辨厥阴病脉证并治.ppt

目的要求：目的要求：1 1、探讨厥阴病发生、发展、变化的、探讨厥阴病发生、发展、变化的 规律规律 2 2、重点掌握厥阴病的主证及寒、重点掌握厥阴病的主证及寒 厥、蚘厥、热厥的辨证施治厥、蚘厥、热厥的辨证施治 概概 说说一、生理：一、生理：手手心包：代心用心包：代心用 1 1、厥阴、厥阴 足足肝：主藏血，主疏泻，喜条达肝：主藏血，主疏泻，喜条达 合筋脉，开窍于目合筋脉，开窍于目 心包经脉：心包经脉：起于胸中，下行依次络上中下三焦，起于胸中，下行依次络上中下三焦，其支者，循胸出胁下脏，循臂内侧中其支者，循胸出胁下脏，循臂内侧中 线至中指端（中冲），为心之外卫代心线至中指端（中冲），为心之外卫代心用了。用了。心包与肾肝的关系：心包与肾肝的关系：正常情况下，心包火以经络为通路，可达正常情况下，心包火以经络为通路，可达下焦，使肾水不寒，蒸化肾阴以涵养肝木，防止肝下焦，使肾水不寒，蒸化肾阴以涵养肝木，防止肝阳上亢同时上济心火，防心火亢盛。这样则上焦清阳上亢同时上济心火，防心火亢盛。这样则上焦清和。下焦温暖，以促进脏腑功能的正常活动，保持和。下焦温暖，以促进脏腑功能的正常活动，保持人体健康（所谓？统一）。人体健康（所谓？统一）。2 2、厥阴与少阳（手、厥阴与少阳（手三焦，足三焦，足胆）互为胆）互为表里，以其脏腑相连，经脉相通，脏属阴主里，表里，以其脏腑相连，经脉相通，脏属阴主里，腑腑 属阳主表，互为表里，彼此在生理上关系密属阳主表，互为表里，彼此在生理上关系密切，再病理上相互转化（表里传）。切，再病理上相互转化（表里传）。3 3、肾与厥阴（心包、肝）关系密切，肾阴虚水肾与厥阴（心包、肝）关系密切，肾阴虚水不济火，可致心火亢盛，水不寒木则肝气横逆，不济火，可致心火亢盛，水不寒木则肝气横逆，肝阳偏亢（头痛、头目眩晕等）。因此，少阴寒肝阳偏亢（头痛、头目眩晕等）。因此，少阴寒化征阳复之后，伤阴精血不足，水不涵木，传入化征阳复之后，伤阴精血不足，水不涵木，传入厥阴。厥阴。4 4、厥阴肝与脾胃关系密切。厥阴肝与脾胃关系密切。肝气条达，疏泻正常脾气升发，肾肝气条达，疏泻正常脾气升发，肾气下降，正常运化受纳完成水谷的气下降，正常运化受纳完成水谷的运化消化吸收，化生气血，肝气不运化消化吸收，化生气血，肝气不舒则肝不升、胃不降，则出现运化舒则肝不升、胃不降，则出现运化失常胃气上逆之下利呕哕等证（即失常胃气上逆之下利呕哕等证（即呕哕、下利均归于厥阴病下）。呕哕、下利均归于厥阴病下）。二、厥阴病病因二、厥阴病病因 1 1、传经：、传经：（1 1）从少阴传来：互为表里，病变可从少阴传来：互为表里，病变可相互转化。若病人素体阳虚，病入少阳热相互转化。若病人素体阳虚，病入少阳热伤肾阴，水不涵木、水不络火而病入厥阴。伤肾阴，水不涵木、水不络火而病入厥阴。A A、“入则厥阴入则厥阴,出则少阳。出则少阳。”少阳失少阳失治误治，病邪内陷，成厥阴病（由表传里）治误治，病邪内陷，成厥阴病（由表传里）。B B、“素体阴虚病入少阴，热伤肾阴素体阴虚病入少阴，热伤肾阴不能滋水涵木不能滋水涵木”病传厥阴。病传厥阴。（2 2）从少阴寒化证传来，）从少阴寒化证传来，“阳复液亏水不涵阳复液亏水不涵 木，肝气横逆，病入厥阴木，肝气横逆，病入厥阴”。另一说：少阴寒极变为厥阴另一说：少阴寒极变为厥阴少阴寒极少阴寒极可成为阴阳各趋其极的厥阴病。可成为阴阳各趋其极的厥阴病。“阳并于上则阳并于上则热，阴并于下则寒，或上热下寒之厥阴病热，阴并于下则寒，或上热下寒之厥阴病”。（3 3）阳明病误下可使下焦脾胃阳虚，经热之火）阳明病误下可使下焦脾胃阳虚，经热之火气不下行，反而上逆成实成为上热下寒之厥阴气不下行，反而上逆成实成为上热下寒之厥阴病。病。或误下后伤脾阳或误下后伤脾阳脾寒脾寒 胃热胃热或误下后伤肾阴，水不涵木，或误下后伤肾阴，水不涵木，木火犯胃木火犯胃 脾寒脾寒2 2、直中：处病即见厥阴病证候，临床较少见。、直中：处病即见厥阴病证候，临床较少见。三、证型及病机（两种分型意见）三、证型及病机（两种分型意见）1 1、上热下寒证：以蚘厥为代表、上热下寒证：以蚘厥为代表病机：水不涵木，肝气横逆，乘脾犯胃病机：水不涵木，肝气横逆，乘脾犯胃治则：土木两调，清上温下治则：土木两调，清上温下方药：乌梅丸方药：乌梅丸 2 2、（其他上热下寒证）、（其他上热下寒证）厥热胜复证：厥热胜复证：三阴是属正邪搏争的三阴是属正邪搏争的（阴阳胜复证）：（阴阳胜复证）：最后阶段，阴尽阳生最后阶段，阴尽阳生（阴阳交替证）：（阴阳交替证）：寒极生热寒极生热“阳盛则热，阴盛则寒，病势不定阳盛则热，阴盛则寒，病势不定”正邪正邪搏争互有胜负，而为厥热胜复证。搏争互有胜负，而为厥热胜复证。