三级查房和病区医师交接班制度.pdf
病房医师、护士交接班和三级查房制度病房医师、护士交接班和三级查房制度为加强我院医疗工作管理,规范医疗行为,切实提高医疗质量，现就病房医师、护士交接班和三级查房制度重申如下,望各科室按此通知认真落实。医疗质量是医院管理的核心内容，应建立院科二级管理组织。院内由医务科负责，各科室应建立由科主任、护士长组成的质量检查组,定期分析医疗质量，查找存在问题，每月填写医疗质量自查表，报医务科.一、病房医师交接班制度病房医师交接班制度 一一 交接班前的准备交接班前的准备(一)接班人员：管床医师提前进病房、巡查经管病员，重点巡查前一天交班病员，做好换药、重点体检等查房前准备。(二)交班人员：交班人员（即前一天值班人员）在晨间交班前,应将前一天交班的病人或值班期间病情有变化的病人巡视一遍。值班住院医师应写好交班记录，做好晨间交班的准备。二二 交接班的形式交接班的形式(一)晨间交班：1.晨间交班时间最晚不得迟于8：00 点,各级医师必须集中交班，科主任、护士长、医生及护士参加。2.交班由值班住院医师主讲，主要汇报值班期间的诊疗工作.包括：前一天各组交班病人晚夜间的病情变化及处理情况和病情有突然变化病人的处理情况。科主任讲评和布置当日工作.(二)晚间交班1.下午查房后，经治医师确定应交班病例,认真填写交班本,向值班医师交待交班病人情况,危重病人必须床头交班。2.值班医师必须及时查看交班本，坚持夜查房.三三 交接班内容交接班内容1.当天新入院病人一般情况和诊断处理。2.当天手术或有创诊治病人的手术名称及术后一般情况、特殊处理、注意事项。3.危重病人、病情不稳定可能发生变化需严密观察的病人.4.有其他特殊情况需值班医师重点查看的病人。四四 交接班要求交接班要求1.各科医师在下班前应将所需交班病人情况向值班医师交代清楚，危重及重大手术后病人必须进行床头交班，并认真书写交班记录。交接班双方需进行责任交接签字，并注明时间。2.值班医师接班后,即全面负责所辖区域的医疗工作。值班期间，应对所交班病人进行重点巡视，密切观察病情变化，并认真书写值班记录。3.各级医师、护士晨间必须集中进行交接班，由值班医师汇报值班期间的诊疗工作，科主任讲评和布置当日工作。二、护士交接班制度二、护士交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入院病人，在交班时安排好护理工作。3、每班必须按时交接班，接班者提前1 0 min 到科室。4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5、早交班时,由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况.6、交班内容包括:病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常的病人情变化及心理状态.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看长期卧床病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等.7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况.8、其余班次除详细交接班外,均应共同巡视病房，进行床边交接班。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责.10、交班报告(护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰,重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。最后交班与接班者双方签名。三、三级查房制度三、三级查房制度三级查房是医院最基本、最重要的医疗活动,是医疗质量与安全的重要保证，是培养临床医师的重要途径，必须予以高度重视,认真做好。一一 三级查房的形式三级查房的形式包括住院医师查房、主治医师查房、主任医师查房等。住院医师查房由住院医师完成；主治医师查房由本院具有主治医师职称及以上人员担任;主任医师查房由本院具有副主任医师职称及以上人员或科主任担任。二二 三级查房的有关时限要求三级查房的有关时限要求(一)新入院病例1.管床医师应在新病人入院半小时内查房,24 小时内完成入院录，后每日查房2 次；病情稳定的住院病例,至少 3 天记一次病程录;急诊手术病例，若病情允许，原则上完成首次病程录后进行手术；手术病例,术后至少应连续 3 天记病程录；。2.主治医师应在新病人入院48 小时内查房,后每周两次查房。3.科主任应在新病人入院一周内进行查房，后视病情而定。(二)一般病例（带诊断入院病例）经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定,临床治疗效果好，在以后的住院期间,可维持二级查房.病人出院、转院（科）前，病程录中应反映出主任查房意见。(三)危重病例(下达书面病危、病重通知的病人）住院医师对病危病例至少每天有一次病程录,必要时随时记录。除规定的主治医师查房外,告病危当天及其后三天内至少要有一次主任查房.对病重患者至少 2 天记录一次病程记录.病情需要，应随时进行主任查房.危重病例出院、转院（科)前,病程录中应反映出主任查房意见.(四)疑难病例（诊断不明；住院期间检查有重要发现，将导致诊断、治疗变更；治疗效果不好)此类病例，每周必须进行三级查房，必要时应组织院内、外会诊。疑难病例出院、转院（科）前,病程录中应反映出主任查房意见。三三 三级查房的内容与要求三级查房的内容与要求(一)一般要求：各级医师查房必须定期定时进行,认真执行查房规定，查房前应自下而上地充分准备，对病人要热情、亲切，切实解决病人诊治中存在的问题，并认真执行保护性医疗制度。住院医师要在病案中认真、准确、及时反映上级医师查房意见,并在该日病程记录第一行明确标记出“主治医师查房记录”、“主任查房记录”等字样。(二)三级查房的内容与要求：1.住院医师撰写首次病程录，应将病人的主要症状、体征及其他资料进行综合，并作分析讨论，提出初步诊断和治疗计划；续后查房记录应包含病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据，以及病人饮食、生活等内容。危重病员应及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员以及起讫时间、方法、效果等）。2.主治医师首次查房记录应包含疾病诊断(诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划及治疗过程中应该注意的问题;续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过,扼要记录疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析；对危重、疑难病例查房应记录病人目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。3.主任查房(1).一般病例（带诊断入院病例)侧重记录疾病诊断的依据、必要的鉴别诊断、治疗方案以及治疗过程中应该注意的问题。(2).待诊病例侧重记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法。(3).危重病例侧重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。主任通过查房应做到主任通过查房应做到:(1).了解本科室（组）业务开展情况，解决危重、疑难病例的诊治;(2).对病员的诊断、治疗及其具体的措施进行质量把关；(3).承担责任；(4).带教下级医师；(5).了解、掌握下级医师的工作态度和业务能力,督促检查落实各项规章制度。四四 说明说明科主任应重视并认真组织好科内查房,不断提高查房质量，查房可视为科内疑难病例讨论,并以此形式及时、准确地记录在病程录中，同时在科主任查房记录本上亦应体现。科室临床医师结构不合理，可行暂时调整。如：住院医师缺乏，可由低年资主治医师担任，副主任医师以上人员缺乏，原则上由科主任担任主任医师查房工作。科主任临时不在位（外出开会、休假等)时，原则上必须指定主治医师职称以上人员代替完成科内主任医师查房、疑难病例讨论.
