Brugada 综合征.ppt
Brugada 综合征综合征中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学阜外心血管病医院阜外心血管病医院赵新然赵新然概述概述n nBrugada 综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为:n n心脏结构正常；心脏结构正常；n n特征性右胸导联（特征性右胸导联（V1V3V1V3）STST段呈下斜型段呈下斜型(coved type)(coved type)或马鞍型或马鞍型(saddleback type)(saddleback type)抬高，抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；伴有或不伴有右束支阻滞；n n致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。作引起反复晕厥和猝死。历史回顾历史回顾n n19171917年，菲律宾的医学杂志已有类似病例报道，称之为年，菲律宾的医学杂志已有类似病例报道，称之为年，菲律宾的医学杂志已有类似病例报道，称之为年，菲律宾的医学杂志已有类似病例报道，称之为BangungutBangungut（睡眠猝死时尖叫）（睡眠猝死时尖叫）（睡眠猝死时尖叫）（睡眠猝死时尖叫）n n在日本称之为在日本称之为在日本称之为在日本称之为PukkuriPukkuri（夜间意外猝死）（夜间意外猝死）（夜间意外猝死）（夜间意外猝死）n n上世纪上世纪上世纪上世纪7070年代末，美国疾病控制中心报告东南亚移民中男年代末，美国疾病控制中心报告东南亚移民中男年代末，美国疾病控制中心报告东南亚移民中男年代末，美国疾病控制中心报告东南亚移民中男青年猝死率异常增高，称之为难以解释的猝死综合征青年猝死率异常增高，称之为难以解释的猝死综合征青年猝死率异常增高，称之为难以解释的猝死综合征青年猝死率异常增高，称之为难以解释的猝死综合征（sudden unexplained death syndromesudden unexplained death syndrome，SUDSSUDS）n n19861986年年年年Pedro Pedro BrugadaBrugada和和和和JosepJosep BrugadaBrugada等观察到一位波兰等观察到一位波兰等观察到一位波兰等观察到一位波兰的的的的3 3岁男孩反复发作晕厥和猝死，多次被其父成功复苏。岁男孩反复发作晕厥和猝死，多次被其父成功复苏。岁男孩反复发作晕厥和猝死，多次被其父成功复苏。岁男孩反复发作晕厥和猝死，多次被其父成功复苏。其后其后其后其后BrugadaBrugada等率先总结报道等率先总结报道等率先总结报道等率先总结报道8 8例类似患者的临床特征，引例类似患者的临床特征，引例类似患者的临床特征，引例类似患者的临床特征，引起广泛关注。随后报道的病例迅速增加起广泛关注。随后报道的病例迅速增加起广泛关注。随后报道的病例迅速增加起广泛关注。随后报道的病例迅速增加n n19961996年被命名为年被命名为年被命名为年被命名为BrugadaBrugada综合征。综合征。综合征。综合征。流行病学流行病学n nBSBS占所有心脏猝死者的占所有心脏猝死者的4%12%4%12%；n n占无器质性心脏病猝死的占无器质性心脏病猝死的20%60%20%60%；n n多数为男性，男：女多数为男性，男：女=8=8：1 1；n n多数在多数在30403040岁之间发病；岁之间发病；n n人群中符合人群中符合BrugadaBrugada综合征心电图诊断标准的发生率综合征心电图诊断标准的发生率在在061/10 000061/10 000，特发性室颤患者中达，特发性室颤患者中达8%21%8%21%；n n在东南亚地区发病率较高，在泰国和老挝的某些地在东南亚地区发病率较高，在泰国和老挝的某些地区，每年区，每年BSBS导致死亡的自然人群中比例高达导致死亡的自然人群中比例高达410/10 000410/10 000，是年龄小于，是年龄小于5050岁、无心脏病史人群中岁、无心脏病史人群中最常见的猝死原因之一。最常见的猝死原因之一。分子遗传基础分子遗传基础n n常染色体显性（不完全外显）遗传，15%患者无家族史，编码钠通道（INa）、短暂的外向电流（Ito）、IKATP、Na-Ca交换电流等通道的基因均被认为是可能的侯选基因，目前唯一已被证实的致病基因是编码钠通道亚单位的SCN5A基因。