第四章 温病的常用诊法.ppt

第四章第四章 温病的常用诊法温病的常用诊法一概说：一概说：含义：诊法是研究疾病现象，以探求疾病本含义：诊法是研究疾病现象，以探求疾病本 质的一种方法。是治疗疾病的先决条件。质的一种方法。是治疗疾病的先决条件。不辨病类，何谈议方；不辨病类，何谈议方；不明病势，何从缓急；不明病势，何从缓急；不识表里，何施汗下；不识表里，何施汗下；不辨寒热，何投温凉；不辨寒热，何投温凉；不测虚实，何定攻补不测虚实，何定攻补二辨常见症状：二辨常见症状：(主要讲述发热、汗出异常、主要讲述发热、汗出异常、神志异常、痉厥等神志异常、痉厥等)（一）发热：发热属正邪相争，正气抗邪的结（一）发热：发热属正邪相争，正气抗邪的结 果。果。1发热恶寒：发热恶寒：特点：发热与恶寒同时并见特点：发热与恶寒同时并见病机：温病初起，邪在卫表，正邪分争于表病机：温病初起，邪在卫表，正邪分争于表类别：热重寒轻类别：热重寒轻稍恶寒或短暂恶寒稍恶寒或短暂恶寒多多 为温邪为温邪 袭卫，卫气被郁袭卫，卫气被郁寒重热轻寒重热轻尚有风寒束表尚有风寒束表（如属温病者）（如属温病者）多在辛凉方中加微辛解表如葱豉汤）多在辛凉方中加微辛解表如葱豉汤）不不 可辛温发汗可辛温发汗恶寒而热势不扬恶寒而热势不扬湿温初起，邪遏卫表湿温初起，邪遏卫表2寒热往来：寒热往来：特点：先恶寒后发热，交替出现，此起彼伏，特点：先恶寒后发热，交替出现，此起彼伏，界限分明界限分明病机：邪在少阳或三焦气分，枢机不利，表里病机：邪在少阳或三焦气分，枢机不利，表里 不和不和多为湿热之邪所致多为湿热之邪所致3壮热：壮热：特点：身高热，不恶寒反恶热特点：身高热，不恶寒反恶热病机：病邪由卫分进入气分，邪正剧争，气分病机：病邪由卫分进入气分，邪正剧争，气分 热盛。热盛。伴口渴，汗多热郁阳明气分热盛伴口渴，汗多热郁阳明气分热盛伴腹痛，腹胀，大便秘结阳明腑实内伴腹痛，腹胀，大便秘结阳明腑实内结结4.日晡潮热：日晡潮热：特点：发热以午后为甚特点：发热以午后为甚病机：热结肠腑，阳明腑实；病机：热结肠腑，阳明腑实；(湿温病中湿温病中)为午后湿热交蒸较甚。为午后湿热交蒸较甚。5.身热不扬身热不扬:特点特点:身虽热身虽热,但热象但热象(势势)不显扬于外（自觉或不显扬于外（自觉或他他 觉都不感到热势很高，且好象有寒感，但觉都不感到热势很高，且好象有寒感，但 久扪之则觉灼手）久扪之则觉灼手）病机病机:湿中蕴热湿中蕴热,湿热郁蒸气分湿热郁蒸气分6.身热夜甚身热夜甚:特点特点:发热以夜间为甚发热以夜间为甚,常兼口反不渴、舌絳常兼口反不渴、舌絳病机病机:邪热进入营分邪热进入营分,劫灼营阴劫灼营阴7.夜热早凉夜热早凉:特点特点:入夜则发热入夜则发热,但热势一般不高但热势一般不高,天明则热退天明则热退 身凉身凉,热退时无汗出。热退时无汗出。病机病机:多见阴虚而余热未净多见阴虚而余热未净,余邪留伏于下焦阴余邪留伏于下焦阴 分。分。8.低热：低热：特点：热势低微，手足心热甚于手足背。特点：热势低微，手足心热甚于手足背。病机：温病后期，邪气已退，肺胃阴伤或肝肾病机：温病后期，邪气已退，肺胃阴伤或肝肾 阴虚，阴虚内热。阴虚，阴虚内热。(二二)汗出异常汗出异常:1.无汗无汗(少汗少汗)(1)邪袭肌表邪袭肌表,卫气被郁卫气被郁,开合失司开合失司少汗少汗辛凉清解辛凉清解银翘散、桑菊饮银翘散、桑菊饮去荆芥等（其辛去荆芥等（其辛 而偏温）而偏温）无汗：无汗：.外邪郁遏较甚或夹有寒邪外邪郁遏较甚或夹有寒邪辛凉剂加葱豉汤（辛透表邪）辛凉剂加葱豉汤（辛透表邪）.素体阴液亏虚素体阴液亏虚必兼有口干舌燥必兼有口干舌燥当顾护津液当顾护津液辛辛凉发散方中加芦根、花粉或以单味鲜石斛合豆豉，亦可用加凉发散方中加芦根、花粉或以单味鲜石斛合豆豉，亦可用加减减 葳蕤汤葳蕤汤C.