急性上呼吸道感染临床路径表.pdf

急性上呼吸道感染临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.900）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天时间主要诊疗工作住院第 1-3 天 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验抗感染治疗 开化验单，完成病历书写长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规 一三级护理常规（根据病情）吸氧（必要时）抗菌、抗病毒药物（必要时）止咳、祛痰剂 对症治疗临时医嘱临时医嘱：血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、胸正位片、心电图 血沉、CRP、降钙素原，感染性疾病筛查：病原学检查及药敏；B 超（必要时）对症处理住院第 3-5 天 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规 一三级护理常规（根据病情）吸氧（必要时）抗菌、抗病毒药物（必要时）止咳、祛痰剂 对症治疗 临时医嘱：临时医嘱：对症处理 胸片 胸部 CT 检查（必要时）异常指标复查 病原学检查（必要时）有创性检查（必要时）出院前 1-3 天 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成查房记录长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规 二三级护理常规（根据病情）吸氧(必要时)抗菌、抗病毒药物（必要时）止咳、祛痰剂 对症治疗 临时医嘱：临时医嘱：根据需要，复查有关检查住院第 7 天（出院日）完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期出院医嘱：出院医嘱：出院带药 门诊随诊重点医嘱 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划主要 随时观察患者情况护理 静脉取血，用药指导工作 进行戒烟 戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.