人员回答危机值范围及上报流程均正确.2、1 月 9 日抽查 8 名医师六部洗手法,新进人员（李元彬、孔巧艳）,洗手不够熟练。检查各操作间消毒隔离及医疗垃圾处理未见不合格项。3、1 月 28 日通过对儿童医院图像质量、医师评片进行检查发现：图像左右标识比较乱，不规范；图像评价过于严格,片号：542822、542834。4、未进行 MR 图像质量评价。（三）原因分析：1、相关人员对急诊急救药品管理规范，责任心较强;科室对危机值培训到位，人员重视。2、新进人员上班仅仅 1 周时间，培训尚不全面、不到位。3、儿童医院左右号码较大,放置位置不好固定，部分同志对工作中的细节注意不够。评片标准掌握不是很好，导致评片过严.4、由于春节期间时间紧张，对MR 评价标准未进行科室内学习，导致工作滞后.(四）整改措施：1、持续监督检查,继续做好急诊急救药品的管理工作；持续不定期针对危机值相关内容进行检查，确保无差错发生.2、任文铭进行了六部洗手法的现场培训，短期进行追踪检查;根据医院规定，对科室新进人员进行院感培训.3、商讨儿童医院图像标识的问题。严格按照“放射科图像质量等级标准”进行评片.4、2 月份开展 MR 图像质量评价。二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、报告质量、诊断符合率）二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、报告质量、诊断符合率）（一）图像质量评价（一）图像质量评价1 1、基础数据、基础数据1 月份放射科甲片率：1 月份放射科甲片率 81.7%；较 12 月份（78.3)上升 3.4 个百分点。2 2、存在问题及原因分析见任文铭所陈述、存在问题及原因分析见任文铭所陈述.（二）、报告质量评价（二）、报告质量评价:本月共抽查医师 14 人，具体情况如下：1 1、存在问题：、存在问题：1 月份报告中，MR 报告 545136 患者为前交叉韧带术后，报告描述中仍为“前交叉韧带外形、信号未见异常，复习读片，显示为前交叉韧带明显增粗。责任人：毕秀娟、方秀红，根据报告质量评测表分别扣责任人 10 分。2、原因分析原因分析：责任医师责任心不强，书写、审核报告不认真；模板中的术语忘记修改.3 3、改进措施、改进措施:通知相关责任医师,报告书写、审核要认真仔细，杜绝此类现象发生。(三）三）、影像诊断符合率评价、影像诊断符合率评价1 1、1 1 月份普放诊断符合率数据统计：月份普放诊断符合率数据统计：1 月份，随访了我科行 X 线检查的检查部位与手术部位相一致的病例共计 64份。泌尿外科病例 23 份；两腺科 13 份；骨科 28 份；60 例符合，4 例不符合，诊断符合率:60/64=93。75%。不符合病例为：患者刘桂花，片号：541080 影像诊断：右乳肿块，III级，双乳良性钙化，双乳增生症.术后病理:右乳浸润性导管癌；右乳管周间质肉瘤。患者宋秀华，片号：545099 影像诊断双侧乳腺增生症，左乳良性钙化灶，BI-RADS 0 级。术后病理:乳房萎缩，乳腺纤维腺瘤。患者郭丰华，片号539671，B 超：右肾囊肿，直径约4.6cm，膀胱左输尿管开口处见一大小约 1.61。6cm 不均质回声肿物。术中:膀胱偏左侧壁有直径约 1。5cm的水草样肿物，基底约 0。5cm,位于左侧输尿管开口的外上方。患者赵希民，片号 540902，B 超：右肾集合系统分离约 1.1cm,右侧输尿管上段扩张,内径约 0。5cm，中下段因气体干扰显示不清.2、磁共振诊断符合率磁共振诊断符合率:共统计 16 例，其中胃肠外 2 例；肝胆两腺 6 例；泌尿外 3 例;神经外及骨科 3 例；妇科及其他 2 例。