属气虚者属气虚者气虚无力达汗气虚无力达汗解表方中加党参、沙参等解表方中加党参、沙参等（2）热在气分）热在气分:邪热内郁，气机不畅邪热内郁，气机不畅见高热、不恶寒、烦见高热、不恶寒、烦 躁、无汗躁、无汗清气热为主加轻清宣透之品清气热为主加轻清宣透之品热盛伤津，津液不足热盛伤津，津液不足口渴、烦躁较甚、苔口渴、烦躁较甚、苔 黄干燥黄干燥（3）阳明腑实：）阳明腑实：高热、恶热、腹胀滿痛拒按不大便高热、恶热、腹胀滿痛拒按不大便（吴又（吴又可云：内壅无汗）可云：内壅无汗）宜通下或用增液承气宜通下或用增液承气（4）热在营血：）热在营血：热灼营阴，阴液被劫，作汗无源热灼营阴，阴液被劫，作汗无源生津养生津养液，以补汗源液，以补汗源清营汤清营汤2.时有汗出：时有汗出：汗出不多不透，或但头面汗出身无汗汗出不多不透，或但头面汗出身无汗湿热湿热郁蒸，气机不得宣透郁蒸，气机不得宣透汗出热势较减，继之汗出热势较减，继之复热复热清利湿热清利湿热3.大汗大汗:(1)气分热炽，迫津外泄气分热炽，迫津外泄清泄气热清泄气热白虎白虎汤汤(2)虚脱：大汗淋漓，又分津脱、气脱虚脱：大汗淋漓，又分津脱、气脱津脱亡阴津脱亡阴汗出热而粘手，如珠如油，舌绛干，汗出热而粘手，如珠如油，舌绛干，脉细无力脉细无力尚有面部潮红，渴喜冷尚有面部潮红，渴喜冷 饮而不多饮，手足温，躁动不安，呼饮而不多饮，手足温，躁动不安，呼 吸急促吸急促 生脉散加龙骨、牡蛎生脉散加龙骨、牡蛎气脱亡阳气脱亡阳大汗，质稀而冷，舌淡而润，脉微欲大汗，质稀而冷，舌淡而润，脉微欲 脱，兼面色苍白，四肢厥冷，精神萎糜，气息脱，兼面色苍白，四肢厥冷，精神萎糜，气息 微弱微弱参附龙牡汤或四逆汤参附龙牡汤或四逆汤4.战汗：邪气流连气分，气分之邪既未外解，战汗：邪气流连气分，气分之邪既未外解，又未传营，见高热稽留不退，但恶热不恶寒，又未传营，见高热稽留不退，但恶热不恶寒，口渴，小便赤，苔黄，脉洪大。口渴，小便赤，苔黄，脉洪大。（1）特征：突然寒从背起，全身战慄，伴有四肢发）特征：突然寒从背起，全身战慄，伴有四肢发 冷，爪甲青紫，脉象虚软有根，继之热高而遍体冷，爪甲青紫，脉象虚软有根，继之热高而遍体 汗出。汗出。（2）机理：病邪逗留气分，邪甚而正虚不甚，正邪）机理：病邪逗留气分，邪甚而正虚不甚，正邪 相持。相持。（3）战汗后转归：）战汗后转归：顺证顺证战而汗出热退，脉静身凉战而汗出热退，脉静身凉正能胜邪正能胜邪逆证逆证战而不汗，或得汗后身热不退，烦躁不战而不汗，或得汗后身热不退，烦躁不 安，脉躁疾安，脉躁疾亡阳虚脱亡阳虚脱战而能汗，正气也亡。战而能汗，正气也亡。（4）战汗的护理与治疗：）战汗的护理与治疗：战汗欲作之际战汗欲作之际 “法当益胃法当益胃”汗出后热退，脉静身凉，蜷卧不语汗出后热退，脉静身凉，蜷卧不语汗后见身热颧红、口干咽燥，神倦脉虚汗后见身热颧红、口干咽燥，神倦脉虚汗后热不退，反见牙关紧闭，四肢抽搐汗后热不退，反见牙关紧闭，四肢抽搐汗后口开目闭，四肢厥冷，甚则手撒尿遗，汗后口开目闭，四肢厥冷，甚则手撒尿遗，大汗淋漓，脉微大汗淋漓，脉微（三）神志异常：（三）神志异常：1.基本特征：意识丧失或神志障碍，语无伦基本特征：意识丧失或神志障碍，语无伦 次，严重者可见昏睡不语，形同僵尸次，严重者可见昏睡不语，形同僵尸2.主要类型：主要类型：（1）神昏谵语：神志昏迷，胡言乱）神昏谵语：神志昏迷，胡言乱 语，意识障碍。语，意识障碍。（2）烦躁不安：心中烦乱，坐卧不）烦躁不安：心中烦乱，坐卧不 安，但其神志尚清。安，但其神志尚清。（3）神情呆顿：表情淡漠，反应迟）神情呆顿：表情淡漠，反应迟 顿，常伴有身热不扬，胸闷呕恶。顿，常伴有身热不扬，胸闷呕恶。（4）神志昏蒙：表现为意识模糊，）神志昏蒙：表现为意识模糊，时明时时明时 昧，似睡非睡，似醒非醒，时有谵语。昧，似睡非睡，似醒非醒，时有谵语。（5）昏愦不语：表现为意识完全丧失，昏迷）昏愦不语：表现为意识完全丧失，昏迷 不语，甚则状如僵尸不语，甚则状如僵尸（6）神志如狂：表现为昏谵狂乱，烦躁不安）神志如狂：表现为昏谵狂乱，烦躁不安.3.临床辨证：（鉴别）临床辨证：（鉴别）（1）胃热乘心（病在气分）胃热乘心（病在气分）证：神昏谵语，以午后较甚，语无伦次，烦躁妄证：神昏谵语，以午后较甚，语无伦次，烦躁妄 见，语声有力，伴五大一黄症或阳明腑实证。见，语声有力，伴五大一黄症或阳明腑实证。