常见急症及分类处理.ppt

常见急症及分类处理外科手术学史念珂什么是急症o突然发生或病情发展变化较快的疾病突然发生或病情发展变化较快的疾病o例如外伤骨折；溺水窒息；急腹症例如外伤骨折；溺水窒息；急腹症骨折临床表现及影像学检查全身表现o休克：休克：主因是骨折出血，尤其骨盆、股骨及多发骨主因是骨折出血，尤其骨盆、股骨及多发骨折，出血量可达折，出血量可达2000ml以上以上o血肿吸收热；血肿吸收热；一般骨折后体温正常一般骨折后体温正常局部表现o畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感；具有三者之一畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感；具有三者之一可诊断骨折可诊断骨折 (纵向叩击痛）纵向叩击痛）影像学检查oX线检查注意骨皮质连续性的中断线检查注意骨皮质连续性的中断o必要时辅助必要时辅助CT,MR骨折早期并发症o休克休克o重要脏器损伤重要脏器损伤o重要周围组织损伤重要周围组织损伤o脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征o骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征骨折晚期并发症o坠积性肺炎坠积性肺炎o压疮压疮o下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓o感染感染o损伤性骨化（骨化性肌炎）损伤性骨化（骨化性肌炎）o创伤性关节炎创伤性关节炎o关节僵硬关节僵硬o急性骨萎缩急性骨萎缩o缺血性骨坏死缺血性骨坏死o缺血性肌挛缩：最重并发症，骨筋膜室综合征的严重后果缺血性肌挛缩：最重并发症，骨筋膜室综合征的严重后果爪爪形手、爪形足形手、爪形足骨折的急救及治疗o急救及急救固定目的：抢救休克；包扎伤口；急救及急救固定目的：抢救休克；包扎伤口；妥善固定；迅速转运妥善固定；迅速转运o骨折治疗：复位、固定、康复骨折治疗：复位、固定、康复o复位固定方法：复位固定方法：手法、切开；外、内固定手法、切开；外、内固定o解剖复位解剖复位o功能复位：矫正旋转、分离移位；短缩移位；功能复位：矫正旋转、分离移位；短缩移位；成角移位；前臂双骨折对位对线；长骨干骨成角移位；前臂双骨折对位对线；长骨干骨折端对位折端对位1/3；干骺端；干骺端3/4夹板外固定石膏外固定钢板内固定开放性骨折的治疗o处理原则：及时处理，防止感染，将开放转处理原则：及时处理，防止感染，将开放转为闭合为闭合o清创时间：伤后清创时间：伤后6-8小时内清创，一期愈合小时内清创，一期愈合o清创要点：切皮缘失活皮肤；小骨片去除及清创要点：切皮缘失活皮肤；小骨片去除及保留；清创时间超过保留；清创时间超过6-8小时不宜内固定小时不宜内固定骨折愈合o血肿炎性血肿炎性机化机化期（期（2周周）o原始原始骨痂骨痂形成期（形成期（4-8周周）o骨板形成骨板形成塑形塑形期（期（8-12周周）影响骨折愈合因素：影响骨折愈合因素：o全身：年龄；健康情全身：年龄；健康情况况o局部：骨折部位血液局部：骨折部位血液供应（胫骨中下供应（胫骨中下1/3）锁骨骨折o位置表浅，畸形肿胀位置表浅，畸形肿胀瘀斑疼痛，患肩下沉，瘀斑疼痛，患肩下沉，健手托患肢，头向患健手托患肢，头向患侧偏斜侧偏斜o青枝骨折，无移位骨青枝骨折，无移位骨折三角巾悬吊折三角巾悬吊3-6周周肱骨外科颈骨折o解剖：肱骨外科颈解剖：肱骨外科颈为肱骨大、小结节为肱骨大、小结节移行为肱骨干的交移行为肱骨干的交界部位，是松质骨界部位，是松质骨和密质骨交界处，和密质骨交界处，容易骨折；该部位容易骨折；该部位内侧有臂丛及腋血内侧有臂丛及腋血管经过，骨折时易管经过，骨折时易合并神经血管损伤合并神经血管损伤o分类：外展、内收及分类：外展、内收及粉碎型骨折粉碎型骨折o治疗：粉碎型骨折老治疗：粉碎型骨折老年体弱者可三角巾悬年体弱者可三角巾悬吊，自然愈合吊，自然愈合肱