癌症疼痛三阶梯止痛疗法.ppt

癌症疼痛三阶梯止痛疗法癌症疼痛三阶梯止痛疗法上海市*医院 肿瘤科简述简述l控制疼痛是癌症病人提高生活质量、临终关怀和姑息处理工作的重要内容。lWHO自1986年起向全世界推行癌症疼痛三阶梯止痛法。l三阶梯止痛法已被证明能使80%癌症疼痛得到缓解。流行病学流行病学lWHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30%50%，晚期患者为60%90%；我国约50%的癌症患者伴有疼痛。l骨痛最常见，其次为肿瘤浸润神经及空腔脏器。与癌症相关的疼痛，如癌症患者常伴有便秘、褥疮、肌痉挛等占6%；由癌症治疗（手术、放疗、化疗）引起的疼痛占15%25%；3%10%由非癌症相关疾病引起。癌症疼痛的评估癌症疼痛的评估l主诉分级法（主诉分级法（VRS）将疼痛分为）将疼痛分为4级级：0级：无痛 1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。可不用药。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位l目测划线法（目测划线法（VAS）将疼痛分为）将疼痛分为010，并制，并制成标尺：成标尺：l0为无痛或安静入睡 03为轻度疼痛 37为中度疼痛 710为重度疼痛 10为想象中的极度疼痛镇痛疗效判断标准镇痛疗效判断标准l完全缓解：治疗后完全无痛l 部分缓解：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰能正常生活l轻度缓解：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰l无效：与治疗前比较无减轻癌症疼痛的药物治疗癌症疼痛的药物治疗lWHO提出癌症疼痛的药物治疗必须遵循5给基本原则：1、按阶梯给药，逐级用药 2、首选口服给药，依次选用经皮、经直肠、经皮下、经肌肉、经椎管等 3、定时给药 4、用药个体化，从最小量开始 5、注意具体细节：防止副作用，监测生命体征阶梯给药原则阶梯给药原则l第一阶梯：对于轻、中度癌症疼痛首先非阿片类止痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚）l第二阶梯：中度癌症疼痛非阿片类药物治疗无效者，选用弱阿片类止痛药（可待因、二氢可待因、曲马多），可联合非阿片类止痛药增加疗效l第三阶梯：重度疼痛或第二阶梯治疗无效者，选用强阿片类止痛药（吗啡），可联合非阿片类止痛药增加疗效止痛药物介绍止痛药物介绍l非阿片类止痛药物：对乙酰氨基酚和以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药。（有“天花板”效应）l应与食物同服或同时服用H2受体拮抗剂和硫糖铝l止痛效果20%40%非阿片类止痛药物非阿片类止痛药物l阿司匹林l扑热息痛l布洛芬l消炎痛阿片类止痛药阿片类止痛药l阿片类止痛药：以吗啡为代表 1、完全激动剂：吗啡、可待因、芬太尼、美散痛等。（无“天花板”效应）2、部分激动剂：丁丙诺菲 3、激动-拮抗混合型：镇痛新。（有“天花板”效应）4、拮抗剂：纳络酮。用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状常用的阿片类止痛药常用的阿片类止痛药l可待因：主要用于治疗中度疼痛，并具有中枢镇咳作用。镇痛时间46小时。l吗啡：主要用于治疗重度疼痛。作用维持时间46小时。l美散痛：经常被用于治疗药物成瘾，治疗癌痛有争议。l哌替啶：只能用于急性疼痛，不应用于癌症病人的慢性疼痛。l芬太尼：应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。阿片类止痛药的给药途径阿片类止痛药的给药途径l口服l直肠给药l经皮肤给药l肌肉注射l胃肠外给药：间歇性和持续的皮下、静脉、硬膜外和鞘内注射。阿片类止痛药物副反应的处理阿片类止痛药物副反应的处理l镇静作用：可应用咖啡因等药物对抗；减少每次的给药剂量增加给药频率；改用半衰期较短的其他阿片类药物。l恶心呕吐：应用止吐药物如灭吐灵。l便秘：给予导泻药物如番泻叶、果导、杜秘克l呼吸抑制：可用纳络酮解救辅助药物辅助药物l三环类抗抑郁药：1、单胺化酶抑制剂：异唑嗪、苯乙嗪、苯环丙胺2、三环类一代：多虑平、阿米替林、丙米嗪；三环类二代：普替林、曲唑酮；5-羟色胺再摄取抑制剂：百忧解、左洛复、赛乐特l抗惊厥药：安定类、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠l皮质类固醇：地塞米松、强的松等疼痛三阶梯治疗存在问题疼痛三阶梯治疗存在问题l病人疼痛乱求医，接诊医生难以规范用药l病人疼痛乱用药，亲戚朋友出主意l医生未能向病人详细介绍三阶梯治疗的方法意义l病人对三阶梯镇痛法缺乏耐心l镇痛药物、尤其是麻醉性止痛药流通供应存在一些问题lWTO已将杜冷丁列为癌症镇痛不推荐药物l吗啡应成为治疗癌痛的代表 理由：1、吗啡易得；2、药理明了，有解毒药（纳洛酮）；3、可多途径给药；4、药量可递增用吗啡注意事项用吗啡注意事项l生理依赖，连续用药一段时间后突然停药或用纳洛酮会出现戒断症状l耐受性，随着连续使用，其作用强度减弱，维持时间缩短，必须增量或缩短间隔l心理依赖，即成瘾。多年来国际经验表明用吗啡治疗癌痛，罕见成瘾l谢谢！