病机：气分热炽，内扰神明、病机：气分热炽，内扰神明、治法：清泄气热以醒神治法：清泄气热以醒神方：白虎汤或承气汤合紫雪丹；腑实者可用牛黄承方：白虎汤或承气汤合紫雪丹；腑实者可用牛黄承 气汤气汤（2）邪入营血分：）邪入营血分：证：身热夜甚，烦躁不寐，神志不清，时有谵证：身热夜甚，烦躁不寐，神志不清，时有谵 语，或有出血证，舌绛少苔，脉细数。语，或有出血证，舌绛少苔，脉细数。病机：邪热进入营血，扰乱心神病机：邪热进入营血，扰乱心神治法：清营透热醒神；偏血分则清热凉血解毒治法：清营透热醒神；偏血分则清热凉血解毒方：清营汤送服三宝；或犀角地黄汤合三宝方：清营汤送服三宝；或犀角地黄汤合三宝（3）邪陷心包：）邪陷心包：证：神昏谵语或昏愦不语，高热，肢厥，痰壅证：神昏谵语或昏愦不语，高热，肢厥，痰壅 气粗，舌謇，舌纯绛鲜泽。气粗，舌謇，舌纯绛鲜泽。病机：热陷心包，炼液成痰，痰热内阻心窍病机：热陷心包，炼液成痰，痰热内阻心窍治法：清心开窍醒神治法：清心开窍醒神方：清宫汤合三宝方：清宫汤合三宝（4）湿热痰浊蒙蔽心包）湿热痰浊蒙蔽心包证：神志昏蒙，时明时昧，呼之能应，但回答迟缓而证：神志昏蒙，时明时昧，呼之能应，但回答迟缓而 不准确，时有谵语，伴身热不扬，胸闷脘痞，痰不准确，时有谵语，伴身热不扬，胸闷脘痞，痰 声漉漉，苔黄白厚腻，脉濡滑而数。声漉漉，苔黄白厚腻，脉濡滑而数。病机：湿热酿痰，蒙蔽心包病机：湿热酿痰，蒙蔽心包治法：清热化湿，豁痰开窍以醒神治法：清热化湿，豁痰开窍以醒神方：菖蒲郁金汤加减方：菖蒲郁金汤加减 热偏重热偏重合至宝丹；合至宝丹；湿偏重湿偏重合苏合香丸合苏合香丸（5）瘀血攻心）瘀血攻心证：情绪紧张，恐惧，夜间谵语，甚则如狂，发狂，证：情绪紧张，恐惧，夜间谵语，甚则如狂，发狂，伴寒热如疟，胸胁或少腹滿痛，小便自利，大便伴寒热如疟，胸胁或少腹滿痛，小便自利，大便 色黑或经血黑而有瘀块，舌绛色暗，苔垢腻。色黑或经血黑而有瘀块，舌绛色暗，苔垢腻。病机：热与血结，瘀热相博，扰乱神明病机：热与血结，瘀热相博，扰乱神明治法：泄热逐瘀以醒神治法：泄热逐瘀以醒神方：桃仁承气汤或抵挡汤方：桃仁承气汤或抵挡汤(6)虚证昏谵虚证昏谵:证：舌强，昏谵，汗出不止，心中震震，神倦证：舌强，昏谵，汗出不止，心中震震，神倦 耳聋，语声低弱。耳聋，语声低弱。病机：少阴阴竭阳脱，心失所养，神无所主病机：少阴阴竭阳脱，心失所养，神无所主治法：滋填真阴，潜镇固脱治法：滋填真阴，潜镇固脱 方：救逆汤加味（炙甘草、方：救逆汤加味（炙甘草、干地黄、干地黄、生白芍、生白芍、麦麦 冬、冬、阿胶、阿胶、生龙骨、生龙骨、生牡蛎）生牡蛎）(温病条辨温病条辨)（四）痉厥（四）痉厥痉痉指肢体抽搐，牙关紧闭，甚则角弓反张指肢体抽搐，牙关紧闭，甚则角弓反张 厥厥指四肢厥冷；一指突然昏厥不识人指四肢厥冷；一指突然昏厥不识人,甚则木僵甚则木僵 如尸如尸1.实风内动：实风内动：（1）基本特征：抽搐来势急剧，频繁有力，牙）基本特征：抽搐来势急剧，频繁有力，牙关紧闭，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，关紧闭，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，肢冷昏谵，脉多洪数或弦数有力，舌红或绛。肢冷昏谵，脉多洪数或弦数有力，舌红或绛。（2）基本病理：）基本病理：痉痉在内不外厥阴风动，在外不出在内不外厥阴风动，在外不出伤及筋膜伤及筋膜 厥厥总不出气血逆乱，阴阳失调总不出气血逆乱，阴阳失调（3）临床辨证：）临床辨证：阳明热盛动风：阳明热盛动风：症：高热汗出，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉弦数症：高热汗出，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉弦数有力有力,或潮热便秘，腹胀滿痛拒按，苔燥起芒剌，或潮热便秘，腹胀滿痛拒按，苔燥起芒剌，脉沉实有力兼动风症脉沉实有力兼动风症病机：阳明无形热炽或有形热结，淫热于肝，引动肝病机：阳明无形热炽或有形热结，淫热于肝，引动肝 风风治法：清热、泄热佐以凉肝息风治法：清热、泄热佐以凉肝息风方：白虎汤或承气汤加羚角、勾藤方：白虎汤或承气汤加羚角、勾藤心营热盛动风：心营热盛动风：症：身热夜甚、心烦躁扰，时有昏谵，或灼热症：身热夜甚、心烦躁扰，时有昏谵，或灼热 肢厥肢厥,神昏舌謇，舌红绛无苔，脉细数兼动神昏舌謇，舌红绛无苔，脉细数兼动 风症。