骨干骨折o肱骨干中下肱骨干中下1/3段后侧段后侧有桡神经沟，此处骨有桡神经沟，此处骨折易发生桡神经损伤，折易发生桡神经损伤，表现为垂腕，前臂旋表现为垂腕，前臂旋后障碍及手背桡侧皮后障碍及手背桡侧皮肤感觉减退或消失肤感觉减退或消失肱骨髁上骨折o伸直型骨折发生，肘部表现，肘三伸直型骨折发生，肘部表现，肘三角正常，骨折断端移位特点角正常，骨折断端移位特点o损伤肱动脉，致前臂骨筋膜室综合损伤肱动脉，致前臂骨筋膜室综合征，致征，致缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩o神经损伤：桡神经、尺神经、正中神经损伤：桡神经、尺神经、正中神经神经肱骨髁上骨折致周围神经损伤o桡神经：垂腕桡神经：垂腕o尺神经：爪形手尺神经：爪形手o正中神经：猿手正中神经：猿手桡骨下端骨折（colles）桡骨下端骨折（桡骨下端骨折（SmithSmith）股骨颈骨折oPauwels角：远端骨角：远端骨折线与两侧髂嵴连线折线与两侧髂嵴连线所成的夹角所成的夹角o内收型：内收型：Pauwels角角大于大于50，不稳定，不稳定o外展型：外展型：Pauwels角角小于小于30，稳定，稳定oGarden分型：骨折及分型：骨折及移位移位股骨颈骨折oBryant三角：平卧，三角：平卧，髂前上嵴向水平画垂髂前上嵴向水平画垂线，大转子向髂前上线，大转子向髂前上嵴的垂线画水平线嵴的垂线画水平线o患肢缩短：股骨颈骨患肢缩短：股骨颈骨折时折时Bryant三角底边三角底边缩短缩短股骨颈骨折oNelaton线：平线：平卧，髂前上嵴与卧，髂前上嵴与坐骨结节连线；坐骨结节连线；大转子在此线上大转子在此线上o患肢缩短：股骨患肢缩短：股骨颈骨折及脱位时颈骨折及脱位时大转子上移在此大转子上移在此线之上线之上股骨干骨折o股骨干下股骨干下1/3骨折：腘动、骨折：腘动、静脉损伤；胫神经、腓总静脉损伤；胫神经、腓总神经损伤神经损伤o3岁以下儿童采用垂直悬岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引吊皮肤牵引o手术指征及手术方法手术指征及手术方法胫腓骨骨折胸腰椎骨折分类o单纯楔形压缩性骨折单纯楔形压缩性骨折o稳定性爆破型骨折稳定性爆破型骨折o不稳定性爆破型骨折不稳定性爆破型骨折oChance骨折（屈曲骨折（屈曲-分离骨折）分离骨折）o屈曲牵拉型损伤屈曲牵拉型损伤o脊柱骨折脊柱骨折-脱位（移动脱位（移动性损伤）性损伤）关节脱位临床表现o一般症状 脱位后出现局部肿胀、疼痛和脱位后出现局部肿胀、疼痛和功能障碍功能障碍o特殊表现 畸形畸形 弹性固定关节弹性固定关节（被动活被动活动时有一种抵抗和弹性感动时有一种抵抗和弹性感）关节盂空虚关节盂空虚o影像学检查影像学检查 关节对合关系异常关节对合关系异常肩关节脱位o健手托患肢，头向患侧倾健手托患肢，头向患侧倾o方肩畸形方肩畸形oDugas征阳性征阳性o治疗：治疗：Hippocrates（足（足蹬法）复位蹬法）复位肘关节脱位o肘后空虚肘后空虚o肘半屈弹性固定肘半屈弹性固定o肘三角异常肘三角异常桡骨头半脱位o5岁以下儿童岁以下儿童o手腕牵拉手腕牵拉o前臂半屈旋前前臂半屈旋前o肘外侧压痛肘外侧压痛oX片不能发现脱位片不能发现脱位o手法复位不需麻醉手法复位不需麻醉髋关节后脱位o髋关节髋关节后后脱位：患肢缩短，髋关节屈曲、内脱位：患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形收、内旋畸形o髋关节髋关节前前脱位：髋关节屈曲、外收、外旋畸脱位：髋关节屈曲、外收、外旋畸形形o髋关节后脱位并发症：坐骨神经损伤，再脱髋关节后脱位并发症：坐骨神经损伤，再脱位，股骨头缺血性坏死，创伤性关节炎位，股骨头缺血性坏死，创伤性关节炎o髋关节后脱位治疗：髋关节后脱位治疗：Allis手法复位（提拉法）手法复位（提拉法）髋关节后脱位外科急腹症鉴别诊断外科急腹症鉴别诊断天津医科大学外科手术学天津医科大学外科手术学 