产科出血2.ppt

Obstetrical Hemorrhage 产科出血产科出血 概概 述述 Obstetrics is“bloody business”定义(Definitions of obstetrical hemorrhage):目前尚缺乏明确及统一的界定 Hematocrit drop of 10 volume percent Need for transfusion 概概 述述美国CDC资料显示:在非流产相关(nonabortion-related maternal deaths)的 孕妇死亡中,出血约占30%产科出血率也与社会,种族,经济等因素有关 Hemorrhage may be antepartum or postpartum.Hemorrhage is a description of an event,and not a diagnosis.Because of inexact definitions used,the incidence of obstetrical Hemorrhage cannot be determined precisely Williams Obstetrics(21st edition)概概 述述导致产科出血的主要病变分类 产前出血(antepartum hemorrhage)产后出血(postpartum hemorrhage)消耗性血凝异常(consumptive coagulopathy)概概 述述导致产科出血的主要病变-产前出血 胎盘早剥(placental abruption)前置胎盘(placenta previa)概概 述述导致产科出血的主要病变-产后出血 子宫收缩乏力(uterine atony)胎盘残留(retained placental fragments)其他胎盘因素 生殖道裂伤(genital tract lacerations)产后血肿(puerperal hematomas)子宫破裂(rupture of the uterus)概概 述述导致产科出血的主要病变-血凝异常 胎盘早剥 羊水栓塞(Amnionic fluid embolism)败血症(Septicemia)流产(Abortion)Fetal death and delayed deliveryTable 1:Causes of 764 pregnancy-related deaths due to hemorrhageCause of hemorrhage Number(%)Abruptio placentae 141(19)Laceration/uterine rupture 125(16)Uterine atony 115(15)Coagulopathies 108(14)Placenta factors 76(10)Placenta previa 50 (7)Uterine bleeding 47(6)Form chichakil and colleagues.USA,CDC,1999 产科出血的高危因素产科出血的高危因素胎盘形成异常(Abnormal placentation)分娩时损伤(Trauma during labor and delivery)孕妇血容量少(Small matermal blood volume)子宫收缩乏力(Uterine atony)血凝异常(Coagulation defects)其他因素(Other factors):肥胖,既往有产后出血史 种族因素 产科出血的高危因素胎盘形成异常胎盘形成异常(Abnormal placentation)Placenta previa Placental abruption Placental accreta/increta/percreta Etopic pregnancy Hydatidiform mole 产科出血的高危因素分娩时损伤分娩时损伤(Trauma during labor and delivery)会阴切开术会阴切开术(Episiotomy)Complicated vaginal delivery Low-or mid-forceps delivery Cesarean delivery or hysterectomy High risks of Uterine rupture:Previously scarred uterus Hyperstimulation Obstructed labor Intrauterine manipulation Midforceps rotation 产科出血的高危因素孕妇血容量少孕妇血容量少(Small matermal blood volume)Small women Pregnancy hypervolemia not yet maximal Pregnancy hypervolemia constricted Severe preeclampsia Eclampsia 产科出血的高危因素产科出血的高危因素子宫收缩乏力子宫收缩乏力(Uterine atony)Overdiatented uterus:large fetus mutiple fetuses hydramnios Anesthesia or analgesia Exhausted myometrium:rapid labor prolonged labor oxytocin or prostaglandin stimulation Previous uterine atony 产科出血的高危因素产科出血的高危因素血凝异常血凝异常(Coagulation defects)Placental abruption