风症。病机：热入营分，灼伤营阴，肝脉失养，引动肝风；病机：热入营分，灼伤营阴，肝脉失养，引动肝风；或热闭心包，瘀阻脉络，阳不外达而肢厥动风或热闭心包，瘀阻脉络，阳不外达而肢厥动风治法：清营透热或清心开窍，佐以凉肝息风治法：清营透热或清心开窍，佐以凉肝息风方：清营汤或清宫汤加羚角、勾藤、丹皮方：清营汤或清宫汤加羚角、勾藤、丹皮血热动风：血热动风：症：高热神昏，躁扰狂乱，头晕胀痛或掣痛，症：高热神昏，躁扰狂乱，头晕胀痛或掣痛，舌绛，脉弦数有力，兼动风症舌绛，脉弦数有力，兼动风症病机：邪入血分，血热炽盛，引动肝风病机：邪入血分，血热炽盛，引动肝风治法：清热凉肝，熄风止痉治法：清热凉肝，熄风止痉方：羚角勾藤汤加地龙、僵蚕或合紫雪丹方：羚角勾藤汤加地龙、僵蚕或合紫雪丹2.虚风内动：虚风内动：（1）基本特征：手足蠕动或瘛疭，口角颤动，心中憺）基本特征：手足蠕动或瘛疭，口角颤动，心中憺 憺大动，抽搐势缓，虚软无力，强按之可暂止。憺大动，抽搐势缓，虚软无力，强按之可暂止。（2）常见症状：低热，颧红，口干舌燥，形体消瘦）常见症状：低热，颧红，口干舌燥，形体消瘦,盗汗，神倦欲眠，耳聋失语，舌光红少苔，脉盗汗，神倦欲眠，耳聋失语，舌光红少苔，脉 虚细带数，伴动风症。虚细带数，伴动风症。（3）基本病理：热灼真阴，水不涵木，筋）基本病理：热灼真阴，水不涵木，筋 失濡养失濡养（4）治法：滋填真阴，潜阳熄风）治法：滋填真阴，潜阳熄风（5）方：二甲复脉汤，或三甲复脉汤，或大定风珠）方：二甲复脉汤，或三甲复脉汤，或大定风珠鉴别鉴别实风实风虚风虚风病机病机热极生风热极生风水不涵木，虚风内动水不涵木，虚风内动主主要要脉脉症症抽搐抽搐剧烈有力剧烈有力较不剧烈，无力较不剧烈，无力热象热象壮热（高热）壮热（高热）热不甚（多为低热）热不甚（多为低热）脉象脉象弦数有力弦数有力弦数，重按无力，尺部弦数，重按无力，尺部不至不至舌舌舌红，苔黄或焦黄舌红，苔黄或焦黄舌干绛无苔舌干绛无苔湿热类温病亦可出现动风证湿热类温病亦可出现动风证其特点：除实风内动的基本特征外，尚有神识昏蒙，其特点：除实风内动的基本特征外，尚有神识昏蒙，舌苔白腻或黄腻，脉濡等症。舌苔白腻或黄腻，脉濡等症。病机病机:湿热内蕴，滞于筋脉，气血不达，筋脉失养湿热内蕴，滞于筋脉，气血不达，筋脉失养治法：祛湿清热，通络熄风治法：祛湿清热，通络熄风药用：鲜地龙、威灵仙、秦艽、滑石、苍耳子、丝药用：鲜地龙、威灵仙、秦艽、滑石、苍耳子、丝 瓜藤、海风藤等。瓜藤、海风藤等。注意：本证不可与温热病的动风证混治。注意：本证不可与温热病的动风证混治。三三.辨舌辨舌概说：概说：（一）舌的生理（一）舌的生理1.舌与脏腑经络的联系：舌与脏腑经络的联系：手少阴心系舌本手少阴心系舌本“舌为心之苗舌为心之苗”“心开窍于舌心开窍于舌”舌舌 足少阴肾挟舌本，其经脉亦经过舌足少阴肾挟舌本，其经脉亦经过舌 舌为脏腑的外候器官舌为脏腑的外候器官 脏腑病变往往反映于舌脏腑病变往往反映于舌 足厥阴肝络舌本足厥阴肝络舌本 足太阴脾连舌下，舌为脾之外候足太阴脾连舌下，舌为脾之外候2.舌苔为胃气的蒸化而成（蒸化脾湿，或脏腑之气外达或邪气上升）舌苔为胃气的蒸化而成（蒸化脾湿，或脏腑之气外达或邪气上升）3.舌的划分：舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆。舌的划分：舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆。（二）辨舌的临床意义：（二）辨舌的临床意义：1.可区分病邪的性质可区分病邪的性质2.可辨别病位的所在可辨别病位的所在3.可判断津液的存亡可判断津液的存亡4.