史念珂史念珂急腹症定义o急腹症通常具有二个涵义：起病急骤；腹急腹症通常具有二个涵义：起病急骤；腹痛明显痛明显o急腹症需要紧急外科治疗的，称为外科急急腹症需要紧急外科治疗的，称为外科急腹症腹症学习结构o腹壁解剖腹壁解剖o生理特点生理特点o急腹症病理变化急腹症病理变化o急腹症病变急腹症病变o急腹症鉴别诊断急腹症鉴别诊断腹壁解剖o皮肤皮肤o皮下组织皮下组织o肌层肌层o腹横筋膜腹横筋膜o腹膜前脂肪腹膜前脂肪o壁层腹膜壁层腹膜Abdominal wall腹壁生理特点o壁层腹膜壁层腹膜-痛感痛感o脏层腹膜脏层腹膜-牵拉感牵拉感o空腔脏器空腔脏器-消化液消化液o实体脏器实体脏器-血液血液急腹症病理变化o腹腔脏器病变涉及脏层腹膜腹腔脏器病变涉及脏层腹膜-模糊痛感模糊痛感o腹腔脏器病变涉及壁层腹膜腹腔脏器病变涉及壁层腹膜-明确痛感明确痛感o腹膜刺激征腹膜刺激征-腹部压痛、反跳痛、肌紧腹部压痛、反跳痛、肌紧张张o继发全身变化继发全身变化-发热、休克等发热、休克等腹膜解剖o腹膜解剖：壁层和脏腹膜解剖：壁层和脏层；腹腔和网膜囊；层；腹腔和网膜囊；面积面积1.7-2.0m2和腹和腹腔液腔液75-100mlo神经支配：壁层腹膜神经支配：壁层腹膜主要受体神经支配；主要受体神经支配；脏层腹膜则受自主神脏层腹膜则受自主神经支配经支配急腹症分类o炎症性病变：阑尾炎炎症性病变：阑尾炎o出血性病变：肝脾破裂出血性病变：肝脾破裂o梗阻性病变：肠梗阻梗阻性病变：肠梗阻o穿孔性病变：胃肠道穿孔穿孔性病变：胃肠道穿孔急腹症病变特点o炎症：渐进性腹痛伴发热炎症：渐进性腹痛伴发热o出血：淡漠出血：淡漠-无力无力-休克休克o梗阻：痛、吐、胀、闭梗阻：痛、吐、胀、闭o穿孔：突发性腹痛伴腹膜刺激征穿孔：突发性腹痛伴腹膜刺激征急腹症鉴别诊断o腹痛部位腹痛部位o腹痛发病特点腹痛发病特点o伴随症状及体征伴随症状及体征o腹膜刺激征腹膜刺激征o相关检查相关检查急性化脓性腹膜炎o临床表现：持续性腹痛，临床表现：持续性腹痛，压痛、肌紧张、反跳痛压痛、肌紧张、反跳痛（腹膜刺激征是标志性体征）；（腹膜刺激征是标志性体征）；腹胀加重腹胀加重是病情变是病情变化重要指标化重要指标o白细胞计数及中性粒细胞升高；白细胞计数及中性粒细胞升高；X线、线、CT、B超检超检查查o治疗：半卧位，禁食及胃肠减压，抗感染，纠正水、治疗：半卧位，禁食及胃肠减压，抗感染，纠正水、电解质紊乱，补充热量及营养支持，对症治疗电解质紊乱，补充热量及营养支持，对症治疗o手术为处理原发病，清洁腹腔，引流；术后禁食及手术为处理原发病，清洁腹腔，引流；术后禁食及胃肠减压，应用抗菌素，纠正水、电解质紊乱和营胃肠减压，应用抗菌素，纠正水、电解质紊乱和营养支持养支持腹部损伤o分类：开放性损分类：开放性损伤和闭合性损伤伤和闭合性损伤o表现：实质性脏表现：实质性脏器破裂，表现内器破裂，表现内出血；空腔脏器出血；空腔脏器破裂，表现腹膜破裂，表现腹膜刺激征刺激征腹部解剖急性阑尾炎 病因：病因：阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生（淋巴滤泡增生（6060），粪石阻塞（），粪石阻塞（3535）细菌入侵细菌入侵 肠道内的肠道内的G-G-菌和厌氧菌。（甲硝唑）菌和厌氧菌。（甲硝唑）阻塞阻塞 细菌繁殖细菌繁殖 血运障碍血运障碍 梗阻和坏疽梗阻和坏疽临床分型临床分型急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎 可引起急性弥漫性腹膜炎。可引起急性弥漫性腹膜炎。