Prolonged retention of dead fetus Amnionic fluid embolism Sepsis with endotoxemia Severe intravascular hemolysis Massive transfusion Severe preeclampsia and eclampsia Congenital coagulopathies Anticoagulant treatment 产科出血的诊断要点产科出血的诊断要点详细的病史询问详细的病史询问:妊娠经过情况妊娠经过情况 出血特点出血特点:诱发因素、量诱发因素、量、颜色、颜色、伴随症状等、伴随症状等 其他症状其他症状体格检查体格检查 产科专科体检产科专科体检(包括必要时窥器检查包括必要时窥器检查)胚胎及胎儿宫内状况的评估胚胎及胎儿宫内状况的评估必要的辅助检查必要的辅助检查 产科出血的处理要点产科出血的处理要点对出血量的准确评估对出血量的准确评估 visual inspection hematocrit urine output Resuscitation and acute management对病因及原发疾病的处理对病因及原发疾病的处理选择合理的终止妊娠时机和方式选择合理的终止妊娠时机和方式对并发症的处理对并发症的处理 产前出血常见疾病及诊治产前出血常见疾病及诊治 前置胎盘前置胎盘(placenta previa)胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption)前置胎盘前置胎盘 placenta previa 前置胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点 Definition:孕孕28周后胎盘附着于子宫下段、或下缘达到周后胎盘附着于子宫下段、或下缘达到 子宫内口、或胎盘覆盖宫颈内口处，其位置低于子宫内口、或胎盘覆盖宫颈内口处，其位置低于 胎儿先露部，称为前置胎盘胎儿先露部，称为前置胎盘出血的机制出血的机制 子宫峡部至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段子宫峡部至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段 临产后的宫缩使宫颈管消失成为产道的一部分临产后的宫缩使宫颈管消失成为产道的一部分 附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展,与其与其 错位而发生剥离错位而发生剥离,致血窦破裂而出血致血窦破裂而出血 前置胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点 主要临床特点主要临床特点 主要症状主要症状 无痛性反复阴道出血无痛性反复阴道出血 阴道出血量与病情相符阴道出血量与病情相符 胎儿情况异常：胎心变化、死胎（出现迟）胎儿情况异常：胎心变化、死胎（出现迟）子宫软、无压痛、子宫与孕周相符子宫软、无压痛、子宫与孕周相符 胎位异常：头高浮、臀位、横位胎位异常：头高浮、臀位、横位 耻骨联合上方胎盘鸣音耻骨联合上方胎盘鸣音前前置置胎胎盘盘分分类类 1.完全性 2.部分性 3.边缘性 前置胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点 辅助检查辅助检查:B型超声作为首选型超声作为首选 疑诊者一般不行阴道检查疑诊者一般不行阴道检查诊断诊断 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性 反复阴道出血，反复阴道出血，首先考虑前置胎盘首先考虑前置胎盘 结合结合B超检查，多可确诊超检查，多可确诊鉴别诊断鉴别诊断 胎盘早剥、前置血管破裂胎盘早剥、前置血管破裂 宫颈息肉、糜烂、宫颈癌宫颈息肉、糜烂、宫颈癌 前置胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点主要处理方式主要处理方式期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠适时分娩适时分娩紧急情况的转送：就近原则紧急情况的转送：就近原则 胎盘早剥胎盘早剥 placental abruption 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点Definition:妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离，胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥称为胎盘早剥主要类型主要类型：（：（1）显性剥离）显性剥离 （2）隐性剥离）隐性剥离 （3）混合性剥离）混合性剥离 图示图示:胎盘早剥的类型胎盘早剥的类型 (1)显性剥离显性剥离 （2）隐性剥离）隐性剥离 （3）混合性剥离）混合性剥离 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点出血的相关机制出血的相关机制:底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端毛细血管缺血坏死远端毛细血管缺血坏死破裂出血破裂出血 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘剥离胎盘剥离 蜕膜静脉床蜕膜静脉床淤血淤血、破裂、破裂 胎盘剥离胎盘剥离 凝血功能障碍凝血功能障碍 胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶 进入母体循环进入母体循环 激活凝血系统激活凝血系统 DIC 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点 主要临床特点主要临床特点 主要症状主要症状:突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血 阴道出血量与病情不符阴道出血量与病情不符 胎儿情况变化快胎儿情况变化快 子宫硬、压痛子宫硬、压痛 子宫大于相应孕周、宫底升高子宫大于相应孕周、宫底升高 出血量与类型有关出血量与类型有关 轻型：以轻型：以外出血外出血为主、剥离面为主、剥离面 1/3 腹痛轻或不明显腹痛轻或不明显 重型：以重型：以内出血内出血为主、剥离面为主、剥离面 1/3 腹痛剧、病情重腹痛剧、病情重 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点主要辅助检查主要辅助检查 胎盘早剥的确定胎盘早剥的确定 B 超：（超：（1）确定有无早剥、胎盘后血肿）确定有无早剥、胎盘后血肿 （2）剥离面大小）剥离面大小 产后检查胎盘：母面上有凝血块及压迹产后检查胎盘：母面上有凝血块及压迹 血常规、凝血功能及肾功能检查等血常规、凝血功能及肾功能检查等 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点主要诊断依据主要诊断依据 病史病史 临床症状临床症状 体征体征 B 型超声型超声主要鉴别诊断主要鉴别诊断 前置胎盘：与轻型胎盘早剥前置胎盘：与轻型胎盘早剥 先兆子宫破裂：发生在分娩过程中，有头盆不称，先兆子宫破裂：发生在分娩过程中，有头盆不称，产道梗阻，可见病理性子宫缩复环，血尿产道梗阻，可见病理性子宫缩复环，血尿 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点 前置胎盘患者前置胎盘患者出血出血的其他相关因素的其他相关因素 DIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍产后出血产后出血 （1）子宫胎盘卒中、收缩力差）子宫胎盘卒中、收缩力差 （2）DIC 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点治疗要点治疗要点 纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗 及时终止妊娠及时终止妊娠 防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫、子宫切除防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫、子宫切除 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理:输新鲜血、输血小板输新鲜血、输血小板 输纤维蛋白原、输纤维蛋白原、输新鲜血浆输新鲜血浆 应用肝素、抗纤溶剂应用肝素、抗纤溶剂 预防肾衰预防肾衰 分娩后出血的主要病变分娩后出血的主要病变 子宫收缩乏力(uterine atony)胎盘残留(retained placental fragments)其他胎盘因素 生殖道裂伤(genital tract lacerations)产后血肿(puerperal hematomas)子宫破裂(rupture of the uterus)子宫破裂子宫破裂 rupture of uterus子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点n nDifinition:指在妊娠晚期或分娩过程中子指在妊娠晚期或分娩过程中子 宫体部或子宫下段发生的破裂，宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的是直接威胁产妇及胎儿生命的 产科严重并发症产科严重并发症子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点导致出血的原因导致出血的原因 破裂处局部血管破裂导致破裂处局部血管破裂导致出血出血子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点 主要临床特点主要临床特点主要临床特点主要临床特点n n子子子子宫宫宫宫破破破破裂裂裂裂可可可可发发发发生生生生在在在在妊妊妊妊娠娠娠娠晚晚晚晚期期期期和和和和分分分分娩娩娩娩期期期期，多多多多见见见见于于于于分娩过程中分娩过程中分娩过程中分娩过程中n n根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂n n根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂n n根根根根据据据据发发发发生生生生部部部部位位位位分分分分为为为为子子子子宫宫宫宫体体体体部部部部破破破破裂裂裂裂和和和和子子子子宫宫宫宫下下下下段段段段破破破破裂裂裂裂n n通通通通常常常常子子子子宫宫宫宫破破破破裂裂裂裂是是是是一一一一个个个个渐渐渐渐进进进进的的的的过过过过程程程程，多多多多数数数数可可可可分分分分为为为为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段 先兆子宫破裂先兆子宫破裂先兆子宫破裂先兆子宫破裂n n胎先露下降胎先露下降胎先露下降胎先露下降受阻受阻受阻受阻，产程延长，产程延长，产程延长，产程延长n