半月板解剖与MR诊断.ppt

膝关节半月板解剖与膝关节半月板解剖与MR诊断诊断半月板的应用解剖1.位置2.形状：“O”形；“C”形;3.三面一缘 与股骨髁相关的凹形的上表面上表面胫骨平台相关的下表面下表面借冠状韧带与关节囊和胫骨平台相联的周围面周围面位于关节腔中央呈弧形的游离游离缘缘 半月板的应用解剖 外侧半月板前角附着于前交叉韧带胫骨止点之周围并与之相融合后角附着于髁间棘的后方并常与后交叉韧带胫骨止点之后方纤维相融合周围面与外侧关节囊相连，其后下部为腘肌腱所打断，并在后关节囊上形成腘肌裂孔外侧半月板与外侧关节囊的附着并不如内侧紧密，外侧半月板的活动性较内侧大得多,有报道其前后方向的移动度可达1cm之多半月板的应用解剖 内侧半月板前角附着于远离胫骨平台的胫骨前表面，借膝横韧带与外侧半月板前角相连，而前交叉韧带的前部纤维亦有部分与膝横韧带相融合后角则坚固地附着于胫骨后表面后交叉韧带附着处的前方周围面不间断地与关节囊紧密附着，其中部由关节囊增厚形成内侧副韧带的深层半月板的稳定结构一、前后角韧带前后角韧带两半月板前后角借韧带附着于胫骨而不附着于关节面上可增加牢固性。二、膝横韧带膝横韧带在多数例中，两半月板前角借膝横韧带相连，而膝横韧带借髌下脂体中一些纤维束附于髌骨上。半月板随膝关节运动而移位，它本身借下列装置得到稳定半月板随膝关节运动而移位，它本身借下列装置得到稳定三、关节囊韧带关节囊韧带半月板周缘与关节囊韧带相连；内侧关节囊韧带后1/3部坚韧，称后斜韧带,它的一部分纤维附于内侧半月板后角。外侧关节囊韧带后1/3部称腘弓状韧带，借一部分纤维与外侧半月板后角相连四、冠状韧带冠状韧带半月板周缘借斜行而松弛的冠状韧带连于胫骨关节面周缘，使半月板较稳固地栖于胫骨平台上。冠状韧带与关节囊交织后斜韧带l内侧关节囊的后内侧部分从胫侧副韧带后缘向后附着于半膜肌直头上臂与后关节囊及腘斜韧带近侧部相续，与半膜肌腱分开中央臂附于胫骨后面紧靠关节缘，位于半膜肌腱上缘中央下臂发育最差，远侧附于覆盖半膜肌腱的鞘及半膜肌腱胫骨止点的远侧返回返回腘斜韧带&腘弓状韧带半膜肌腱的反折部，自胫骨上斜向外上，止于股骨外上髁后方，与关节囊后部相融合关节囊的后外侧纤维增厚越过腘肌腱，呈Y型向上止于股骨外上髁的后面，向下分2束分别止于腓骨头和胫骨外侧髁的边缘返回返回五、内、外侧半月板髌韧带为关节囊的增厚，其纤维将两半月板外缘连结到髌骨外缘上，伸膝时，可牵半月板向前六、胫侧副韧带其后上斜部和后下斜部纤维紧密与内侧半月板后外缘相连，前纵部则借疏松组织与内侧半月板和关节囊相隔。这样，内侧半月板既牢固附着，又能做有限的运动 七、板股后韧带七、板股后韧带为后交叉韧带分离出的纤维连于外侧半月板后角，膝运动时可帮助外侧半月板移位八、腘肌外侧半月板不与腓侧副韧带相连，中间隔以腘肌腱及腘肌下隐窝。这一重要特征使外侧半月板可作较大范围的运动。腘肌及其筋膜连同腘弓状韧带发出一些纤维连于外侧半月板后缘，当小腿内旋时，它们的纤维可曳外侧半月板向后，免使它嵌挟于两骨髁间。九、半膜肌半膜肌抵于胫骨内侧髁，中途发一些纤维附于内侧半月板后缘，膝屈曲时可曳内侧半月板向后。腘肌起自股骨外侧髁压迹，向后下内行，经股二头肌腱和腓侧副韧带深面，并有纤维与外侧半月板相连，抵于胫骨上端后面腘肌除可使股骨外旋或胫骨内旋外，可保持膝关节稳定半月板的应用解剖 外侧半月板外侧半月板的后部与弓状韧带及腘肌腱均有紧密的直接相连。因此二者可直接参与对外侧半月板后角活动的动力性调节半月板的应用解剖 内侧半月板位于内侧半月板后角的半膜肌与该处的后关节囊相融合，从而间接地为内侧半月板后角的活动提供动力性调节半月板发育的变异盘状半月板外侧半月板发育过程中的变异比内侧多外侧半月板发育过程中的变异比内侧多。