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nAECOPD患者病例讨论患者病例讨论患者信息n性 别：男n年 龄：71岁n体 重：50Kgn身 高：160cmn体重指数：19.53kg/m2 n住院时间：2015年1月4日2015年1月n 15日 n主 诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20+年，n 加重9天 n患者9天前受凉后感咳嗽频繁，咯黄色粘痰，每日20ml，感喘累明显。n院外输注“美洛西林、甲强龙、多索茶碱”等治疗，自觉症状缓解，为进一步治疗，来我院求治。n病后，患者精神、食欲下降，睡眠差，大小便未见明确异常，体重无明显下降。现病史n体温 36.4，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg。n慢性病容，口唇发绀。n胸廓似桶状，双肺呼吸音偏低，双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿性啰音。n30年前诊断为“左侧结核性胸膜炎”，治愈。n20+年前，无明显诱因出现咳嗽，咯少许白色泡沫样痰，常于受凉后复发，年累计发作大于3个月。n多次我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。近6年来，发作次数增加，年均住院1次。院外长期自备舒利迭及噻托溴铵粉吸入，症状控制尚可。既往史n生于重庆市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史个人史n1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1.1 I型呼吸衰竭n2、双肺继发型肺结核 涂(-)初治n3、慢性肺源性心脏病入院诊断n2015-1-4n入院后给予莫西沙星抗感染，多索茶碱、丙卡特罗、噻托溴铵、沙美特罗替卡松、布地奈德、硫酸沙丁胺醇扩张支气管改善呼吸，橘红痰咳液化痰治疗。治疗过程n2015-1-5n患者诉咳嗽、咳痰症状稍缓解，仍咯黄色粘痰n血常规：中性粒细胞百分数76.5%、C-反应蛋白120.4mg/Ln血液炎性标志物：降钙素原 0.20ng/mln胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染；左肺下叶支气管扩张并萎陷n方案调整：n临床考虑感染较重，抗感染力度不够，故停用莫西沙星，更换抗生素为亚胺培南西司他丁钠。n2015-1-6n患者诉咳嗽次数减少，咯痰量较少，痰液变稀薄，为白色。可闻及吸气相哮鸣音及少许湿性啰音。n痰涂片(白细胞25个/低倍)：未见真菌及抗酸杆菌，见少量革兰氏阳性杆菌及阴性杆菌，见大量革兰氏阳性球菌。n维持原治疗方案。*n2015-1-8n患者诉咳嗽有所好转，咳黄白色粘液痰，痰量约10-20ml。食欲一般，进食后感饱胀。nT-SPOT检查示：结核感染实验阳性n胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染；左肺下叶支气管扩张并萎陷n血培养：单核细胞 0.63109n治疗方案调整n患者胸部CT可见多部位渗出及沿支气管播散病灶，T-SPOT检查呈阳性。目前考虑双肺继发型肺结核涂（-）初治，给予异烟肼片0.3g口服 1/日；利福平胶囊0.45g 口服1/日；盐酸乙胺丁醇片750mg口服1/日抗结核治疗n2015-1-14n患者诉咳嗽明显好转，偶咳少许白色粘液痰。无明显气促、心累,能够起床轻微活动。n生命体征平稳，双肺呼吸音对称，右肺仍可闻及少许哮鸣音，未闻及湿啰音。n患者要求出院。n出院带药出院带药：n盐酸莫西沙星片 1.0片 po Qd；n茶碱缓释片 1.0片 po Bid；n羧甲司坦口服溶液1.0支 po Tid；n 雷贝拉唑钠肠溶 1.0粒 po Qd；n自备抗结核药物:n异烟肼片0.3g po Qd；n利福平胶囊 0.45g po Qd；n盐酸乙胺丁醇片750mg po Qd；n问题一：评价初始治疗方案的合理性问题一：评价初始治疗方案的合理性盐酸莫西沙星注射液20mlIvgtt qd注射用多索茶碱0.3gIvgtt qd硫酸沙丁胺醇注射液2ml高频雾化吸入 Bid吸入用布地奈德混悬液1mg高频雾化吸入 Bid沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸吸入 Bid噻托溴铵粉吸入剂1吸吸入 qd盐酸丙卡特罗片25ugPo Bid1、是否存在感染咳嗽咳痰加重，咳黄色黏痰，喘息明显双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿性啰音胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染该患者达到抗菌药物使用标准。抗感染抗感染2、感染严重程度近6年来，年均住院1次，院外自备舒利迭及噻托溴铵粉吸入，症状控制尚可。院外输注“美洛西林、甲强龙、多索茶碱”重度AECOPD，存在铜绿感染因素nA.轻度急性加重，不存在影响转归的危险因素（存在合并症、重度COPD、每年频繁发生急性加重3次、3个月内使用抗菌药物），潜在的病原微生物主要为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒，推荐口服-内酰胺类（青霉素、氨苄西林、阿莫西林），四环素，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，其他可选择的口服药物还有-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸），大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素），二代或三代头孢菌素，酮基大环内酯类（泰利霉素）。