n出出出出现现现现 pathologic pathologic retraction retraction ringring，并并并并逐逐逐逐渐渐渐渐上上上上升升升升达达达达脐平甚至脐上脐平甚至脐上脐平甚至脐上脐平甚至脐上n n子宫下段膨隆、压痛明显子宫下段膨隆、压痛明显子宫下段膨隆、压痛明显子宫下段膨隆、压痛明显n n产产产产妇妇妇妇表表表表现现现现为为为为烦烦烦烦躁躁躁躁不不不不安安安安，呼呼呼呼吸吸吸吸、心心心心率率率率加加加加快快快快，下下下下腹腹腹腹剧痛难忍剧痛难忍剧痛难忍剧痛难忍n n膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿n n由由由由于于于于宫宫宫宫缩缩缩缩过过过过频频频频、过过过过强强强强，使使使使胎胎胎胎儿儿儿儿供供供供血血血血受受受受阻阻阻阻，胎胎胎胎心心心心率改变或听不清率改变或听不清率改变或听不清率改变或听不清子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点完全性子宫破裂完全性子宫破裂完全性子宫破裂完全性子宫破裂n n子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛疼痛疼痛疼痛，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解n n随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持续性加重续性加重续性加重续性加重n n产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象压下降等休克征象压下降等休克征象压下降等休克征象子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点完全性子宫破裂完全性子宫破裂完全性子宫破裂完全性子宫破裂n n全腹有压痛和反跳痛全腹有压痛和反跳痛全腹有压痛和反跳痛全腹有压痛和反跳痛n n可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪及缩小的宫体，胎动和胎心消失及缩小的宫体，胎动和胎心消失及缩小的宫体，胎动和胎心消失及缩小的宫体，胎动和胎心消失n n阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张的宫口阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张的宫口阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张的宫口阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张的宫口较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点完全性子宫破裂完全性子宫破裂n n子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫破裂征象不明显破裂征象不明显破裂征象不明显破裂征象不明显n n由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂n n多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开n n不不不不完完完完全全全全破破破破裂裂裂裂一一一一般般般般腹腹腹腹痛痛痛痛等等等等症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征不不不不明明明明显显显显，可可可可在在在在不不不不全全全全破破破破裂裂裂裂处有明显压痛处有明显压痛处有明显压痛处有明显压痛n n不完全破裂累及子宫动脉，不完全破裂累及子宫动脉，不完全破裂累及子宫动脉，不完全破裂累及子宫动脉，可导致急性大出血可导致急性大出血可导致急性大出血可导致急性大出血n n破破破破裂裂裂裂发发发发生生生生在在在在子子子子宫宫宫宫侧侧侧侧壁壁壁壁阔阔阔阔韧韧韧韧带带带带两两两两叶叶叶叶间间间间，可可可可形形形形成成成成阔阔阔阔韧韧韧韧带带带带内内内内血血血血肿肿肿肿，此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块n n胎心多不规则胎心多不规则胎心多不规则胎心多不规则子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点 诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点n n典典典典型型型型的的的的子子子子宫宫宫宫破破破破裂裂裂裂根根根根据据据据病病病病史史史史、症症症症状状状状、体体体体征征征征一一一一般般般般较较较较易诊断易诊断易诊断易诊断n n子子子子宫宫宫宫不不不不完完完完全全全全破破破破裂裂裂裂，由由由由于于于于症症症症状状状状、体体体体征征征征不不不不明明明明显显显显，诊诊诊诊断断断断有有有有一一一一定定定定困困困困难难难难。