分子遗传基础分子遗传基础分子遗传基础分子遗传基础n nSCN5A基因突变可能出现以下结果：n n通道的表达或细胞内转运过程阻碍，导致细胞通道的表达或细胞内转运过程阻碍，导致细胞膜表面功能性钠通道数量减少；膜表面功能性钠通道数量减少；n n钠通道动力学特征改变：失活加速、复活减慢，钠通道动力学特征改变：失活加速、复活减慢，或通道处于中间失活状态的比例增加；或者突或通道处于中间失活状态的比例增加；或者突变位于变位于“孔结构孔结构”上，导致通透性破坏，通道上，导致通透性破坏，通道无功能；无功能；n n混合型：既有蛋白表达的下降，又有动力学改混合型：既有蛋白表达的下降，又有动力学改变，最终导致钠电流丧失或减少。变，最终导致钠电流丧失或减少。Brugada综合征的细胞电生理机制综合征的细胞电生理机制n nAntzelevitch等提出BS的细胞电生理机制可能是由于动作电位相折返引起的触发活动。n n正常情况下正常情况下,心外膜由短暂的外向电流心外膜由短暂的外向电流(Ito)(Ito)引引起动作电位切迹起动作电位切迹,心内膜无此种短暂的外向电流心内膜无此种短暂的外向电流,产生一个跨壁电压梯度引起心电图上的产生一个跨壁电压梯度引起心电图上的J J波。波。n n由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，引起引起STST段抬高段抬高BS的细胞电生理机制的细胞电生理机制n n由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，引起外膜动作电位的切迹加重，引起STST段抬高。如果心外膜复极先于段抬高。如果心外膜复极先于MM细胞和心内膜，则心电图上的细胞和心内膜，则心电图上的T T波为正相，波为正相，STST段呈马鞍型抬高段呈马鞍型抬高 (saddleback).(saddleback).n n如果钠电流进一步减少，心外膜动作电位延长超过如果钠电流进一步减少，心外膜动作电位延长超过MM细胞和心内细胞和心内膜，切迹加重以至于跨壁电压梯度方向逆转，引起下斜型膜，切迹加重以至于跨壁电压梯度方向逆转，引起下斜型(coved-(coved-type)STtype)ST段太高和段太高和T T波倒置。心外膜激动的延迟也可能导致波倒置。心外膜激动的延迟也可能导致 T T波倒置。在这种情况下虽然有典型的波倒置。在这种情况下虽然有典型的BrugadaBrugada图形，但并不引起图形，但并不引起折返，折返，n n平衡电流的进一步位移导致一些部位心外膜动作电位穹隆平衡电流的进一步位移导致一些部位心外膜动作电位穹隆(dome)(dome)丧失，表现为丧失，表现为STST段抬高更加明显。心外膜动作电位穹隆丧失而心段抬高更加明显。心外膜动作电位穹隆丧失而心内膜正常引起明显跨壁复极离散度的增加，一个室早就可能产生内膜正常引起明显跨壁复极离散度的增加，一个室早就可能产生折返型心律失常。心外膜动作电位穹隆正常与动作电位穹隆丧失折返型心律失常。心外膜动作电位穹隆正常与动作电位穹隆丧失之间的传导通过之间的传导通过2 2相折返机制引起局部再兴奋，这就可能引起联相折返机制引起局部再兴奋，这就可能引起联律间期极短的室早，诱发环行折返激动。律间期极短的室早，诱发环行折返激动。Brugada综合征的临床特征和诊断综合征的临床特征和诊断n n（一）心电图：n n右胸导联（右胸导联（V1V3V1V3）J J点和点和STST段抬高。段抬高。20022002年年ESCESC发布的专家共识建议对于其异发布的专家共识建议对于其异常心电图的定义和分型做了详尽的描述。常心电图的定义和分型做了详尽的描述。n n BSBS可同时合并可同时合并LQTLQT综合征和传导系统疾综合征和传导系统疾病如房室传导阻滞。病如房室传导阻滞。ESC的心电图定义和分型的心电图定义和分型心电图示例心电图示例BS异常心电图特殊情况异常心电图特殊情况n n间歇性：间歇性：间歇性：间歇性：以上的患者异常心电图可暂时正以上的患者异常心电图可暂时正常化；常化；n n多变性：多变性：多变性：多变性：指同一病人在不同时间的心电图在指同一病人在不同时间的心电图在、型之间自行或在各种外界因素的影响下相型之间自行或在各种外界因素的影响下相互转换；互转换；n n隐匿性：隐匿性：隐匿性：隐匿性：虽然携带虽然携带SCN5ASCN5A基因突变，但其心电图基因突变，但其心电图始终正常，即使使用钠通道阻滞剂激发试验也不始终正常，即使使用钠通道阻滞剂激发试验也不能显示；能显示；n n非经典部位：非经典部位：非经典部位：非经典部位：已有下壁导联异常心电图已有下壁导联异常心电图BrugadaBrugada综综合征的报道。