可判断病情的轻重可判断病情的轻重（三）掌握要点：（三）掌握要点：1.辨舌的苔、质、体辨舌的苔、质、体（1）辨舌苔要注意苔色、苔象）辨舌苔要注意苔色、苔象（2）辨舌质注意质色、质象）辨舌质注意质色、质象（3）辨舌体注意体形的变化）辨舌体注意体形的变化2.辨舌时注意舌上脏腑的分布辨舌时注意舌上脏腑的分布3.了解舌的苔、质、体变化的机理了解舌的苔、质、体变化的机理（1）舌苔是邪热经胃气的薰蒸而在舌上的表现）舌苔是邪热经胃气的薰蒸而在舌上的表现（2）质、体的变化是内脏病变的反映）质、体的变化是内脏病变的反映（3）苔多为卫、气分的病变反映）苔多为卫、气分的病变反映（4）舌质的变化是营血分病变的反映）舌质的变化是营血分病变的反映（5）苔、质均有变化是卫气、营血两方面）苔、质均有变化是卫气、营血两方面 的病变的病变（6）舌体的变化是气、营、血病变的反映）舌体的变化是气、营、血病变的反映（四）辨舌苔：（四）辨舌苔：1.白苔：薄白白苔：薄白主表；厚白主表；厚白主里；主里；苔润苔润津未伤；苔燥津未伤；苔燥津已伤津已伤欠润，舌边尖红欠润，舌边尖红风热犯表，邪在卫分风热犯表，邪在卫分薄白薄白 而干，舌边尖红而干，舌边尖红风热表邪未解，肺中津液风热表邪未解，肺中津液受伤受伤辛凉加甘凉生津之品辛凉加甘凉生津之品 粘腻粘腻湿热之邪，内阻气分湿热之邪，内阻气分伴吐浊厚涎沬伴吐浊厚涎沬芳香化湿醒脾芳香化湿醒脾以甘寒之品润其津以甘寒之品润其津 干燥干燥脾湿未化，胃津已伤脾湿未化，胃津已伤 不可过润或过燥不可过润或过燥 津还后继用化湿之品津还后继用化湿之品 而腻，舌质红绛而腻，舌质红绛气分有湿，营分有热（湿遏热伏）气分有湿，营分有热（湿遏热伏）辛开苦降，辛开苦降，透热转气透热转气厚白厚白 腻滑如积粉，质紫绛腻滑如积粉，质紫绛湿热秽浊之邪郁闭湿热秽浊之邪郁闭邪居募原邪居募原达原饮达原饮 苔如碱状苔如碱状胃中宿滞夹秽浊交结胃中宿滞夹秽浊交结宜开泄宜开泄 苔如白砂（如砂皮）苔如白砂（如砂皮）胃热炽盛攻下并佐甘凉救津之品胃热炽盛攻下并佐甘凉救津之品 白霉苔白霉苔胃气困败，肾气亦竭胃气困败，肾气亦竭多见于温毒、伏暑、湿温、痢疾等多见于温毒、伏暑、湿温、痢疾等2.黄苔：黄苔主里，候气分病变黄苔：黄苔主里，候气分病变（1）薄黄不燥）薄黄不燥邪热初入气分，津液未伤或邪热初入气分，津液未伤或 伤之不甚伤之不甚 气热炽盛，津液已伤气热炽盛，津液已伤（2）薄黄干燥）薄黄干燥 邪热渐解，胃津未复邪热渐解，胃津未复 邪热传气，表邪未尽邪热传气，表邪未尽黄苔稍带白或黄白相兼黄苔稍带白或黄白相兼 湿热邪郁卫气湿热邪郁卫气苔老黄，焦燥起剌，舌中有裂纹苔老黄，焦燥起剌，舌中有裂纹热结胃热结胃腑，津液已伤腑，津液已伤苔黄厚腻或黄浊不燥苔黄厚腻或黄浊不燥湿热内蕴，秽浊薰湿热内蕴，秽浊薰蒸蒸3.灰苔：由黄转黑的过程中出现灰苔灰苔：由黄转黑的过程中出现灰苔阳明腑实阳明腑实咸寒攻下咸寒攻下（1）灰而干燥）灰而干燥阴液大伤阴液大伤甘寒滋养甘寒滋养（2）灰而粘腻）灰而粘腻湿痰内阻湿痰内阻辛开芳化，佐辛开芳化，佐以温化痰湿以温化痰湿（3）灰而滑腻）灰而滑腻常见形寒肢冷，脉细吐利常见形寒肢冷，脉细吐利阳虚阴寒内盛阳虚阴寒内盛 4.黑苔：黑苔：（1）黑而焦燥起剌，质地坚敛苍老）黑而焦燥起剌，质地坚敛苍老既有胃既有胃家实，又有肾水亏干（土燥克水）家实，又有肾水亏干（土燥克水）（2）黑而焦枯干燥，舌绛）黑而焦枯干燥，舌绛邪热深入下焦，邪热深入下焦，真阴欲竭真阴欲竭（3）黑而润）黑而润夹有痰湿夹有痰湿素体胸膈有痰饮素体胸膈有痰饮伴发热、胸闷、口不渴或喜热饮伴发热、胸闷、口不渴或喜热饮（4）苔干黑，质淡白无华）苔干黑，质淡白无华湿热化燥，灼伤湿热化燥，灼伤血络（便血），阳气受损（血伤气脱）血络（便血），阳气受损（血伤气脱）（五）辨舌质：（五）辨舌质：红舌：比正常舌更进一层，多为气分热盛红舌：比正常舌更进一层，多为气分热盛（1）舌尖红起剌）舌尖红起剌心火上炎心火上炎伴心烦不寐，口舌糜烂伴心烦不寐，口舌糜烂（2）舌红有人字裂缝或舌上生红点）舌红有人字裂缝或舌上生红点心营热毒极盛心营热毒极盛（3）舌质光红柔嫩（望之似潮，扪之干燥无津）舌质光红柔嫩（望之似潮，扪之干燥无津）邪邪 热刚退，津液未复热刚退，津液未复（4）舌淡红而干，其色不荣）舌淡红而干，其色不荣心脾气血不足，心脾气血不足，气虚不能化津气虚不能化津胃津不足胃津不足2.