3 3、厥证、厥证 （寒厥和热厥）（寒厥和热厥）病机：阴阳逆乱，不相顺接病机：阴阳逆乱，不相顺接 寒厥：阳盛极，不外达，阳气不与寒厥：阳盛极，不外达，阳气不与阴相顺接阴相顺接 热厥：热盛津枯，阳郁不达，热厥：热盛津枯，阳郁不达，阴不能与阳顺接阴不能与阳顺接 另一种分型认为厥阴病即厥证，分寒厥、热另一种分型认为厥阴病即厥证，分寒厥、热 厥、蚘厥三种厥、蚘厥三种1 1、寒厥证：厥、利、恶寒、脉微欲绝、寒厥证：厥、利、恶寒、脉微欲绝 病机：阳复不得必肾阳虚，阴寒内盛病机：阳复不得必肾阳虚，阴寒内盛 治疗：回阳救逆治疗：回阳救逆四逆汤四逆汤2 2、蛔厥证、蛔厥证 证候：脉微而厥，静而时烦，得食而呕证候：脉微而厥，静而时烦，得食而呕 又烦，常自吐蚘，又烦，常自吐蚘，“提纲证：消提纲证：消 渴、心中疼热、气上撞心，饥而不渴、心中疼热、气上撞心，饥而不 欲食，食则吐蚘欲食，食则吐蚘”。病机：胃热肠寒，蚘虫窜扰病机：胃热肠寒，蚘虫窜扰 治疗：清上温下，安蚘止痛治疗：清上温下，安蚘止痛 方药：乌梅丸方药：乌梅丸3 3、热厥证、热厥证 脉滑而厥、口干舌燥、烦渴引饮、脉滑而厥、口干舌燥、烦渴引饮、小便短赤、或见阳明俯实证、无汗。小便短赤、或见阳明俯实证、无汗。病机：阳气太过、津分热郁（阳不病机：阳气太过、津分热郁（阳不外达）外达）治疗：清泄里热。治疗：清泄里热。方药：白虎汤、承气汤。方药：白虎汤、承气汤。两种类型的对比、比较：两种类型的对比、比较：厥阴病病性：寒热错杂证。厥阴病病性：寒热错杂证。厥阴病常见证状：厥、利、呕哕。厥阴病常见证状：厥、利、呕哕。四、对厥阴病的不同看法四、对厥阴病的不同看法 1.1.一言否定：一言否定：厥阴病名存实亡，无多大的临厥阴病名存实亡，无多大的临 床价值，实际上是五经病。床价值，实际上是五经病。2.2.一言肯定：一言肯定：认为包括了肝和心包的病变，认为包括了肝和心包的病变，有较完整的体系。有较完整的体系。本篇内容复杂。首先，是厥阴病本篇内容复杂。首先，是厥阴病的性质所缺乏，阴阳各趋其极，寒热错杂的性质所缺乏，阴阳各趋其极，寒热错杂变化变化 迅速；其次，为六经之尾，故其他迅速；其次，为六经之尾，故其他阴经不称名者皆入本篇。阴经不称名者皆入本篇。本篇常见证为厥利，呕哕。在论述时本篇常见证为厥利，呕哕。在论述时罗列了许多类似证，就更显得零乱不规范。罗列了许多类似证，就更显得零乱不规范。而且，难以区别范畴，故本篇还应鉴别用。而且，难以区别范畴，故本篇还应鉴别用。3.3.然而临床上常见的邪入心包和肝风然而临床上常见的邪入心包和肝风内动等均未提及，不够全面。本篇有一定内动等均未提及，不够全面。本篇有一定价值，但体系零乱，临床虽有参考价值，价值，但体系零乱，临床虽有参考价值，实用无多大意义。实用无多大意义。一、厥阴病纲要一、厥阴病纲要 （326326条）条）（只适上热下寒证提纲）（只适上热下寒证提纲）蚘厥证有蚘厥证有 消渴消渴水不涵木、木火燔炽、胃津耗损水不涵木、木火燔炽、胃津耗损 气上撞心气上撞心肝气上逆犯胃肝气上逆犯胃 上上 心中疼热心中疼热肝火上逆犯胃肝火上逆犯胃 热热 饥而饥而胃热熏灼犯胃胃热熏灼犯胃 不欲食不欲食肝气束脾、脾寒不运肝气束脾、脾寒不运 下下 食则吐蛔食则吐蛔胃中空虚、中寒蚘动胃中空虚、中寒蚘动 寒寒 蚘闻食臭出、随食上串蚘闻食臭出、随食上串 下之利不出下之利不出误下脾伤气陷，滑脱不止误下脾伤气陷，滑脱不止少阴寒少阴寒化证阳化证阳复后肾复后肾阴不足阴不足不涵不涵（一说）（一说）肝木病肝木病入厥阴入厥阴肝木肝木乘土乘土胃热胃热脾（肠）脾（肠）寒寒 二、上热下寒证二、上热下寒证 1 1、乌梅丸证、乌梅丸证 338338条条:伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥非蛔厥也，蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦此为脏厥非蛔厥也，蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之又主烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之又主久利。久利。提示提示:辨脏厥（寒厥）与蚘厥的区别及蚘厥的证治。辨脏厥（寒厥）与蚘厥的区别及蚘厥的证治。