合征的报道。临床表现临床表现n nBrugada综合征多见于青年男性，临床好发恶性室性心律失常、晕厥，部分患者以猝死为首发症状，且多见于睡眠中。n n多数有猝死家族史，家系调查可发现家族成员中有异常心电图携带者；临床检查多无器质性心脏病。药物激发试验药物激发试验n n部分患者需行钠通道阻滞剂激发试验才能揭示诊断。n nESC推荐的药物为：n n阿义吗林阿义吗林(ajamaline,1mg/kg,10mg/min)(ajamaline,1mg/kg,10mg/min)、氟卡、氟卡尼尼(flecainideflecainide 2mg/kg,2mg/kg,最大量最大量150mg,10min 150mg,10min 内内)和普鲁卡因胺和普鲁卡因胺(procainamideprocainamide 10mg/kg,10mg/kg,100mg/min)100mg/min)。诊断诊断n n病史和家族史是诊断的关键。50%的病人有家族史，静态心电图呈典型改变（I型）即可做出诊断。ESC于于2000年建议的诊断标准年建议的诊断标准n n1.1.出现典型的下斜型（出现典型的下斜型（I I型）心电图改变，且有下型）心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起列临床表现之一，并排除其他引起ECGECG异常的因异常的因素，可诊断素，可诊断BSBS：n n记录到室颤记录到室颤n n自行终止的多形性室速自行终止的多形性室速n n家族心脏猝死史（家族心脏猝死史（4545岁）岁）n n家族成员有典型家族成员有典型ECGECG改变改变n n电生理诱发室颤电生理诱发室颤n n晕厥或夜间临死状的呼吸晕厥或夜间临死状的呼吸ESC于于2000年建议的诊断标准年建议的诊断标准n n2.II型和III型异常心电图者，经药物激发试验阳性，如有上述临床表现可诊断BS；n n3.如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为BS，只能称为特发性Brugada征样心电图改变(idiopathic Brugada ECG pattern)；n n4.如果没有完全满足的心电图标准，但有上述临床表现中的一项或多项，诊断应慎重。鉴别诊断鉴别诊断n n诊断BS应排除所有右胸导联ST段抬高的因素：n nLBBBLBBB、RBBBRBBB，左室肥大，急性心肌缺血或梗，左室肥大，急性心肌缺血或梗死，急性心肌炎，右室缺血或梗死，夹层动脉死，急性心肌炎，右室缺血或梗死，夹层动脉瘤，急性肺栓塞，中枢及外周神经系统的异常，瘤，急性肺栓塞，中枢及外周神经系统的异常，杂环类抗抑郁药过量，高钙血症，高钾血症，杂环类抗抑郁药过量，高钙血症，高钾血症，可卡因中毒，可卡因中毒，ARVC(D)ARVC(D)，LQTSLQTS。预后和危险分层预后和危险分层n nBS猝死生还者每年的猝死发生率为69%，无症状者每年的猝死率为8%12%。n n高危组：指基础心电图异常伴有晕厥患者，或高危组：指基础心电图异常伴有晕厥患者，或有过心脏事件的有过心脏事件的BSBS患者，应植入患者，应植入ICDICD；n n中危组：基础心电图异常的无症状患者，电生中危组：基础心电图异常的无症状患者，电生理检查可诱发的室性心律失常可作为植入理检查可诱发的室性心律失常可作为植入ICDICD的参考；的参考；n n低危组：无临床症状的基因携带者或药物激发低危组：无临床症状的基因携带者或药物激发实验后出现实验后出现I I型心电图者，应长期随访，一旦出型心电图者，应长期随访，一旦出现症状，应对危险性进行重新评估。现症状，应对危险性进行重新评估。治疗治疗n n唯一被证实为肯定有效的治疗为植入ICD。n nBS的的药物和非药物治疗见下表：BS电生理刺激诱发室颤电生理刺激诱发室颤BS药物激发室颤药物激发室颤展望展望n n目前对Brugada综合征和其他特发性VF/VT综合征还所知甚少。将来的研究方向应该集中在对病人的家系进行进一步的基因连锁分析，以期从分子生物学角度发现全部的致病基因，从电生理的角度揭示该综合征离子通道异常的本质，并开发、评价特异性离子通道阻断剂和其他药物的作用。谢谢谢谢