诊断符合率 100%.(二）二）、X X 线诊断不符原因分析：线诊断不符原因分析：患者宋秀华，片号 545099，临床专科查体：双乳对称，皮肤松弛、下垂，右乳头下方可及一直径约 1cm 结节，质韧，边界清楚,活动度好,形状规则，左乳 2B可及一直径 2cm 肿物，余（）。术中所见:双乳外上象限腺体增厚、质韧，左侧局部见 32cm 囊性肿物，右侧局部见 1*1cm 囊性肿物,将囊性肿物及周围增生腺体完整切除，后行双乳硅胶假体植入术。术后病理结果:双侧乳腺腺泡减少,间质纤维化、玻璃样变性,局部有纤维腺瘤样结构。钼靶诊断双侧乳腺增生,考虑诊断不符合原因有申请单病史描述片面，患者因发现乳腺肿物入院;乳腺间质纤维化、变性也为高密度影,与乳腺增生难于鉴别;乳腺间质纤维化、变性与乳腺增生发生部位不同，回顾片子，发现片状高密度影均匀的位于乳腺各个象限。患者刘桂花，片号 541080，B 超：右乳实性占位。术中所见:右乳外上象限环乳晕弧形切口 3cm,探及一大小约 32cm 大小肿物，质韧,呈分叶状，有包膜，边界清楚；右乳头下方弧形接口3cm，探查见局部腺体增厚，质韧，其内可及一直径约 2cm 肿物，质硬，于周围组织轻度粘连。快速病理：右乳外上象限分叶状肉瘤，中间型；右乳头下方乳腺浸润性导管癌。术后病理：右乳外上象限乳腺周围间质肉瘤，32.4*1。6cm;右乳头下方乳腺浸润性导管癌,2*1.5cm,级。右乳外上象限肿块呈分叶状,边缘清晰,见清晰包膜，肿块密度高，诊断确实存在困难，右乳头下方见一小片状密度增高影，与乳腺腺体密度相似，但其周围乳腺及对侧乳腺均为颗粒状增生样结构，仅此一点可疑之处，诊断有很大难度,针对这一例罕见、疑难病例。患者郭丰华,片号 539671，读片未见明显异常，考虑有肾囊肿偏小,肾盂、肾盏未见明显移位征象。水草样肿物,造影检查时，肿物被造影剂掩盖,为这种检查方法存在缺陷导致的漏诊，不予以集体讨论。患者赵希民,片号 540902,静脉泌尿系统造影未见明显异常，考虑右输尿管结石已排出，不予集体讨论。（三）改进措施（三）改进措施:提示我们日常工作中，乳腺 X 线多结合 B 超及临床触诊,必要时建议进一步 MRI检查；泌尿系统病变多结合病理，总结经验，减少误诊；前两例患者进行科室误诊分析.三、医务部检查情况：三、医务部检查情况：1 月 24 日,医务部组织相关科室主任到我科进行了质量检查。针对 2013 年资料归档及质控总结进行了检查，内容完善、充实，未见不合格项；对危机值培训、人员知晓及总结进行了检查，均符合规范要求，未见不合格项.四、四、20142014 年年 2 2 月份质控小组活动计划：月份质控小组活动计划：（一）、针对 1 月份质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查;（二）、对 MR 图像质量进行评价；继续对 X 线图像质量、报告质量、诊断符合率进行追踪评价,甲片率、报告质量得分与绩效挂钩;（三）、召开科室质控小组会议；（四）、组织科室业务讲座 2 次；（五）、组织科室疑难病例讨论 4 次。（六）、按照 2 月份质控计划进行质控检查：第一周检查院感相关内容.第二周检查医师、患者防护;医疗安全不良事件上报流程.第三周检查照片质量。第四周检查报告质量。（七）、继续严格执行科室评审时的各项要求,按时完成各项工作，每月 5日前将检查结果报至李莉处(E Emailmail：lilisddy163lilisddy163。comcom)。2014-210
