护理病例讨论记录表.pdf
护理病例讨论记录表护理病例讨论记录表时时间间主主 持持 人人病例属性病例属性讨论目的讨论目的2018-12-20地地点点记记 录录 人人行政楼 1 号会议室疑难病例罕见病例死亡病例其他参加人员参加人员一、基本资料一、基本资料病区：床号：58 姓名：性 别：年 龄:入院日期：2018 年 12 月 7 日住院号：诊断:1.腹痛；2.腹腔感染（小肠造口术后）;3。高血压；4.2 型糖尿病;5。脑梗死后遗症二、简要病史患者于 12 月 7 日,48 小时余前出现腹部不适,为隐痛,不剧，无发热畏寒,无恶心呕吐,当地医院查血常规提示血常规16。0109/L，血钾8.0mmol/L。现来我院继续就诊，急诊拟“腹痛待查”收住入院。入院查体：T:36，P110 次/分，R20 次/分，BP131/88mmHg，急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波,可见一回肠造口,粘膜色泽正常。排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音35 次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗炎,复方氨基酸针（18AA-V）及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生,医嘱予约束护理，予地西泮针10mg 肌肉注射,予测 BP.P.q8h、空腹+三餐后 2h 末稍血糖测定。完善各项检查.治疗经过和主要病情经过：12 月 8 日：患者躁动，主诉腹痛,NRS 疼痛评分 3 分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L,主诉下肢乏力，无恶心呕吐等,汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗,动脉血气分析:剩余碱-10。6mmol/L，实际碳酸氢盐 12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml 静滴纠酸治疗并予改级护理，病危,请 ICU 会诊后转 ICU进一步治疗12 月 14 日：患者今由ICU 转入病房，神志清楚,精神偏软，偶有谵妄,面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100 次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定.医嘱予级护理,禁食，测Q8h 血糖，心电监护及面罩吸氧,氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml 鼻饲.12 月 15 日:医嘱予级护理，停留置导尿，最高T：38。5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。测餐后血糖 19。9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液（中性胰岛素）6 单位皮下注射,复测血糖 12.1mmol/l.夜间入睡困难,医嘱予地西泮针 10mg 肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10givgttqd，予输注，无不良反应。12 月 16 日:患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质,患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT:两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化.对比 2018-1119CT 片，炎症略吸收,左侧胸腔积液减少12 月 17 日:患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖 4 片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹三餐血糖改测 Q8h 血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗12 月 18 日：今医嘱予行床边 PICC 置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾 3。81mmol/L，肠内营养TPFD1000ml 鼻饲，留置导尿畅，色清 24 小时尿量 10502200ml/d。继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠针及氟康唑氯化钠针抗炎、氨溴索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D 营养、泮托拉唑钠针护胃、人血白蛋白针等治疗三、讨论分析重点三、讨论分析重点1。患者长期卧床，致活动无耐力,有脑梗塞史,怎样预 VTE 发生?是否需要预防性用药？是否需要进行肢体的康复锻炼？2患者因反复留置导尿，予拔除尿管后，自解小便困难，现阶段应如何训练患者？如何预防泌尿道感染？3患者术后发生肺部感染,咳痰无力,护理要点是什么？4患者有糖尿病史，血糖控制不佳，在2.619。9mmol/l,建议口服给药还是皮下给药？如何避免血糖波动大或低血糖等并发症？5该患者长期肠内营养，请教如何预防并发症?四、讨论记录：四、讨论记录：问题问题 1 1：Caprini 评分5 分为高危，该患者评分为7 分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑出血史，建议阿司匹林要继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩,活动增加时要用助行器,建议再次做下肢超声B 超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定,可以进行,比如做些可行的训练:交班时和患者握握手,翻身，主动被动训练问题 2：现仍建议不用进行膀胱训练,但建议膀胱 B 超做一下，查残余尿；拔管前建议吃哈乐胶囊，留置导尿开放引流，已达到膀胱肌放松问题 3：常规的雾化吸入加扣背，患者长期鼻饲,很容易导致呛咳,首先要做饮水实验，看看患者能否口服进食，同时鼓励患者多下床活动，呼吸训练器，吹气球等锻炼患者的肺功能问题 4：加强对患者的督促，孚来迪继续餐前吃患者为糖尿病半流质饮食，米汤不可以进行管饲,可喂食水蒸蛋建议继续胰岛素针剂治疗血糖低时什么时间段，此时是否还在鼻饲，查明原因问题 5：卧床建议 30-45，防堵管，防吸入性肺炎患者肺炎，观察是否与反流有关进食后30min-1h 后可以把床缓缓摇下来长期鼻饲，要4h 冲 NS30ml，防堵管五、总结五、总结通过今天的讨论，我们根据现存的护理重点和难点问题，大家从不同方面提出了相关的护理建议，介绍了宝贵的经验，请病区综合各位老师的意见，制定护理措施,解决护理问题，更好的完善护理工作。危重患者的管理是我们护理工作的关键环节,大家既要有高度的责任心，又要有扎实的专业技能，才能保障护理安全.六、科护士长检查予监督六、科护士长检查予监督1。疑难病例讨论按计划如期举行。2.相关科室的护理人员全部到位3。科室提出的讨论问题针对性强，对于本科室的护理措施落实确实有难度4.大家提出的措施、合理化的建议对改患者的护理有明确的指导和帮助。本次讨论达到预期的目标5。但是责任护士在汇报病情演变的过程中的检查报告有疏漏，分析问题不够全面。希望在临床实际工作中对潜在的并发症有预期的评估,保障患者的安全。