原因不清，研究表明：盘状软骨的发生绝对是一盘状软骨的发生绝对是一种在特定条件下产生的病理性形态，并且可能与种在特定条件下产生的病理性形态，并且可能与力学因素有关。力学因素有关。Clark和Ogden的解剖学研究发现：盘状软骨的发生可能系缺少半月板股骨连系引发半月板不稳定所致。这种不稳定即使在非常轻微的情况下，也可造成其中央部最终为半月板组织所填充，从而形成盘状软骨。半月板的功能1.使股骨髁和胫骨髁的关节面更相适合屈伸运动时，关节面移位的变化可得到补偿。半月板宛如一活动的楔状体，正好弥补股骨与胫骨间的不相称，可以防止关节囊及滑膜窜入并嵌挟于关节面中间。胫骨髁的加深使膝关节更为稳定2.增强润滑，减少摩擦半月板表面布有滑液，具有滑润作用，以减少与股骨髁和胫骨平台之间的摩擦。犹如一列滚珠，有助于膝的屈伸和旋转；又象车轮下的垫木，起急刹车作用，防止股骨在胫骨上向前滑动3.对股骨髁和胫骨髁关节面起保护作用缓冲装置，吸收向下传递的震荡。半月板尚可保护关节边缘，膝被压缩时，半月板厚的周围部对关节边缘起弹性保护作用，并能更好地支持滑膜囊，使其免遭压迫。关节屈曲时，半月板向后滑动，可保护关节的后缘。有关临床及生物力学报道，认为半月板传导经膝关节的30%70%的负荷，从而为膝关节提供一定程度的保护作用。4.调节关节内压当膝关节压力减小时，半月板向内移动，压力加大时向外移动，使关节内压获得平衡。流行病学半月板损伤是常见的运动性损伤，青、壮年发病率最高由于年龄、职业、劳动和运动强度不同，半月板受到损伤的机会以及造成损伤的类型也不相同青、壮年膝关节半月板弹性较好，缓冲震荡力强，外伤多造成半月板的撕裂老年人的半月板弹性较差，外伤多造成半月板的磨损性撕裂半月板损伤机制急性外伤性撕裂 运动损伤所致，多见于青运动损伤所致，多见于青年人年人 损伤机理与关节突然旋转损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关和屈伸运动密切相关 股骨骤然旋转使半月板移股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而部挤压于胫股关节面间而导致撕裂导致撕裂外力因素撕裂性外力 常发生于内侧半月板。膝关节半屈曲、旋转，股骨牵动侧副韧带，韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之产生撕裂。研磨性外力 多发生于外侧半月板。外侧半月板负重较大，若为先天性盘状软骨板，因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤，也可产生半月板分层破裂。嵌顿性外力常发生于外侧半月板。膝关节半屈位，身体旋转，迫使小腿突然外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位，被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿。半月板损伤后，可出现不同程度的病理改变。如半月板撕裂、变性、边缘及周围组织增生、肥厚、水肿等当膝屈伸运动，如半月板不能随股骨髁在胫骨平台上运动，即可受到损伤例如踢足球时，膝屈曲和外展状态下，内侧半月板向膝的中央和后方移位。此时，足固定于地面，如果上身突然向对侧扭转，股骨内髁急骤内旋并伸直，内侧半月板即被嵌挟于股骨髁和胫骨平台之间受到辗轧，在强度内旋牵拉下即产生破裂其他如蹲位或盘腿坐位进行运动时，也可产生此种情况。如膝关节处于半屈曲和内收位时(如跪位)，股骨下端突然外旋伸直，外侧半月板也可发生破裂半月板损伤机制慢性退变性撕裂与老龄化和反复慢性损伤有关与老龄化和反复慢性损伤有关随着病程进展，随着病程进展，纤维软骨分离断裂纤维软骨分离断裂，沿胶原纤，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂节面时即形成半月板撕裂 退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。