脉微脉微阳虚阳虚 回阳救逆回阳救逆 厥（肤冷）厥（肤冷）阳虚不达阳虚不达 （厥甚）（厥甚）下利、恶寒蜷卧下利、恶寒蜷卧阳虚不达阳虚不达 四逆汤或通脉回逆四逆汤或通脉回逆 其人躁无暂安时其人躁无暂安时虚阳浮越虚阳浮越 （躁动不安）（躁动不安）心神失养心神失养脏厥脏厥脉微脉微但欲但欲寐寐 脉弦紧脉弦紧主痛气机上逆主痛气机上逆 手足冷（轻）手足冷（轻）上热下寒蛔虫上热下寒蛔虫 阳气被郁阳气被郁 窜扰气机逆乱窜扰气机逆乱 阴阳之气一时不能接续阴阳之气一时不能接续 无下利无下利 而有腹痛而有腹痛肠寒蛔上扰气机阻滞肠寒蛔上扰气机阻滞 恶寒蜷卧恶寒蜷卧 其他静而复时烦其他静而复时烦肠寒蛔上入其膈肠寒蛔上入其膈须舆复止须舆复止上扰上扰烦烦不上扰不上扰不烦不烦 胀痛、绞痛胀痛、绞痛 （失养）（失养）得食而呕得食而呕胃热气逆胃热气逆胃热气逆胃热气逆 又烦又烦蛔闻食臭出（上扰）蛔闻食臭出（上扰）常自吐蛔常自吐蛔又吐蛔虫史又吐蛔虫史蛔厥蛔厥消渴消渴气上气上接心接心心中心中痛热痛热饥而饥而不欲不欲食病机：上热下寒，蛔虫窜扰，气机逆乱致厥。病机：上热下寒，蛔虫窜扰，气机逆乱致厥。治则：清上温下扶正安蛔（寒温并用）治则：清上温下扶正安蛔（寒温并用）方药：乌梅丸方药：乌梅丸脏厥脏厥肤冷（厥甚），其人躁无暂安时肤冷（厥甚），其人躁无暂安时真阳真阳 （少阳提纲证）少阳提纲证）大虚，脏气将绝，心神浮越，肝木乘土大虚，脏气将绝，心神浮越，肝木乘土静而复时烦静而复时烦肠寒蛔上入膈肠寒蛔上入膈 须臾复上须臾复上得食而呕又烦得食而呕又烦蛔闻食嗅出蛔闻食嗅出（胃热气逆）（胃热气逆）常自吐蛔常自吐蛔又吐蛔史又吐蛔史手足冷手足冷 上热下寒，蛔虫常扰，气机逆乱，上热下寒，蛔虫常扰，气机逆乱，阴阳一时不能接续或阳气被郁阴阳一时不能接续或阳气被郁蛔厥蛔厥（有（有提纲提纲证）证）胃热胃热肠寒肠寒蛔虫蛔虫 常扰常扰治法治法脏厥脏厥回阳救逆回阳救逆 回逆汤加减回逆汤加减 蛔厥蛔厥寒温并用清上温下，扶正安蛔寒温并用清上温下，扶正安蛔上扰上扰烦烦 不上扰不上扰不烦不烦方药：乌梅丸方药：乌梅丸 乌梅（苦酒渍）乌梅（苦酒渍）连、柏连、柏 酸苦除热（清上）酸苦除热（清上）末粉白蜜末粉白蜜酸甘化阴酸甘化阴附子、干姜、桂枝附子、干姜、桂枝 细辛蜀淑细辛蜀淑辛热祛寒辛热祛寒辛甘化阳辛甘化阳（温下）（温下）人参、当归人参、当归益气养血益气养血防苦辛伤正防苦辛伤正 “得辛则散，得酸散则伏，得苦则下得辛则散，得酸散则伏，得苦则下”（1）本方治疗胆道蛔虫均有效，治愈率）本方治疗胆道蛔虫均有效，治愈率 97.6%乌梅麻痹虫体，抑制活动，扩张驰缓，欧狄氏扩约肌乌梅麻痹虫体，抑制活动，扩张驰缓，欧狄氏扩约肌（2）治疗肠蛔虫证及蛔虫性肠梗阻）治疗肠蛔虫证及蛔虫性肠梗阻（3）治疗其他）治疗其他慢性胃炎、肠炎、结肠炎等慢性胃炎、肠炎、结肠炎等 （又主久利）（又主久利）2、干姜黄芩黄连人参汤证、干姜黄芩黄连人参汤证359条条：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤证干姜黄芩黄连人参汤证 （寒个吐利证）寒个吐利证）（呕吐不出谓之格，大小便不通谓之关）（呕吐不出谓之格，大小便不通谓之关）寒格：指上热下寒相格拒，致食入口既，吐故称之。寒格：指上热下寒相格拒，致食入口既，吐故称之。395条：虚寒下利，误用吐下致寒格的证治条：虚寒下利，误用吐下致寒格的证治 吐伤胃阴致胃热（甚）吐伤胃阴致胃热（甚）食入口即吐食入口即吐 胃热胃热 阳虚下利阳虚下利（寒格证？）（寒格证？）下伤脾阳，脾寒更甚下伤脾阳，脾寒更甚下利更甚下利更甚 肝寒肝寒 寒格更甚，阴阳格拒更重寒格更甚，阴阳格拒更重 食入口即吐食入口即吐胃热胃热 朝食暮吐朝食暮吐 胃寒胃寒治疗：清上热（胃热），温中寒（脾阳）治疗：清上热（胃热），温中寒（脾阳）方药：芩连方药：芩连清上（胃）热以止呕清上（胃）热以止呕 干姜、人参干姜、人参温脾阳以止利温脾阳以止利（1）.本证呕吐剧烈气机你乱阴阳之气不顺接，本证呕吐剧烈气机你乱阴阳之气不顺接，可见手足逆冷（加附子）可见手足逆冷（加附子）（2）.寒厥证（下利清谷）误下而得寒厥证（下利清谷）误下而得（3）.本身为寒热错杂证本身为寒热错杂证 以上三条理由故放入厥阴病以上三条理由故放入厥阴病（4）.用来与厥阴病上热下寒症鉴别的用来与厥阴病上热下寒症鉴别的3、麻黄升麻汤证、麻黄升麻汤证357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。黄升麻汤主之。（唾脓血泻利证，或称肺热脾寒证）唾脓血泻利证，或称肺热脾寒证）手足厥逆手足厥逆表邪内陷化热表邪内陷化热太阳太阳 （多种机理）（多种机理）津伤无汗阳郁不伸津伤无汗阳郁不伸 伤热下寒伤热下寒 泻利不止泻利不止下后伤脾，脾虚气陷下后伤脾，脾虚气陷 （肺热脾寒）（肺热脾寒）伤寒伤寒 寸脉沉迟寸脉沉迟阳郁（脾）气机不畅阳郁（脾）气机不畅 正虚阳郁正虚阳郁 迟脉不至迟脉不至表里不通血行不畅表里不通血行不畅 （脉到不通）（脉到不通）（里热表寒）（里热表寒）误下误下 咽喉不利咽喉不利-阳郁不外达而上蒸阳郁不外达而上蒸 吐脓血吐脓血阳络受伤，血瘀肉腐阳络受伤，血瘀肉腐 尚有身热恶寒无汗等尚有身热恶寒无汗等表证未解表证未解（表寒未解）（表寒未解）治疗：清上热（肺热），温中寒（脾寒）治疗：清上热（肺热），温中寒（脾寒）宣透郁阳，兼解表散寒宣透郁阳，兼解表散寒方药：麻黄升麻汤方药：麻黄升麻汤 麻黄石膏麻黄石膏发越内郁之阳发越内郁之阳 （主药）（主药）麻桂芍草（桂枝汤主药）麻桂芍草（桂枝汤主药）主表散寒主表散寒 黄芩、知母、天冬、升麻黄芩、知母、天冬、升麻升阳解毒清上热（肺升阳解毒清上热（肺 热）热）干姜、白术、茯苓干姜、白术、茯苓补脾止利温中寒补脾止利温中寒 （加升麻以升举气陷）（加升麻以升举气陷）当归、葳蕤当归、葳蕤滋阴养血（防辛燥药物伤阴）滋阴养血（防辛燥药物伤阴）（1）.