n2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用指南B.中度急性加重患者，同时存在上述影响转归的危险因素，潜在的病原微生物为A组加耐药菌（产-内酰胺酶、对青霉素耐药的肺炎链球菌），肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌等），可口服-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸），氟喹诺酮类（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星），或静脉使用-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦），二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。n2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用指南nC.严重急性加重患者同时存在铜绿假单胞菌感染的危险因素（近期住院史、近1年中频繁使用抗菌药物达4次、口服糖皮质激素（近两周服用泼尼松10mg）、前次急性加重时分离出铜绿假单胞菌或稳定期定植），潜在病原微生物为耐药菌，或者是铜绿假单胞菌，推荐口服氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星750mg），或静脉使用氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星750mg），具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物。n2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用指南n慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2014）n单一吸入短效2 受体激动剂，或短效2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在 AECOPD 时为优先选择的支气管扩张剂。而长效支气管扩张剂合并/不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。n而茶碱仅适用于短效支气管扩张剂（12-24h之后）效果不好的患者，且该患者已经使用硫酸沙丁胺醇短效扩张剂，故暂不必再加用茶碱。n慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2014）支气管扩张支气管扩张注意患者是否出现口腔真菌感染n茶碱类药物个体差异较大，视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法，并监测血药浓度。多索茶碱不得与其他黄嘌呤类药物同时使用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料及同食含咖啡因的食品在增大使用剂量时，应注意监测血药浓度（在10g/ml范围内治疗有效，20g/ml以上为中毒浓度）。茶碱为可可碱的异构体，具有与咖啡因类似的结构和药理学特性问题二：患者2015-1-5调整抗感染方案为亚胺培南西司他丁钠是否合理？1、调整时间不合理2、药物选择不够优化，选择左氧氟沙星，头孢哌酮舒巴坦等具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物。茶碱与亚胺培南西司他丁钠联用，会增强茶碱毒性，应严密监测患者的临床表现，一旦出现可疑的症状，应立即停药。n出现可疑症状应立即停用，并予以对症处理，在确诊氨茶碱中毒时，口服中毒者应立即洗胃、导泄；静脉输入者给予利尿剂，促进毒物排泄。并尽早采用对症处理，如镇静退热、吸氧、排毒、抗休克等治疗措施。止痉药物应首选巴比妥类，可使茶碱失活，增加茶碱排泄。如有脑血管痉挛及休克时，可选用阿托品，积极实施对症支持治疗，禁用肾上腺素，以免增加茶碱毒性。注射监测血药浓度，在上述中毒迹象和症状完全消失后仍可继续使用。茶碱治疗者中性白细胞产生氧自由基的能力受到很强的抑制，肾上腺素可增强此作用问题三：该患者抗结核治疗时需注意什么？1、早期、规律、全程、适量、联合2、服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇均可导致患者视觉毒性如视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小等，需每天监测患者听力状况。一旦出现较重的视觉损害，应立即停药，酌情使用含铜、锌等离子的复合维生素。使用血管扩张剂和神经营养剂等对症治疗。3、乙胺丁醇可致高尿酸血症，故需定期测定血清尿酸。若出现尿酸过高，建议最好先停止服用乙胺丁醇，然后服用秋水仙碱，降低尿酸浓度治疗，配合多饮水，多吃些蔬菜水果，低盐低脂饮食。n4、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都具有潜在肝脏不良反应。这三种药物都经肝脏代谢，以吡嗪酰胺的肝脏不良反应最强，呈剂量依赖性。利福平的肝不良反应小，但它在代谢过程中为异烟肼代谢提供乙酰基同时可诱导肝药酶，加快异烟肼的代谢，引起中间代谢产物肼的堆积，增加对肝细胞的损害作用。出现肝功能损害应立即停药，肝功能恢复正常后可以逐一恢复各药物。首先启用肝脏不良反应最小的利福平，37 d 后启用异烟肼；如果患者可以耐受，则在监测肝功能的前提下使用吡嗪酰胺。另一种方案是不再使用吡嗪酰胺，根据病情进展，利福平和异烟肼疗程延至 912 个月。n5、嘱咐患者服用利福平后，大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色，为正常反应，不必惊慌。THANK YOU!