此此此此时时时时行行行行阴阴阴阴道道道道检检检检查查查查发发发发现现现现宫宫宫宫口口口口可可可可较较较较前前前前缩缩缩缩小小小小，已已已已下下下下降降降降的的的的胎胎胎胎先先先先露露露露部部部部又又又又上上上上升升升升，有有有有时时时时甚甚甚甚至至至至可触及子宫下段的破裂口可触及子宫下段的破裂口可触及子宫下段的破裂口可触及子宫下段的破裂口n nB B型型型型超超超超声声声声检检检检查查查查：可可可可显显显显示示示示胎胎胎胎儿儿儿儿与与与与子子子子宫宫宫宫的的的的关关关关系系系系，确确确确定子宫破裂的部位定子宫破裂的部位定子宫破裂的部位定子宫破裂的部位子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点鉴别诊断鉴别诊断-重型胎盘早剥重型胎盘早剥n n剧烈腹痛，子宫压痛，剧烈腹痛，子宫压痛，n n阴道流血量与贫血程度不成正比阴道流血量与贫血程度不成正比n nB超检查可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内超检查可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内n n多伴有妊娠高血压疾病或外伤史多伴有妊娠高血压疾病或外伤史 子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点先兆子宫破裂的处理先兆子宫破裂的处理先兆子宫破裂的处理先兆子宫破裂的处理n n抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌 内注射哌替啶内注射哌替啶内注射哌替啶内注射哌替啶100mg100mg等缓解宫缩等缓解宫缩等缓解宫缩等缓解宫缩n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n急诊手术准备急诊手术准备急诊手术准备急诊手术准备n n尽快行剖宫产术，防止子宫破裂尽快行剖宫产术，防止子宫破裂尽快行剖宫产术，防止子宫破裂尽快行剖宫产术，防止子宫破裂子宫破裂的诊治要点子宫破裂的诊治要点子宫破裂的处理子宫破裂的处理子宫破裂的处理子宫破裂的处理n n无无无无论论论论胎胎胎胎儿儿儿儿是是是是否否否否存存存存活活活活，均均均均应应应应在在在在积积积积极极极极抢抢抢抢救救救救休休休休克克克克的的的的同同同同时时时时，尽尽尽尽快快快快手手手手术治疗术治疗术治疗术治疗n n手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感 染程度决定染程度决定染程度决定染程度决定n n破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征象破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征象破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征象破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征象n n子宫切除术子宫切除术子宫切除术子宫切除术产后出血产后出血 postpartum hemorrhage产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点n nDifinition:产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)是指是指胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过小时内阴道流血量超过500ml者者n n是导致产妇死亡和的常见原因是导致产妇死亡和的常见原因n n产后出血是症状产后出血是症状,可由多种因素造成可由多种因素造成产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点 导致产后出血的主要原因导致产后出血的主要原因导致产后出血的主要原因导致产后出血的主要原因n n子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：70707070n n产道损伤：产道损伤：产道损伤：产道损伤：20202020n n胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：10101010n n凝血功能障碍：凝血功能障碍：凝血功能障碍：凝血功能障碍：1 1 1 1产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力相关因素相关因素相关因素相关因素n n全身因素：精神极度紧张，镇静剂、麻醉剂全身因素：精神极度紧张，镇静剂、麻醉剂全身因素：精神极度紧张，镇静剂、麻醉剂全身因素：精神极度紧张，镇静剂、麻醉剂 ，子宫收，子宫收，子宫收，子宫收 缩抑制剂缩抑制剂缩抑制剂缩抑制剂 ，体质虚弱，体质虚弱，体质虚弱，体质虚弱 n n产科因素：产程延长、体力消耗过多产科因素：产程延长、体力消耗过多产科因素：产程延长、体力消耗过多产科因素：产程延长、体力消耗过多 ，前置胎盘、，前置胎盘、，前置胎盘、，前置胎盘、胎盘早剥、严重贫血胎盘早剥、严重贫血胎盘早剥、严重贫血胎盘早剥、严重贫血 n n子宫因素：子宫肌纤维发育不良子宫因素：子宫肌纤维发育不良子宫因素：子宫肌纤维发育不良子宫因素：子宫肌纤维发育不良 子宫纤维过度伸展子宫纤维过度伸展子宫纤维过度伸展子宫纤维过度伸展 产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点主要的胎盘因素主要的胎盘因素n n胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘剥离不全n n胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留n n胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿 n n胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连 n n胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入 n n胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点软产道裂伤的相关因素软产道裂伤的相关因素n n外阴组织弹性差外阴组织弹性差外阴组织弹性差外阴组织弹性差n n产力过强、急产、巨大儿产力过强、急产、巨大儿产力过强、急产、巨大儿产力过强、急产、巨大儿n n阴道手术助产操作不规范阴道手术助产操作不规范阴道手术助产操作不规范阴道手术助产操作不规范n n会会会会阴阴阴阴切切切切开开开开缝缝缝缝合合合合时时时时，止止止止血血血血不不不不彻彻彻彻底底底底，宫宫宫宫颈颈颈颈或或或或阴阴阴阴道道道道穹穹穹穹隆隆隆隆的裂伤未能及时发现的裂伤未能及时发现的裂伤未能及时发现的裂伤未能及时发现产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点凝血功能障碍的相关因素凝血功能障碍的相关因素凝血功能障碍的相关因素凝血功能障碍的相关因素n n与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎胎盘早剥及死胎胎盘早剥及死胎胎盘早剥及死胎n n妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎n n合并血液系统疾病：原发性血小板减少合并血液系统疾病：原发性血小板减少合并血液系统疾病：原发性血小板减少合并血液系统疾病：原发性血小板减少 再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点 阴道流血的特点阴道流血的特点阴道流血的特点阴道流血的特点胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后立即出现立即出现立即出现立即出现阴道流血，应先考虑软产道裂伤阴道流血，应先考虑软产道裂伤阴道流血，应先考虑软产道裂伤阴道流血，应先考虑软产道裂伤胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出几分钟后几分钟后几分钟后几分钟后开始流血，应考虑为胎盘因素开始流血，应考虑为胎盘因素开始流血，应考虑为胎盘因素开始流血，应考虑为胎盘因素胎胎胎胎盘盘盘盘娩娩娩娩出出出出后后后后出出出出现现现现流流流流血血血血，其其其其主主主主要要要要原原原原因因因因为为为为子子子子宫宫宫宫收收收收缩缩缩缩乏乏乏乏力力力力或或或或胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留若若若若阴阴阴阴道道道道出出出出血血血血呈呈呈呈持持持持续续续续性性性性，且且且且血血血血液液液液不不不不凝凝凝凝，应应应应考考考考虑虑虑虑凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障碍引起的产后出血障碍引起的产后出血障碍引起的产后出血障碍引起的产后出血产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点诊断时应注意诊断时应注意n n阴道流血量估计阴道流血量估计n n产后出血原因判断产后出血原因判断 产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点阴道流血量估计阴道流血量估计阴道流血量估计阴道流血量估计n n称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料 重量，为失血量重量，为失血量重量，为失血量重量，为失血量(血液比重为血液比重为血液比重为血液比重为1.05g=1.05g=1ml)1ml)n n容积法：将专用的产后接血容器所收集的血用量容积法：将专用的产后接血容器所收集的血用量容积法：将专用的产后接血容器所收集的血用量容积法：将专用的产后接血容器所收集的血用量 杯测量杯测量杯测量杯测量n n面积法：将血液浸湿的面积按面积法：将血液浸湿的面积按面积法：将血液浸湿的面积按面积法：将血液浸湿的面积按10cmX10cm10cmX10cm为为为为 10ml10ml，15cmXl5cm15cmXl5cm为为为为15ml15ml计算计算计算计算n n目测法目测法目测法目测法n n休克指数休克指数休克指数休克指数(SI)=(SI)=脉率脉率脉率脉率/收缩压收缩压收缩压收缩压产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点原因判断原因判断原因判断原因判断-子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力宫底升高宫底升高宫底升高宫底升高子宫质软呈水袋状子宫质软呈水袋状子宫质软呈水袋状子宫质软呈水袋状按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少子子子子宫宫宫宫收收收收缩缩缩缩乏乏乏乏力力力力分分分分为为为为原原原原发发发发性性性性和和和和继继继继发发发发性性性性，有有有有直直直直接接接接原原原原因因因因和和和和间间间间接原因接原因接原因接原因产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点原因判断原因判断-胎盘因素胎盘因素胎胎胎胎盘盘盘盘在在在在胎胎胎胎儿儿儿儿娩娩娩娩出出出出后后后后1010分分分分钟钟钟钟内内内内未未未未娩娩娩娩出出出出，并并并并有有有有大大大大量量量量阴道流血，应考虑胎盘因素阴道流血，应考虑胎盘因素阴道流血，应考虑胎盘因素阴道流血，应考虑胎盘因素胎胎胎胎盘盘盘盘娩娩娩娩出出出出后后后后应应应应仔仔仔仔细细细细检检检检查查查查胎胎胎胎盘盘盘盘、胎胎胎胎膜膜膜膜是是是是否否否否完完完完整整整整。