绛舌：（深红舌）绛舌：（深红舌）（1）绛兼黄白苔）绛兼黄白苔病邪已入营分，气分之邪病邪已入营分，气分之邪未尽未尽（2）舌绛苔粘腻或霉酱）舌绛苔粘腻或霉酱热在营血，夹有痰热在营血，夹有痰湿秽浊湿秽浊 心营热盛，热灼营阴心营热盛，热灼营阴（3）纯绛鲜泽无苔）纯绛鲜泽无苔 热入心包热入心包（4）绛而干燥）绛而干燥火邪劫灼营血，营阴大伤火邪劫灼营血，营阴大伤（5）绛而光亮如镜）绛而光亮如镜胃阴消亡胃阴消亡（6）绛而不鲜，干枯而萎）绛而不鲜，干枯而萎肾阴枯涸肾阴枯涸3.紫舌：紫舌：（1）焦紫起剌，状若杨梅）焦紫起剌，状若杨梅血分热毒极盛血分热毒极盛（2）紫晦而干，如猪肝色）紫晦而干，如猪肝色肝肾阴亏，脏色肝肾阴亏，脏色 外露外露（3）紫而瘀暗，扪之潮润）紫而瘀暗，扪之潮润内有瘀血内有瘀血 素有瘀血复感温病素有瘀血复感温病（4）淡紫而青滑）淡紫而青滑虚寒证虚寒证伴肢冷、恶伴肢冷、恶 寒、脉微等寒、脉微等（六）辨舌形：（六）辨舌形：热闭心包热闭心包1.舌体强謇舌体强謇筋脉不利筋脉不利气液两竭，筋脉失养气液两竭，筋脉失养风痰内阻风痰内阻2.舌体短缩舌体短缩痰浊内阻，内风扰动痰浊内阻，内风扰动3.舌卷囊缩舌卷囊缩病入厥阴，内风鸱张病入厥阴，内风鸱张肝肾阴竭肝肾阴竭舌质紫绛舌质紫绛4.舌体萎软，伸缩无力舌体萎软，伸缩无力气血虚极气血虚极舌质淡白舌质淡白5.舌体歪斜、颤动舌体歪斜、颤动肝风发痉肝风发痉6.舌体胀大舌体胀大湿热蕴毒上泛湿热蕴毒上泛四四.辨斑疹、白辨斑疹、白培培（一）辨斑疹：（一）辨斑疹：1.斑疹的形态和分布：斑疹的形态和分布：斑斑点大成片，平摊在皮肤之上，视之有形，抚之点大成片，平摊在皮肤之上，视之有形，抚之不碍手，压之不褪色，斑退后无皮屑脱落。不碍手，压之不褪色，斑退后无皮屑脱落。多起于胸腹，继之四肢。多起于胸腹，继之四肢。疹疹为散在性的琐碎小粒，形如粟米，高出于皮肤为散在性的琐碎小粒，形如粟米，高出于皮肤之上，抚之碍手，压之褪色，疹退后有皮屑脱之上，抚之碍手，压之褪色，疹退后有皮屑脱落。多先见于耳后，发际，头面部，继之胸腹落。多先见于耳后，发际，头面部，继之胸腹四肢四肢.2.斑疹的成因和病机：斑疹的成因和病机：（1）斑的成因：）斑的成因：温病失于汗下，导致热毒内攻胃腑，胃热灼伤血温病失于汗下，导致热毒内攻胃腑，胃热灼伤血络，外发肌肤络，外发肌肤温病误用热药，伤阴燥血，邪热深入，燔灼营血温病误用热药，伤阴燥血，邪热深入，燔灼营血,发于肌肤发于肌肤血分伏热，外达气分，血随热出，外透于肌肤血分伏热，外达气分，血随热出，外透于肌肤（2）斑的病机：）斑的病机：阳明胃热，侵入营血，血逼于外，从肌肤外发阳明胃热，侵入营血，血逼于外，从肌肤外发（属气血两燔）（属气血两燔）（3）疹的成因：）疹的成因：“疹由肺受风温而出疹由肺受风温而出”“疹子悉属风热疹子悉属风热”疹是由于风热之邪所致疹是由于风热之邪所致（4）疹的病机：）疹的病机：风热郁于肺，内闭营分，郁于血络，外发风热郁于肺，内闭营分，郁于血络，外发于肌表而成。于肌表而成。3.斑疹的临床意义和诊断要点：斑疹的临床意义和诊断要点：“斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意为外解里和之意”（叶氏（叶氏外感温热篇外感温热篇29条）条）叶氏说斑疹叶氏说斑疹“宜见而不宜多见宜见而不宜多见”（外感温病篇外感温病篇27条）条）（1）辨色泽：（红、黑）辨色泽：（红、黑）红活荣润红活荣润热毒较轻浅热毒较轻浅红赤红赤 红赤妖艳如姻脂红赤妖艳如姻脂热毒炽盛热毒炽盛 红而色晦滞不荣红而色晦滞不荣热盛伤津，血枯热盛伤津，血枯液脱液脱 点大点大属胃热盛属胃热盛紫色紫色多为火毒盛多为火毒盛 点小点小属心包热甚属心包热甚 黑而光亮或隐隐发黑，黑而光亮或隐隐发黑，四旁色赤四旁色赤正气尚充正气尚充黑色黑色邪热炽盛之危候邪热炽盛之危候 黑如煤烟，其色晦暗，初黑如煤烟，其色晦暗，初 起即斑色黑起即斑色黑营阴耗尽营阴耗尽 （难治）（难治）（2）辨形态：（松活与紧束）辨形态：（松活与紧束）松浮如洒在皮面松浮如洒在皮面病情预后良好，即使色为紫色亦病情预后良好，即使色为紫色亦预后好。