的前角。内侧半月板后角的下关节面内侧半月板后角的下关节面比其他部比其他部位更容易发生退变和退变性撕裂位更容易发生退变和退变性撕裂 按部位半月板损伤类型按形状半月板损伤半月板损伤MRI成像基础成像基础半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号半月板退变和损伤的MRI分级0 级：正常半月板级：正常半月板I 级：不与关节面接触的椭圆形或球级：不与关节面接触的椭圆形或球 形高信号形高信号II 级：水平、线性高信号，可伸及半月板关节囊缘级：水平、线性高信号，可伸及半月板关节囊缘III 级：半月板内高信号达关节面级：半月板内高信号达关节面半月板MRI表现 半月板损伤的MRI分级(o-III级)和形态学特征级：为正常半月板，表现为均匀低信号且形态规则（图片1）级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。（图片2）正常外侧半月板形态、信号均匀（0级）内侧半月板前后角内灶性椭圆形信号（I级）半月板MRI表现 级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。（图片3）级：半月板内高信号达一个或两个关节面。级A型：线形高信号达关节面。级B型：不规则高信号达关节面。（图片4、图片5）内侧半月板后角内稍高信号未及关节面（II级）半月板内级信号，后角内稍高信号达及关节面未及关节囊半月板内级信号，后角内稍高信号达及关节囊和关节面半月板MRI表现 Crues补充关于半月板损伤的MRI形态学特征：1.在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前后角接近一致（图片6）2.在矢状面上，内侧半月板后角的关节囊缘距胫骨后方关节软骨边缘应小于5mm；在冠状面上，半月板的体部显示最清楚，直径15mm3.桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，但在冠状面上显示最佳，表现为半月板的游离缘变钝，中央的“碎片”进入髁间窝（图片7）内侧半月板后角大于前角，外侧半月板前后角大致相当冠状位见外侧半月板移向髁间窝半月板MRI表现 Crues补充关于半月板损伤的MRI形态学特征：4.对半月板关节囊分离型损伤的诊断较困难。提示半月板关节囊分离的唯一标志：可能是半月板的移位，即当内侧半月板后角和胫骨后缘关节软骨距离5mm时，提示该型损伤5.对于盘状半月板的诊断MRI最有价值，表现为冠状面上半月板体部超过15mm，在矢状面上连续3个或3个以上层面出现半月板体部（图片8）右膝外侧盘状半月板右膝外侧盘状半月板半月板MRI表现 Fischer提出如半月板形态不规整或信号大部分消失，也是半月板损伤的MRI所见MRI后角弥漫高信号；关节镜下后角变性撕脱，前角移向髁间窝右膝外侧半月板前角II-III级信号；关节镜下见半月板边缘毛刷样退变改变。半月板撕裂MRI诊断标准v大体形态异常大体形态异常v半月板内异常信号达到关节面半月板内异常信号达到关节面纵行撕裂斜行撕裂桶柄状撕裂半月板撕裂分类半月板关节囊分离水平撕裂 放射状撕裂半月板前角损伤半月板后角损伤半月板斜行撕裂盘状半月板水平撕裂盘状半月板半月板桶柄状撕裂半月板宽度减小，内移半月板位于半月板宽度减小，内移半月板位于 髁间窝、交叉韧带旁；髁间窝、交叉韧带旁；残余前角或后角变小或截断；残余前角或后角变小或截断；双半月板前（后）角征；双半月板前（后）角征；双前（后）交叉韧带征；双前（后）交叉韧带征；