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿临床表现临床表现症状症状转移性右下腹痛转移性右下腹痛胃肠道症状胃肠道症状全身症状全身症状体征体征右下腹压痛右下腹压痛腹膜刺激征腹膜刺激征右下腹包块右下腹包块脾破裂 肝破裂o脾破裂占各种腹部损伤的占各种腹部损伤的40-50%o临床特点：中央型（脾实质深部）；被摸下临床特点：中央型（脾实质深部）；被摸下（脾实质周边）；真性破裂（破裂累及被膜）（脾实质周边）；真性破裂（破裂累及被膜）；临床；临床85%为真性破裂为真性破裂o肝破裂占各种腹部损伤的占各种腹部损伤的16-20%o临床特点：中央型（脾实质深部）；被摸下临床特点：中央型（脾实质深部）；被摸下（脾实质周边）；真性破裂（破裂累及被膜）（脾实质周边）；真性破裂（破裂累及被膜）；肝破裂后胆汁溢入腹腔；血液有时通过胆；肝破裂后胆汁溢入腹腔；血液有时通过胆管进入十二指肠，出现黑便或呕血管进入十二指肠，出现黑便或呕血肠梗阻o立位立位X腹平片提示腹部腹平片提示腹部多个气液平面多个气液平面o临床表现：临床表现：痛、吐、痛、吐、胀、闭胀、闭绞窄性肠梗阻肠梗阻治疗o一般治疗：胃肠减压，纠正紊乱，防止感染，一般治疗：胃肠减压，纠正紊乱，防止感染，对症治疗对症治疗o非手术治疗：单纯粘连性、麻痹性、炎症性非手术治疗：单纯粘连性、麻痹性、炎症性不完全性、蛔虫或粪便所致肠梗阻；肠套叠不完全性、蛔虫或粪便所致肠梗阻；肠套叠早期早期o手术：绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引手术：绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者起的肠梗阻；非手术治疗无效者消化性溃疡o胃溃疡（胃溃疡（GU），十二指肠溃疡（），十二指肠溃疡（DU）o主要病因：幽门螺杆菌感染，服用主要病因：幽门螺杆菌感染，服用NSAIDo周期性发作：发作与自然缓解交替周期性发作：发作与自然缓解交替o节律性上腹痛：节律性上腹痛：DU为饥饿痛，为饥饿痛，GU为餐后为餐后约约1小时发生疼痛，经小时发生疼痛，经1-2小时后逐渐缓解小时后逐渐缓解o并发症：出血，穿孔，幽门梗阻，癌变并发症：出血，穿孔，幽门梗阻，癌变o胃镜（溃疡分期；恶性溃疡特点）及胃黏膜胃镜（溃疡分期；恶性溃疡特点）及胃黏膜活检；活检；X线征象；幽门螺杆菌胃黏膜组织染线征象；幽门螺杆菌胃黏膜组织染色检查色检查消化性溃疡oDU多在球部前壁，直径小于多在球部前壁，直径小于10mmoGU多在胃角和胃窦小弯，比多在胃角和胃窦小弯，比DU大，可见直径大于大，可见直径大于2cm的巨的巨大溃疡大溃疡胃溃疡穿孔消化性溃疡治疗o内科治疗：根除幽门螺杆菌三联方案内科治疗：根除幽门螺杆菌三联方案o手术目的：永久性减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶手术目的：永久性减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力的能力o常用术式：胃大部切除（毕常用术式：胃大部切除（毕、毕、毕）；迷走）；迷走神经干切断术，选择及高选择迷走神经切断术神经干切断术，选择及高选择迷走神经切断术oGU：内科无效，超过：内科无效，超过45岁，较大及高位溃疡，岁，较大及高位溃疡，恶变，既往穿孔出血者；首选毕恶变，既往穿孔出血者；首选毕oDU：较大或球后部溃疡，穿孔出血及瘢痕性幽：较大或球后部溃疡，穿孔出血及瘢痕性幽门梗阻；毕门梗阻；毕，高选择及选择迷走神经切断术高选择及选择迷走神经切断术消化性溃疡术后并发症o出血：出血：6条手术指征条手术指征o穿孔：板状腹，穿孔：板状腹，X线示游离气体；非手术线示游离气体；非手术及及手术手术o梗阻：瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应症梗阻：瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应症o倾倒综合征：毕倾倒综合征：毕术后，餐后术后，餐后2-3小时发生小时发生o碱性反流性胃炎：剑突下碱性反流性胃炎：剑突下持续烧灼痛、胆汁持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻性呕吐、体重减轻三联征三联征o残胃癌：手术残胃癌：手术5年后残胃原发癌年后残胃原发癌