有手足厥冷证有手足厥冷证 故列入厥阴病故列入厥阴病（2）.为上热下寒证为上热下寒证（3）.不是厥阴病，应与寒厥证鉴别。不是厥阴病，应与寒厥证鉴别。“咽喉不利，唾脓血咽喉不利，唾脓血”（肺热脾寒，里热外寒与厥阴无关）（肺热脾寒，里热外寒与厥阴无关）三、厥热胜复证（阴阳胜复证、阴阳交替证）三、厥热胜复证（阴阳胜复证、阴阳交替证）1.辨阳复不及（发热与厥利的关系）辨阳复不及（发热与厥利的关系）331条：伤寒，先厥，后发热而利者，必自止；见厥复利。条：伤寒，先厥，后发热而利者，必自止；见厥复利。提示提示:厥热与下利的关系厥热与下利的关系 先厥先厥阳衰阴盛（阳复不及）阳衰阴盛（阳复不及）厥而下利厥而下利寒厥证寒厥证 后发热后发热阳气未复阳气未复厥回利止厥回利止 又肢厥又肢厥阴邪又盛阴邪又盛下利复作下利复作厥热胜复证厥热胜复证 (随着正邪相争应阳消长）：随着正邪相争应阳消长）：发热与厥冷发热与厥冷阴阳自和阴阳自和可自愈可自愈（时相相等）（时相相等）（利止厥回）（利止厥回）热厥热厥 发热多发热多 转少阳、阳明转少阳、阳明 热向上向外透发热向上向外透发汗出喉痒汗出喉痒 发热时发热时 热向下热向下无汗便脓血无汗便脓血（多三日）（多三日）发热多发热多 （阳复太过）（阳复太过）厥冷时（阳复不及）厥冷时（阳复不及）寒厥证（下利恶寒脉微寒厥证（下利恶寒脉微 （多三日以上）（多三日以上）欲绝）欲绝）蛔厥证（上热下寒）蛔厥证（上热下寒）热深厥亦深热深厥亦深 热厥热厥病转少阳、阳明（白虎病转少阳、阳明（白虎 汤汤 336条、厥热相等为愈候条、厥热相等为愈候 342条、辨厥多余热为病进条、辨厥多余热为病进 334条、阳热厥少，阳复太过，可发为喉痒及便条、阳热厥少，阳复太过，可发为喉痒及便 脓血证脓血证 341条、厥少热多病愈（多一日），热三日为阳条、厥少热多病愈（多一日），热三日为阳 复太过复太过 332条、病阳复能食与除中暴食不同，及阳复太条、病阳复能食与除中暴食不同，及阳复太 过过 厥多热少厥多热少 反能食反能食 食？并食？并 暴热（复去）暴热（复去）胃气败经胃气败经除中死除中死 微热微热胃气尚在胃气尚在 复热复热2日、厥热相？日、厥热相？自愈自愈 （或不热）（或不热）再三日仍发热脉微再三日仍发热脉微阳复太过阳复太过 （喉痒、下利脓血、热厥，病较（喉痒、下利脓血、热厥，病较 少阳、阳明）少阳、阳明）333条、辨除中的成因、表现及预后条、辨除中的成因、表现及预后 四、辨厥四、辨厥1、厥证的病机和证候特点、厥证的病机和证候特点 337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。厥者，手足逆冷者是也。提示：厥证的总病机总特点。提示：厥证的总病机总特点。2、热厥证。、热厥证。335条：伤寒，一二日至四五日，厥者必发条：伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。赤。提示：热厥证的治法及误治辨证提示：热厥证的治法及误治辨证 厥应下之厥应下之泄下、清泄里热泄下、清泄里热无汗无汗热伤津甚无汗热伤津甚无汗 流流手足厥冷手足厥冷热深伏不外达热深伏不外达胸腹身热胸腹身热热势盛，深伏外蒸热势盛，深伏外蒸承气汤下之承气汤下之（急下有（急下有 险）险）或白虎汤或白虎汤 清泄里热清泄里热误用发汗误用发汗津伤里热更盛，燥结欠重津伤里热更盛，燥结欠重 里热上攻、口舌生疮、红肿糜烂里热上攻、口舌生疮、红肿糜烂 大渴大渴大烦大烦 轻证轻证脉滑脉滑心烦谵语心烦谵语热扰心神热扰心神腹满便秘腹满便秘里热燥结里热燥结 腑实腑实脉滑实脉滑实燥热亢盛燥热亢盛839条：伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，条：伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。胸胁烦满者，其后必便血。