预后好。紧束有根紧束有根热毒锢结热毒锢结预后差预后差夹斑带疹夹斑带疹临床上少见，理论上讲是肺胃皆有热。临床上少见，理论上讲是肺胃皆有热。余师愚说余师愚说“余断生死，则又不在斑之大小紫黑，总以余断生死，则又不在斑之大小紫黑，总以其形之松浮紧束为凭耳其形之松浮紧束为凭耳”。（3）辨分布：）辨分布：稀疏，均匀，界限清楚，色朗润红活稀疏，均匀，界限清楚，色朗润红活热毒热毒轻浅轻浅顺证顺证稠密如饼，融合成片，色深而晦稠密如饼，融合成片，色深而晦热毒深重，热毒深重，痼结难解痼结难解逆候逆候（4）辨转归：）辨转归：斑疹透后斑疹透后身热渐退，神志清，精神爽，身热渐退，神志清，精神爽，脉静身凉脉静身凉正胜邪退，外解里和正胜邪退，外解里和顺顺出而不齐，乍出乍没，稠密紧束出而不齐，乍出乍没，稠密紧束高热烦高热烦躁，神昏谵语躁，神昏谵语正不胜邪，邪气内闭正不胜邪，邪气内闭逆逆 热毒内闭热毒内闭 胃阴消亡胃阴消亡伴舌光亮如镜伴舌光亮如镜斑疹出，身热不退斑疹出，身热不退 肾水亏虚肾水亏虚低热，颧红，低热，颧红，舌绛干，枯萎不荣舌绛干，枯萎不荣 胃家实胃家实4.斑疹的治则和治禁：斑疹的治则和治禁：（1）治则：它的治则是）治则：它的治则是“斑宜清化，勿宜提透；斑宜清化，勿宜提透；疹宜透发，勿宜补气疹宜透发，勿宜补气”。治法：治法：斑斑为阳明热毒为阳明热毒清热凉血，解毒化斑清热凉血，解毒化斑 化斑汤化斑汤疹疹为太阴风热为太阴风热宣肺达邪，清营透疹宣肺达邪，清营透疹银翘散去豆豉加生地、玄参、大青叶、丹银翘散去豆豉加生地、玄参、大青叶、丹 皮皮变证治法：变证治法：热毒内闭热毒内闭清营化斑清营化斑清营汤加丹皮、清营汤加丹皮、大青叶、牛蒡子、紫草大青叶、牛蒡子、紫草 胃津不足胃津不足甘寒益胃甘寒益胃沙参麦冬汤、益胃汤沙参麦冬汤、益胃汤斑出热不退斑出热不退 肾水亏虚肾水亏虚咸寒滋肾咸寒滋肾加减复脉汤加减复脉汤 阳明腑实阳明腑实化斑兼攻下化斑兼攻下化斑汤加大黄、芒化斑汤加大黄、芒硝硝疹出不畅，热退无汗疹出不畅，热退无汗表邪郁闭不透表邪郁闭不透辛凉辛凉 透表加蝉衣、牛蒡子（并以芫荽子煎水外洗）透表加蝉衣、牛蒡子（并以芫荽子煎水外洗）疹疹疹出稠密，壮热不退，舌红苔黄，便秘疹出稠密，壮热不退，舌红苔黄，便秘阳明阳明腑实腑实清热通下清热通下承气类方承气类方 疹紫赤，稠密成片，身灼热，烦躁疹紫赤，稠密成片，身灼热，烦躁热入营血热入营血化斑汤或犀角地黄汤化斑汤或犀角地黄汤（2）治禁：吴鞠通指出）治禁：吴鞠通指出“斑疹，用升提，则衄，斑疹，用升提，则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱”。（温病条辨温病条辨中中23）忌辛温：辛温发散忌辛温：辛温发散其性较燥其性较燥易伤阴动血易伤阴动血吴氏说：吴氏说：“若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂非自造斑疹乎非自造斑疹乎”忌升提：升、柴辈忌升提：升、柴辈辛燥上行辛燥上行邪热随气血上行邪热随气血上行 血迫上涌血迫上涌则衄则衄 阳升太过，阴阳离决阳升太过，阴阳离决昏厥，四肢不温昏厥，四肢不温 邪热迫肺邪热迫肺呛咳呛咳 邪热上闭于心邪热上闭于心神昏抽搐神昏抽搐忌壅补：甘温滋腻之品忌壅补：甘温滋腻之品助热闭邪助热闭邪内陷心包内陷心包神志昏乱神志昏乱吴氏说：吴氏说：“至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，即不得外出，其势返归之于心，诸疮痛痒，皆属于心，即不得外出，其势返归之于心，不瞀乱得乎不瞀乱得乎？”（温病条辨温病条辨中中23自注）自注）不得早用凉泄，更忌大泄：不得早用凉泄，更忌大泄：早用凉泄早用凉泄邪热凉伏于里邪热凉伏于里斑疹不透，中气受伤斑疹不透，中气受伤邪热内陷邪热内陷难治难治若见腑实，则轻泄之，得通则已，切莫大泄。