急诊科质量安全管理与持续改进评价标准.pdf

精心打造急诊科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率，要求传染病漏报率10%，急诊抢救成功率85%，急诊病历甲级率90%2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录，每半年征求 1 次临床、医技科室对急诊工作的意见3、对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划、有记录，医院每半年抽查考核 1 次4、制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色和水平的技术项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的全过程，急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2 年半以上的医师，护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级缺陷内容（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性（2）缺科室质量管理小组及制度（3）科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动（4）科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进（5）未建立完善的管理信息系统（6）传染病率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到要求，每项扣 0.5 分（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议（2）缺改进工作措施及督办记录（3）未全面体现、全过程质量管理（4）未按规定征求临床、医技科室的意见（1）缺人员培训计划（2）缺培训记录（3）抽查考核不合格，每人次扣 0.5 分（1）缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容（2）员工对质量要求不熟悉（3）值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉（4）护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣 0.5 分（5）无开展新技术新业务工作培训（6）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程（7）缺乏代表科室特色与水平的技术项目未来扣分标准1.50.50.5111.51.5210.522111121216一、质量管理（26）55101精心打造8二、医疗规范（24）8水平1、有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务，急会诊要求门诊楼医师 5min、病区医师10min 内到达，应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每 24h 不得少于 2 次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见2、有急诊工作流程、保持“绿色通道”畅通，从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min 内，10min 内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）3、有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班，有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备，有设备不足时的应急调用方案，保证 5min 到位（8）缺临床工作统计数据资料（1）缺医务科对急诊科的质量监控制度（2）缺临床、医技科室支持制度（3）未落实临床、医技科室支持制度（4）急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达（5）病历书写与抢救记录，不符合规范要求（6）无 24h 上级医师查房记录11.51.521118三、医疗安全（30）91、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载（1）缺急诊工作流程（2）未落实急诊工作流程（3）绿色通道不畅通、抢救延时（4）未在规定时间内完成处置流程（1）缺抢救设备与设施配置目录（2）无专人管理抢救设施与设备（3）缺交接班记录及保养记录（4）抢救设备不齐全或存在故障（5）缺抢救设备操作规程（6）员工不能熟练操作设备（7）缺设备不足时的应急方案（8）应急方案落实不到位（1）员工对条例内容不了解（2）缺科室组织学习条例计划及记录（3）医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序（6）缺医疗差错及事故及事故登记本（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报 1 次扣 0.5 分（8）未登记、讨论发生的差错事件（9）缺“危重程度评分”制度未来13221111111110.510.5111112精心打造23394四、核心医疗制度（20）6（10）未落实“危重程度评分”制度（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏次扣 0.5 分性，有安全保卫制度（3）缺安全保卫制度3、落实“危重患者管理制度”，科室要加强（1）未落实“危重患者管理制度”内容要求对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危（2）值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采过失，每发现 1 次扣 0.5 分取相应措施并及时报告医务科或总值班4、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操（1）对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本（2）未落实告知程序，每例次扣 0.5 分院医务人员履行告知义务，充分尊重患者权（3）科室未列出告知项目目录益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项（4）未维护和尊重患者的权益目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容5、有处理急危重患者的应急反应能力，制定（1）缺“急危重症患者处理应急预案”科室“急危重症患者处理应急预案”，和中（2）员工对“急危重症患者处理应急预案”不熟悉毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，（3）缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、（4）员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、（5）缺应急预案演练记录或未进行模拟演练反应迅速，并有演练记录、制定科室针对各（6）缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌（7）员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方握和应用案混乱6、有科室“人员紧急替代制度”，科内有各（1）缺科室“人员紧急替代制度”级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（2）替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位（值班表备查），有对替代人员进行急救培（3）缺替代人员急救培训记录训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位1、急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责（1）未执行“首诊医师负责制”制”，按“科室流程规范的要求”接诊并做（2）首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象未来10.510.512110.50.511.511.51.511.512111.53精心打造4到合理分流患者，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区，对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责2、晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班，医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向（3）首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现 1 人次扣 0.5分（4）对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊（5）对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室1.5111111122121155（1）医师交接班本存在漏交或漏接情况（2）危重患者未进行书面及床头双交接班（3）有事外出未告知值班人员去向（4）未坚守工作岗位，出现脱岗（1）缺抢救工作制度3、抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并（2）未落实抢救工作制度严格落实，保证接诊工作的及时、迅速（3）因抢救不及时，导致不良后果4、优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获（1）缺“根据病情优先获得诊疗的程序”得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者（2）医师未对急危重症患者进行优先诊疗或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程（3）医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊疗序，进行优先诊疗，重点观察核实急性心肌（4）急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间未来4