提示：热厥轻证（热郁少阳致厥）提示：热厥轻证（热郁少阳致厥）往来寒热往来寒热嘿嘿欲食嘿嘿欲食 烦躁烦躁热郁少阳热郁少阳无汗无汗指头寒指头寒津伤无汗津伤无汗热不外达热不外达数数日日后后寒热退、小便清寒热退、小便清能食、厥止能食、厥止不烦不烦上证不除上证不除+厥重厥重呕吐、胸胁烦满呕吐、胸胁烦满 热向下，便脓血热向下，便脓血少阳热重少阳热重 热向上，喉痒热向上，喉痒 阳明经热证阳明经热证热厥重证热厥重证350条条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。提示：热厥重证提示：热厥重证脉滑数脉滑数 阳明经热阳明经热胸腹大热高烧胸腹大热高烧 （胃热）（胃热）白虎汤白虎汤头痛烦躁口渴头痛烦躁口渴 （可加人参）（可加人参）无汗无汗 津伤无汗津伤无汗 肢厥肢厥 热不外通达热不外通达3、寒厥、寒厥 （由厥热胜复证阳复不及而来）（由厥热胜复证阳复不及而来）353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。逆而恶寒者，四逆汤主之。提示：阳虚阴盛寒厥证（少阴心肾阳虚）提示：阳虚阴盛寒厥证（少阴心肾阳虚）大汗出大汗出 病因：发汗太过伤阳，表热未罢病因：发汗太过伤阳，表热未罢热不去热不去 征候：冷汗淋漓，虚阳外越之假热征候：冷汗淋漓，虚阳外越之假热内拘急内拘急 失于阳气的温煦，阴寒凝聚收引失于阳气的温煦，阴寒凝聚收引四肢痛四肢痛 失于阴津濡养（汗伤津）失于阴津濡养（汗伤津）下利厥逆下利厥逆恶寒（畏寒？）恶寒（畏寒？）脉微细（或脉微欲绝）脉微细（或脉微欲绝）治疗：回阳救逆治疗：回阳救逆四逆汤（可加人参）四逆汤（可加人参）若外假热（格阳于外）若外假热（格阳于外）通脉四逆汤（可加人参）通脉四逆汤（可加人参）阴盛阳衰阴盛阳衰 对假热不应有恶寒对假热不应有恶寒 354条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。同上条，大汗，大下利：病因？同上条，大汗，大下利：病因？证候？证候？351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。提示：提示：血虚寒凝致厥（血虚寒厥证）血虚寒凝致厥（血虚寒厥证）手足厥寒手足厥寒血虚寒凝，血行不畅血虚寒凝，血行不畅 脉细欲绝脉细欲绝血虚寒凝血虚寒凝 气血被郁阻气血被郁阻 血虚寒凝血虚寒凝 口唇爪甲面色淡口唇爪甲面色淡 气血被郁阻气血被郁阻 舌淡心悸舌淡心悸 血虚不营，不能养心血虚不营，不能养心 或失上？或失上？一说应兼有表证一说应兼有表证治疗：养血散寒，温通血脉（兼解表寒？）治疗：养血散寒，温通血脉（兼解表寒？）方药：当归四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣）方药：当归四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣）加细辛，通草，当归加细辛，通草，当归 当归等药当归等药养血和营养血和营 桂细辛通草桂细辛通草散寒温通血脉散寒温通血脉 草枣草枣补中益气养血补中益气养血寒凝的部位不同可出现不同见证寒凝的部位不同可出现不同见证1、寒凝滞经络、寒凝滞经络四肢关节疼痛四肢关节疼痛,身疼腰痛等身疼腰痛等2、寒凝胞宫、寒凝胞宫经期量少而色淡暗，腹痛经期量少而色淡暗，腹痛 （艾叶）（艾叶）352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。内有久寒（寒厥）内有久寒（寒厥）上证加腹痛、呕吐清涎上证加腹痛、呕吐清涎 加吴茱萸、加吴茱萸、闷胀、朝食暮吐闷胀、朝食暮吐 生姜、清酒生姜、清酒以温中散寒，降逆和胃，化饮止呕。以温中散寒，降逆和胃，化饮止呕。340条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。此冷结在膀胱关元也。提示：冷结关元（下焦）致厥提示：冷结关元（下焦）致厥小腹小腹指脐下下焦指脐下下焦关元关元任脉穴位。在脐下三寸。任脉穴位。在脐下三寸。小腹满，按之痛小腹满，按之痛寒邪结于脐下关元寒邪结于脐下关元不结胸不结胸无胸膈内疼痛，无胸膈内疼痛，上焦无水寒互结上焦无水寒互结手足厥冷手足厥冷下焦阴寒内盛，下焦阴寒内盛，阳不达四末（阳虚被遏）阳不达四末（阳虚被遏）冷结脐下冷结脐下温阳散寒化饮温阳散寒化饮 （仍可用）（仍可用）当归四逆加当归四逆加吴茱萸生姜汤吴茱萸生姜汤（去当归可加（去当归可加赤芍、艾叶、赤芍、艾叶、小茴香）小茴香）加温灸加温灸349条：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。条：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。