若见腑实，则轻泄之，得通则已，切莫大泄。（二）辨白（二）辨白培培1.形态和分布：形态和分布：形态：为透明或半透明呈圆锥状，表面隆起，内有浆形态：为透明或半透明呈圆锥状，表面隆起，内有浆液的小水泡，既似粟米，又类珍珠。视之有液的小水泡，既似粟米，又类珍珠。视之有形，抚之碍手，微有搔痒，褪后有皮屑脱落，形，抚之碍手，微有搔痒，褪后有皮屑脱落，无色素沉着。无色素沉着。分布：多见于颈项胸腹和背部，头面四肢少见，一般分布：多见于颈项胸腹和背部，头面四肢少见，一般数量不多，但偶见大片的出现。数量不多，但偶见大片的出现。2.成因：成因：（1）气分湿热失于清化，湿阻气机，气不化湿，）气分湿热失于清化，湿阻气机，气不化湿，湿热之邪无出路而薰蒸于肌肤，由肺而出表。湿热之邪无出路而薰蒸于肌肤，由肺而出表。（2）气分湿热误用滋补，使湿热之邪闭结体）气分湿热误用滋补，使湿热之邪闭结体内，汗出不透，湿热郁蒸于里，外发于皮肤。内，汗出不透，湿热郁蒸于里，外发于皮肤。3.透透培培特点：特点：透透培培先兆先兆每当欲发之时，除具有上焦或中每当欲发之时，除具有上焦或中焦湿热的一般证候外，由于湿热郁蒸，焦湿热的一般证候外，由于湿热郁蒸，出现以胸脘烦闷，蒸蒸欲汗，为其将发出现以胸脘烦闷，蒸蒸欲汗，为其将发的征兆。的征兆。透透培培特点特点白白培培外发乃里郁湿热有外透之势，因湿外发乃里郁湿热有外透之势，因湿性粘滞，非一时所能清透。故热势起伏性粘滞，非一时所能清透。故热势起伏一次，汗出一次即透一次一次，汗出一次即透一次培培，所以易造，所以易造成气液两虚。成气液两虚。4.临床意义：临床意义：（1）辨别病邪性质：）辨别病邪性质：白白培培的出现表明是湿热病邪为患（湿温病的出现表明是湿热病邪为患（湿温病或暑湿病或温热挟湿）或暑湿病或温热挟湿）（2）判断疾病预后：）判断疾病预后：培色透明，瑩亮饱满，颗粒清楚，破后培色透明，瑩亮饱满，颗粒清楚，破后有浆液流出有浆液流出表明湿热有外透之象表明湿热有外透之象预后良预后良 白白培培透后透后热退，神情清爽热退，神情清爽气液俱足，气液俱足，正能胜邪正能胜邪病欲愈病欲愈预后差预后差培培色如枯骨，或似麸皮，枯晦陷顶，空壳色如枯骨，或似麸皮，枯晦陷顶，空壳无浆，甫出即隐伴身热无汗，神昏不清无浆，甫出即隐伴身热无汗，神昏不清气津两竭，正不胜邪，邪毒内陷。气津两竭，正不胜邪，邪毒内陷。5.治则和治禁：治则和治禁：治则：治则：清气清气清化湿热，宣畅气机清化湿热，宣畅气机邪从外透邪从外透治法：治法：若白若白培培出现出现此时只可清气此时只可清气辛凉淡法，透热化辛凉淡法，透热化 湿湿薏苡竹叶散薏苡竹叶散若白若白培培已透，气液俱伤已透，气液俱伤培培小，色不甚明，伴倦怠小，色不甚明，伴倦怠 乏力乏力甘平淡养甘平淡养麦门冬汤麦门冬汤若白若白培培色灰白，枯晦陷顶，伴高热神昏色灰白，枯晦陷顶，伴高热神昏气液两竭气液两竭轻：沙参麦冬汤轻：沙参麦冬汤双补气液双补气液 重：生脉散重：生脉散治禁：吴中治禁：吴中66“纯辛走表，纯苦清热，皆在所纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌忌”。忌纯辛走表忌纯辛走表不可用辛温，用之易助热，不可用辛温，用之易助热，使热邪蒸腾于上，浊邪害清使热邪蒸腾于上，浊邪害清神昏耳聋神昏耳聋浊邪害清浊邪害清“浊浊”指湿邪，指湿邪，“清清”指清窍。指清窍。即湿热薰蒸，上蒙清窍，致使耳鼻失灵，出现即湿热薰蒸，上蒙清窍，致使耳鼻失灵，出现耳聋、鼻塞等症。耳聋、鼻塞等症。v忌纯苦清热忌纯苦清热苦寒易助湿，致湿结不苦寒易助湿，致湿结不 化，同时苦寒伤胃阳，阳伤则湿内陷，变化，同时苦寒伤胃阳，阳伤则湿内陷，变 生它证。生它证。前人有：白前人有：白培培宜清气，不宜凉遏之说。宜清气，不宜凉遏之说。复习思考题：复习思考题：v1.辨舌在温病诊断中有何意义辨舌在温病诊断中有何意义v2.试述温病常见白苔，黄苔，黑苔的诊断意试述温病常见白苔，黄苔，黑苔的诊断意义。义。v3.痉厥的概念是什么？如何辨其虚实？痉厥的概念是什么？如何辨其虚实？