肝性脑病.ppt.ppt
一、定义一、定义：严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，以意识障碍，行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调的综合征。又称“肝昏迷”无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才能发现异常的称为亚临床型（隐性）肝性脑病。二、病因及诱因二、病因及诱因：1、病因：各种原因的肝硬化 慢性肝衰 门脉分流手术 慢性肝性脑病 晚期肝癌 其他 重症病毒性肝炎 急性肝衰 重症中毒性肝炎 急性肝性脑病 重症药物性肝炎1、诱因：上消化道出血：肠道NH3 肝脑缺血缺氧 感染：分解代谢，NH3 内毒素等 大量利尿，放腹水，呕吐，腹泻：血容量 肾排NH3 低K+低钾性碱中毒 高蛋白饮食：肠道NH3便秘，肾功能不全：NH3等毒物排除减少镇静剂，麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧手术，创伤：组织分解，器官负担加重 三、发病机理三、发病机理：肝功能 解毒功能 大脑 门腔分流 毒物进入体循环 1、氨中毒学说：来源：肠道：食物蛋白 蛋白 分解酶 NH3（10%）尿素弥漫 尿素酶 NH3(90%)每日产NH3约4g 肠道NH3吸收受PH影响 NH3 NH+4 肾：血谷氨酰胺 NH3+谷氨酸 肾小管中NH3吸收受PH影响 骨骼肌，心肌代谢l排出：a 合成尿素：肝脏鸟氨酸循环 瓜氨酸NH3+CO2 NH3 鸟氨酸 精胺酸 尿素 精氨酸酶b 合成氨基酸：a酮戊二酸 NH3 谷氨酸 谷氨酰胺 c 肾脏秘胺：NH+4 d呼吸：增高：生成增多：消化道出血，感染，蛋白质消化，血糖 排出减少：肝尿素合成，K+，碱中毒 血容量不足 门-腔分流：l中毒 G 丙酮酸 脱氢酶丙酮酸 _ 乙酰辅酶A NH3 草酰乙酸 柠檬酸 酮戊二酸 NH3+ATP 谷氨酸l2、r-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合物学说：lGABA是一种重要的抑制性N递质，由肠道细菌产生，肝功能障碍时 GABA 血脑屏障通透性 大脑突触后N元GABA受体 GABA+GABA/BZ+BZ以上3种任何1种物质与受体结合后N传导抑制l给予BZ受体阻断剂（氟马西尼）可使意识障碍减轻l3、假N递质学说：正常N递质 兴奋性：儿茶酚胺、支链AA等 抑制性：5-羟色胺、r-GABA等 芳香AA 苯AA 肠菌 苯乙胺 脑 苯乙醇胺 酪AA 酪胺 B-羟酪胺l4、AA失平衡学说：AA失平衡 芳香AA 色AA 5羟色胺 苯乙胺、酪胺 支链AA 精AA、谷AAl5、胺、硫醇、短链脂肪酸协同毒性作用：来源 NH3 肠菌 蛋AA 甲基硫醇 二甲基亚枫 肠菌 长链脂肪酸 短链脂肪酸 l四、病理：急性：脑水肿，38-50%有脑水肿慢性：皮质变薄，神经元和神经纤维消失,脱髓鞘l五、临床表现分期 精神智力状态 扑击震颤 EEG（前驱期）轻度性格改变、行为失常 （昏迷前期）意识错乱，睡眠障碍，行为失常（昏睡期）昏睡，精神错乱，肌张力 （昏迷期）浅昏迷，有反射，肌张力 深昏迷，无反射，肌张力l六、辅助检查：1、血氨测定：正常4070ug/dL 100ug/dl有诊断意义。急性多正常，慢性、门体分流多升高。动脉血氨静脉血氨（大于0.52倍，空腹动脉血可靠。）近年来，发现血氨不高的患者多数红细胞内氨升高。2、脑电图：典型改变为节律变慢 波3、诱发电位：4、心理、智力测验：对亚临床型的诊断七、诊断、鉴别诊断：诊断依据 严重肝病史、广泛门体分流 意识障碍 诱因 肝功能损害或血氨增高 参考：肝臭、扑击样震颤、脑电图 鉴别诊断 期 精神病 期 糖尿病昏迷 尿毒症昏迷 脑血管意外l八、治疗：联系发病机理 1、消除诱因：狂燥病人，必要时可用小量安定、东莨菪碱、（非那根、扑尔敏代用）2、减少肠内毒物产生、吸收 a、饮食：控制蛋白饮食 供给足够的能量、维他命 b、灌肠、导泻：NS 200ml+食醋3060ml/灌肠 乳果糖（66.7%)500ml/灌肠 c、抑制肠菌生长:新霉素24g/天,口服 注意肾脏损害 甲硝唑0.2g qid，口服 胃肠道反应 乳果糖3060ml/天,tid,大便23次/天 腹胀、腹痛、恶心、呕吐 3、促进毒物代谢（降氨药物）a、谷AA钠（钾）23g+液体500ml,iv drip qd b、精AA 10g+液体500ml,iv drip qd c、苯甲酸钠5g,Bid d、鸟氨酸门冬氨酸（雅博司）20g/d 4、纠正AA失平衡 肝脑清 250ml iv drip bid qd 拮抗芳香AA、参与能量代谢、促进蛋白质合成5、GABA/BZ拮抗剂：氟马西尼12mg iv 作用较短6、对症、支持治疗:纠正水、电解质失平衡 防止脑水肿 保持呼吸道通畅 保护脑细胞7、其他治疗：人工肝 肝移植（五）对症治疗：1、纠正水、电平衡：腹水病人入水量：尿量+1000ml，一般入水量2500ml，补钾、纠正碱中毒。2、保护脑细胞、呼吸通畅，防止脑水肿。急性肝昏迷的治疗进展：1、胎肝细胞：胎肝细胞有肝细胞刺激因子，刺激肝细胞DNA合成，对抗内毒素诱生 的肿瘤坏死因子，从而促进再生，防止坏死。胎肝细胞悬液 2次/Wx14天。重肝死亡率降至3040%。2、前列腺素E1（PGE1）：可扩张血管，增加肝血流量，并加速赶内 线粒体功能的恢复，防止和减轻肝细胞坏 死。PGE1 500ug +5%G.S 500ml/iv by drip(慢)0.2 ug/kg/h,共治疗4周。3、表皮生长因子（EGF）及胰岛素胰高糖素疗法。EGF有启动肝细胞增殖作用，促进DNA合成 和肝再生。肝 再生常由EGF启动，随之胰岛素、胰高糖素起协同作用。胰岛素10u+胰高糖素1mg+10%G.S500ml/iv by drip Qd4、干扰素（IFN）300600万u/d x3d5、新型人工肝：血浆置换和血透相结合 的新型人工肝。谢 谢