数中一止数中一止阳盛阳盛一时阳郁不达四末（心功一时阳郁不达四末（心功 能下降）能下降）热厥热厥脉促脉促 阴盛阳衰阴盛阳衰虚阳虚阳寒厥寒厥 短促无力短促无力 孤阳不守孤阳不守有吐利，恶寒蜷卧有吐利，恶寒蜷卧用灸法，温阳救逆用灸法，温阳救逆4、其他厥证、其他厥证355条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。宜瓜蒂散。提示：痰阻致厥提示：痰阻致厥（阳郁）痰厥（阳郁）痰厥手足厥冷手足厥冷痰阻胸阳，阳气不达四末痰阻胸阳，阳气不达四末脉乍紧脉乍紧痰阻气机，气血运行不畅，痰阻气机，气血运行不畅，郁阳欲伸郁阳欲伸心（胸）中满而不烦心（胸）中满而不烦痰阻于胸中，痰阻于胸中，遏阻胸中之阳扰心遏阻胸中之阳扰心饥饥胃无病，故知饥胃无病，故知饥（而）不能食（而）不能食痰阻胸中，浊阴上逆痰阻胸中，浊阴上逆欲呕欲呕郁阳求伸，邪势向上郁阳求伸，邪势向上治疗：涌吐痰涎治疗：涌吐痰涎方药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）方药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）痰阻胸阳痰阻胸阳气机不畅气机不畅（病势向上）（病势向上）356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。提示：水停致厥提示：水停致厥水厥水厥厥厥水停心下，阳气被遏水停心下，阳气被遏不外达不外达心下悸心下悸水停心下，上凌于心水停心下，上凌于心喘喘水停心下，上犯肺水停心下，上犯肺下肢浮肿下肢浮肿水饮外溢四肢水饮外溢四肢小便不利小便不利水内停，膀胱气化不利水内停，膀胱气化不利下利下利水下注大肠水下注大肠治疗：温散水气（利水通阳）治疗：温散水气（利水通阳）方药：茯苓甘草汤桂枝、泽泻方药：茯苓甘草汤桂枝、泽泻 或五苓散或五苓散水停水停阳郁阳郁致厥致厥5、厥证治禁、厥证治禁330条：诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。条：诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。虚寒诸厥禁用下法。虚寒诸厥禁用下法。所有属正虚的厥逆，均不能用下法和所有攻邪之剂，所有属正虚的厥逆，均不能用下法和所有攻邪之剂，如发汗、催吐、清热等。如发汗、催吐、清热等。347条：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，条：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。不可下，此亡血，下之死。提示：血虚致厥禁用下法提示：血虚致厥禁用下法不结胸不结胸不是胸中邪实不是胸中邪实（非水热、水寒互结心胸）（非水热、水寒互结心胸）腹濡腹濡非阳明腑实非阳明腑实脉虚（细弱无力或芤）脉虚（细弱无力或芤）血虚不能充盈脉道血虚不能充盈脉道厥厥血虚不能上荣四肢血虚不能上荣四肢 加寒凝加寒凝气血不达四肢气血不达四肢血虚致厥血虚致厥养血温经养血温经当归四逆汤当归四逆汤禁下禁下五、辨下利五、辨下利1、寒利先兆、寒利先兆358条：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，条：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。此欲自利也。腹中痛（拘急绞痛、冷痛）腹中痛（拘急绞痛、冷痛）阳气不足，阴寒凝滞，阳气不足，阴寒凝滞，不通则痛不通则痛转气下趋少腹转气下趋少腹水谷之气下泄，欲作自利水谷之气下泄，欲作自利2、热利的证治、热利的证治371条：热利下重者，白头翁汤主之。条：热利下重者，白头翁汤主之。373条：下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。条：下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。下利脓血下利脓血热势向下，灼伤肠络，血瘀肉腐热势向下，灼伤肠络，血瘀肉腐里急后重，灼肛里急后重，灼肛热迫大肠，气机壅滞热迫大肠，气机壅滞 （热郁气滞）（热郁气滞）腹痛腹痛热郁气滞血瘀，阴络受伤（灼痛），热郁气滞血瘀，阴络受伤（灼痛），络脉失养（拘急绞痛）络脉失养（拘急绞痛）口渴口渴热伤津液（下利津伤）热伤津液（下利津伤）寸脉浮数寸脉浮数表里热盛表里热盛尺脉涩尺脉涩精血不足，气滞血瘀精血不足，气滞血瘀发热发热表里热盛表里热盛舌红，苔黄，小便短赤舌红，苔黄，小便短赤里热盛里热盛厥热肢复证厥热肢复证阳复太过阳复太过热势向下热势向下灼伤肠络灼伤肠络病机：阳复太过热伤肠络（热郁下焦）病机：阳复太过热伤肠络（热郁下焦）（肝经湿热下迫大肠）（肝经湿热下迫大肠）治则：清热止利（清热燥湿，凉血解毒止利）治则：清热止利（清热燥湿，凉血解毒止利）方药：方药：白头翁白头翁清热凉血止利清热凉血止利白头翁汤白头翁汤 黄连、黄柏黄连、黄柏清热燥湿止利清热燥湿止利 秦皮秦皮凉血止血凉血止血从寒厥证阳复太过，热势向下；从寒厥证阳复太过，热势向下；厥热肢复，阳复太过，热势向下厥热肢复，阳复太过，热势向下374条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。