尤尤尤尤其其其其应应应应注注注注意意意意胎胎胎胎盘盘盘盘胎胎胎胎儿儿儿儿面面面面有有有有无无无无断断断断裂裂裂裂血血血血管管管管，警警警警惕惕惕惕副副副副胎盘残留的可能胎盘残留的可能胎盘残留的可能胎盘残留的可能产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点原因判断原因判断-软产道损伤软产道损伤 宫颈裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤 阴道裂伤阴道裂伤阴道裂伤阴道裂伤 会阴裂伤会阴裂伤会阴裂伤会阴裂伤 产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点原因判断原因判断原因判断原因判断-凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍产妇有血液系统疾病或由于分娩引起产妇有血液系统疾病或由于分娩引起产妇有血液系统疾病或由于分娩引起产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DICDIC等情况等情况等情况等情况持续性阴道流血，血液不凝，止血困难持续性阴道流血，血液不凝，止血困难持续性阴道流血，血液不凝，止血困难持续性阴道流血，血液不凝，止血困难同时可出现全身部位出血灶同时可出现全身部位出血灶同时可出现全身部位出血灶同时可出现全身部位出血灶根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点产后出血的处理原则产后出血的处理原则针对原因，迅速止血针对原因，迅速止血n n补充血容量纠正休克补充血容量纠正休克n n防治感染防治感染产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点处理要点处理要点-子宫收缩乏力子宫收缩乏力n n去除病因去除病因去除病因去除病因n n按摩子宫按摩子宫按摩子宫按摩子宫:n n应用宫缩剂应用宫缩剂应用宫缩剂应用宫缩剂 n n宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞 n n结扎盆腔血管结扎盆腔血管结扎盆腔血管结扎盆腔血管 n n髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术 n n切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫 产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点处理处理处理处理-胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素n n胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留迅速将剥离胎盘取出迅速将剥离胎盘取出迅速将剥离胎盘取出迅速将剥离胎盘取出n n胎盘或胎膜残留胎盘或胎膜残留胎盘或胎膜残留胎盘或胎膜残留钳刮术或刮宫术钳刮术或刮宫术钳刮术或刮宫术钳刮术或刮宫术n n胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连徒手剥离徒手剥离徒手剥离徒手剥离n n植入性胎盘植入性胎盘植入性胎盘植入性胎盘忌粗暴剥离，一般以手术切除子宫忌粗暴剥离，一般以手术切除子宫忌粗暴剥离，一般以手术切除子宫忌粗暴剥离，一般以手术切除子宫产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点处理处理-软产道裂伤软产道裂伤n n彻底止血彻底止血彻底止血彻底止血n n按解剖层次缝合按解剖层次缝合按解剖层次缝合按解剖层次缝合n n缝合时第一针要超过顶端缝合时第一针要超过顶端缝合时第一针要超过顶端缝合时第一针要超过顶端0.5cm0.5cmn n缝合时不能留有死腔缝合时不能留有死腔缝合时不能留有死腔缝合时不能留有死腔n n避免缝线穿过直肠粘膜避免缝线穿过直肠粘膜避免缝线穿过直肠粘膜避免缝线穿过直肠粘膜n n宫颈裂伤处理宫颈裂伤处理宫颈裂伤处理宫颈裂伤处理n n软产道血肿处理软产道血肿处理软产道血肿处理软产道血肿处理产后出血的诊治要点产后出血的诊治要点处理处理凝血功能障碍凝血功能障碍n n首首首首先先先先应应应应排排排排除除除除子子子子宫宫宫宫收收收收缩缩缩缩乏乏乏乏力力力力、胎胎胎胎盘盘盘盘因因因因素素素素、软软软软产产产产道道道道裂伤引起的出血裂伤引起的出血裂伤引起的出血裂伤引起的出血n n积积积积极极极极输输输输新新新新鲜鲜鲜鲜全全全全血血血血、血血血血小小小小板板板板、纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原或或或或凝凝凝凝血血血血酶原复合物、凝血因子等酶原复合物、凝血因子等酶原复合物、凝血因子等酶原复合物、凝血因子等n n若已并发若已并发若已并发若已并发DICDIC，则按，则按，则按，则按DICDIC处理处理处理处理