2009晕厥指南解读.ppt

2009年欧洲心脏病学会(ESC)晕厥诊断与治疗指南解读 心内科学习资料欧洲心脏病学会(ESC)晕厥诊断与治疗指南 2001年 首次发表2004年 第一次修订2009年12月 第二次修订，详细总结和分析了目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比评估，健康状况评估。指南与以往指南的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：A：是找出确切的原因找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗；B：是识别患者的风险识别患者的风险，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。指南与以往指南的两个重要不同点第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参加了指南起草。包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。指南最明显的变化在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。流行病学新的证据。在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。更新了以循证医学为基础的治疗方法。指南首次明确了晕厥的定义：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。指南更新了分类 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。T-LOC分类 摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因临床表现临床表现 意识丧失晕厥的分类神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥 情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）直立性晕厥 原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低血压 血容量不足心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓 心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征）器质性疾病直立性低血压和直立不耐受综合征 分类用于诊断的检查从站立到出现症状的时间病理生理早期早期OHOH立卧立卧试验时连续试验时连续血血压监测压监测0 030s30sCOCO和和SVRSVR不匹配不匹配典型典型OHOH（典（典型自主神型自主神经经调节调节失常）失常）立卧立卧试验试验（自主站立）（自主站立）或或倾倾斜斜试验试验30s30s3min3min自主神自主神经调节经调节失常失常时时SVRSVR增加障碍增加障碍导导致致倾倾斜斜体位体位时时神神经经反射反射调节调节异常引起血液淤异常引起血液淤积积/或或严严重的容量缺失重的容量缺失延延迟迟（进进行行性）性）OHOH立卧立卧试验试验（自主站立）（自主站立）或或倾倾斜斜试验试验3 330min30min静脉回流静脉回流进进行性减少、行性减少、COCO减低、血管收减低、血管收缩缩功能减低（功能减低（坠坠落落调节调节反射），没有反射性反射），没有反射性心心动过缓动过缓延延迟迟(进进行性行性)OH+)OH+反射性反射性晕晕厥厥倾倾斜斜试验试验3 345min45min静脉回流静脉回流进进行性减少（如上面）后出行性减少（如上面）后出现现血血管迷走反射（反射活性增管迷走反射（反射活性增强强包括反射性心包括反射性心动过缓动过缓和血管和血管扩张扩张）直立引起的直立引起的反射性反射性晕晕厥厥（VVSVVS）倾倾斜斜试验试验3 345min45min早期反射早期反射调节调节正常，然后静脉回流迅速减正常，然后静脉回流迅速减少并出少并出现现血管迷走反血管迷走反应应（反射活性增（反射活性增强强包包括反射性心括反射性心动过缓动过缓和血管和血管扩张扩张）POTSPOTS倾倾斜斜试验试验不定不定不确定：不确定：严严重的去适重的去适应应、静脉回流减少或、静脉回流减少或过过多静脉血液淤多静脉血液淤积积纳入了数个新的流行病学资料 迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因；心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高；在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 增加了初步评价的内容 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：增加了初步评价的内容40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等；仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。完善了诊断流程晕厥危险分层 需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低或陈旧性心肌梗死）提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现劳力或卧位时发生晕厥晕厥之前感觉心悸有家族性心源性猝死家族史非持续性室性心动过速双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限120 ms在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（3秒（需排除年轻运动员，睡眠状态下，药物，室率控制的房颤），或持续时间较长的阵发性SVT或VT。如晕厥发作时没有发现心律失常则可排除该诊断如在先兆晕厥期未发现任何相关性心律失常不能用来解释晕厥状态无症状性心律失常（而不是前面所列类型）不能准确解释晕厥窦性心动过缓（无晕厥）不能准确解释晕厥IIIIIIIIIII B C C C C电电生生理理检检查查适适应应症症电电生生理理检检查查诊诊断断标标准准晕厥的治疗反反射射性性晕晕厥厥的的治治疗疗 PCMs身体抗压训练 Physical counterpressure manoeuvres (PCMs)每天30 分钟心心律律失失常常性性晕晕厥厥的的治治疗疗 推荐意见建议级别证据水平心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗IB心心心心脏脏脏脏起搏起搏起搏起搏窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗IB束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗IB对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗IIaC对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者可以考虑起搏治疗IIbC对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者不建议起搏治疗IIIC导导导导管消融管消融管消融管消融对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性心脏病的患者应行导管消融（房颤除外）IC与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融IIbC抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药IC对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管消融或者失败的患者应予以药物治疗IIaC植入性心植入性心植入性心植入性心脏脏脏脏复律除复律除复律除复律除颤颤颤颤器器器器(ICD)(ICD)有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICDIB有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICDIB有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以ICDIIaB不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征 临床情况建议级别证据水平备注缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗A非缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗A高危肥厚型心肌病患者应该考虑安装ICDaC非高危患者则考虑ILR检查高危右室心肌病患者应该考虑安装ICDaC非高危患者则考虑ILR检查自发性1型心电图改变的Brugada 综合征患者应该考虑安装ICDaB非自发1型心电图改变的患者则考虑ILR检查长QT综合征有高危因素应该考虑阻滞剂和安装ICD联合治疗aB非高危患者则考虑ILR检查缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，程序电刺激阴性时可以考虑ICDbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因非缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，可以考虑ICDbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因晕厥患者驾驶的建议 诊断第一组私人驾驶者第二组职业驾驶者心律失常心律失常，药物治疗植入起搏器消融手术植入ICD成功治疗后一周后成功治疗后总体危险性低，按目前指南应限制成功治疗后起搏器功能正常后确认长期有效后永久限制反射性晕厥单次/轻度反复/严重无限制症状控制后无限制，除非有高危活动除非有效治疗，否则永久限制不明原因的晕厥无限制，除非无先兆，驾驶时发作，或有严重器质性心脏病明确诊断和治疗后可以驾驶Thank you!