提示：里实下利（热结旁流）提示：里实下利（热结旁流）发热（潮热），微汗出发热（潮热），微汗出阳明里热外蒸阳明里热外蒸心烦谵语心烦谵语里热扰心里热扰心腹满或痛腹满或痛里热燥结，腑气不通里热燥结，腑气不通下利（纯青里水）下利（纯青里水）热结旁流（热迫津下泄）热结旁流（热迫津下泄）苔黄燥，脉沉实苔黄燥，脉沉实阳明腑实、里热盛阳明腑实、里热盛治疗：泻热通便，破滞除满（通因通用）治疗：泻热通便，破滞除满（通因通用）方药：小承气汤方药：小承气汤 或大承气汤（兼肾阴、肝阴不足者）或大承气汤（兼肾阴、肝阴不足者）阳明腑实阳明腑实热结旁流热结旁流366条：下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，条：下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗而解，病人必微厥。所以下利清谷者，必郁冒汗而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。然者，其面戴阳，下虚故也。提示：寒利兼阳气郁遏的证治提示：寒利兼阳气郁遏的证治能否郁冒汗出而解？能否郁冒汗出而解？汗出的机理？汗出的机理？为何汗出后而解？（简述）为何汗出后而解？（简述）370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。逆汤主之。提示：阴盛格阳，真寒假热（里寒外热）的下利提示：阴盛格阳，真寒假热（里寒外热）的下利372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。提示：虚寒下利兼表提示：虚寒下利兼表下利清谷下利清谷脾肾阳虚，水谷不别脾肾阳虚，水谷不别腹胀满，四肢冷腹胀满，四肢冷阴寒内盛，阴寒内盛，寒凝气滞寒凝气滞若水样便若水样便理中汤理中汤身体疼痛身体疼痛头痛，脉浮头痛，脉浮发热恶寒发热恶寒里虚寒里虚寒四逆汤四逆汤外兼风寒表征外兼风寒表征后解表后解表桂枝汤桂枝汤（太阳伤寒）（太阳伤寒）364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。提示：里虚寒下利兼表，不可先解表，若误先解表提示：里虚寒下利兼表，不可先解表，若误先解表的变证的变证发汗，更伤阳发汗，更伤阳阳虚不运阳虚不运气机不畅气机不畅浊阴内填浊阴内填阴寒阻滞阴寒阻滞且会：下利更重，虚阳上越外脱且会：下利更重，虚阳上越外脱六、辨呕哕六、辨呕哕1、辨呕、辨呕腹胀满腹胀满378条：干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。条：干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。提示：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治（厥阴之呕）提示：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治（厥阴之呕）干呕干呕 肝寒犯胃，浊阴上逆肝寒犯胃，浊阴上逆吐涎沫吐涎沫 肝寒犯胃，肝寒犯胃，头痛（巅顶痛）头痛（巅顶痛）肝寒循经上冲肝寒循经上冲 浊阴上逆浊阴上逆（肝经与督脉会于巅顶）（肝经与督脉会于巅顶）治则：暖肝温胃，降逆止呕治则：暖肝温胃，降逆止呕方药：吴茱萸汤方药：吴茱萸汤辨证关键辨证关键头顶痛。若不痛，可用理中汤。头顶痛。若不痛，可用理中汤。377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。治，四逆汤主之。提示：少阴之呕（厥阴阳复不及提示：少阴之呕（厥阴阳复不及寒化证）寒化证）呕呕欲呕不呕欲呕不呕寒气上逆（或少量寒饮、呕不能食）寒气上逆（或少量寒饮、呕不能食）脉弱脉弱少阴阳虚，鼓动无力少阴阳虚，鼓动无力身有微热身有微热虚阳外越虚阳外越小便清利小便清利阳虚不能制水阳虚不能制水手足厥冷手足厥冷阳虚不达阳虚不达（若身有微热、厥止、小便短赤，为阳复有热）（若身有微热、厥止、小便短赤，为阳复有热）379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。条：呕而发热者，小柴胡汤主之。提示：少阳之呕（厥阴阳复转入少阳）提示：少阳之呕（厥阴阳复转入少阳）呕呕胆热犯胃（热性呕吐物）胆热犯胃（热性呕吐物）发热发热阴证转阳，由脏出腑阴证转阳，由脏出腑往来寒热，口苦咽干目眩往来寒热，口苦咽干目眩少阳提纲证少阳提纲证376条：呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。条：呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。提示：痈脓致呕提示：痈脓致呕痈痈喉痈、肺痈、肝痈喉痈、肺痈、肝痈2、辨哕、辨哕380条：伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外条：伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。者，胃中寒冷故也。提示：胃寒致哕提示：胃寒致哕大吐大吐伤阴伤阴 表气怫郁（郁热无汗表气怫郁（郁热无汗似表证似表证 极虚极虚 发汗）发汗）大下大下伤阳伤阳 里气虚（阴阳具虚）里气虚（阴阳具虚）不出，与之水，再发汗不出，与之水，再发汗更伤阳更伤阳胃中冷气上逆胃中冷气上逆哕哕381条：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利条：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。之即愈。提示：邪实致哕提示：邪实致哕哕哕水气上犯，胃气不降水气上犯，胃气不降小便不利小便不利 小小腹满腹满 大大大便不通大便不通哕哕胃气上逆（胃肠浊气上攻）胃气上逆（胃肠浊气上攻）湿阻下焦（水停）湿阻下焦（水停）利小便利小便胃肠燥实胃肠燥实通大便通大便七、预后七、预后1、厥阴寒证愈候辨、厥阴寒证愈候辨329条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。提示：厥阴寒证阳复口渴提示：厥阴寒证阳复口渴恶寒恶寒 消失消失厥冷厥冷 手足温手足温不渴不渴 渴欲饮水渴欲饮水厥阴寒邪已退，阳气初复，厥阴寒邪已退，阳气初复，胃津一时不能上承，故引水自救胃津一时不能上承，故引水自救阳复阳复360条：下利，有微热而渴、脉弱者，今自愈。条：下利，有微热而渴、脉弱者，今自愈。提示：寒利将愈的脉证提示：寒利将愈的脉证脉沉紧脉沉紧 脉弱（寒邪退却）脉弱（寒邪退却）恶寒肢冷恶寒肢冷 微热而渴微热而渴阳复，能化气生津，阳复，能化气生津，阴津一时未复，引水自救阴津一时未复，引水自救下利下利 将止（阳复，脾运有权）将止（阳复，脾运有权）361条：下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧条：下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。为未解。一云，设脉浮复紧。一云，设脉浮复紧。提示：寒利将愈的脉证提示：寒利将愈的脉证脉沉紧脉沉紧 脉数脉数阳复，阴证转阳阳复，阴证转阳恶寒肢冷恶寒肢冷 微热汗出微热汗出阳复，能蒸腾作汗阳复，能蒸腾作汗 利利 将止将止阳复，脾运有权阳复，脾运有权（若发热汗出多、口渴重，为阳复太过）（若发热汗出多、口渴重，为阳复太过）脉复紧脉复紧阳气退，寒邪进阳气退，寒邪进2、厥阴虚寒证死候辨（危重证）、厥阴虚寒证死候辨（危重证）343条：伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥条：伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。阴，厥不还者，死。提示：阴盛阳衰重证提示：阴盛阳衰重证脉微脉微阳虚阴盛阳虚阴盛手足厥冷手足厥冷阳虚不达四末阳虚不达四末烦躁（神识不清）烦躁（神识不清）阳虚不温煦，心神失养而浮越阳虚不温煦，心神失养而浮越于外于外（虚阳能与邪争？不能）（虚阳能与邪争？不能）灸厥阴（行间和章门穴）以回阳祛寒灸厥阴（行间和章门穴）以回阳祛寒四肢厥冷不还（或加重）四肢厥冷不还（或加重）阳欲绝阳欲绝344条：伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。条：伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。提示：阳衰阴盛神越危证提示：阳衰阴盛神越危证（此）发热（此）发热虚阳外越（阳复发热虚阳外越（阳复发热手足温，利止）手足温，利止）下利清谷下利清谷火不暖土火不暖土手足厥逆手足厥逆阳虚已极阳虚已极躁不得卧躁不得卧心神失养，浮越于外心神失养，浮越于外3