肾上腺皮质功能减退.ppt

肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 病因病因l一、肾上腺结核：只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状。多伴有肺、骨或其他部位结核灶。在50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，近年随结核病被控制而逐渐减少。病因病因l二、自身免疫紊乱：特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前最多见的原因，血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体。主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内。本病多伴有其他自身免疫紊乱疾病。如多发性内分泌腺体功能不全综合征（Schmidt综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等。病因病因l三、其他：恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的10有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见。也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等。临床表现临床表现l一、发病缓慢可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发现。临床表现临床表现l二、色素沉着皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显。色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象。临床表现临床表现l三、乏力乏力程度与病情轻重程度相平行，轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起。系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。临床表现临床表现l四、胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻或便秘。多喜高钠饮食。经常伴有消瘦。消化道症状多见于病程久，病情严重者。临床表现临床表现l五、心血管症状由于缺钠，脱水和皮质激素不足，病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压。心脏较小，心率减慢，心音低钝。临床表现临床表现l六、低血糖表现由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，病人血糖经常偏低，但因病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显。仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安。严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病对胰岛素特别敏感，即使注射很小剂量也可以引起严重的低血糖反应。临床表现临床表现l七、精神症状精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡。部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄和精神失常。临床表现临床表现l八。肾上腺危象病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。临床表现临床表现l九、其他对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。性腺功能减退，如阳萎，月经紊乱等。临床表现临床表现l十、原发病表现如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征的各种症状。辅助检查辅助检查l一、一般检查血像检查有轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清钾偏高。血糖偏低，约13病例低于正常范围。葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖，心电图低电压和T波低平或倒置，QT时间可延长。X线检查，可见心影缩小，呈垂直位。辅助检查辅助检查l二、特殊检查l（一）尿17羟皮质类固醇（17OHCS）和17酮皮质类固醇（17KS）排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。l（二）血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜节律消失。l（三）ACTH兴奋试验此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备。可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。辅助检查辅助检查l三、血浆ACTH基础值测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多超过55pmol/L(250pg/ml)，常介于88440pmol/L(400-200pg/ml)之间（正常值1.111pmol/L即550pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。辅助检查辅助检查l四、病因检查结核性者在肾上腺区X光片中可能看肾上腺内的钙化灶也可能有其他组织和器官的结核病灶。在自身免疫性肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质抗体，病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下。转移性肾上腺癌肿患者，可能发现原发性癌灶。治疗治疗l一、基础治疗平时进高钠饮食，替代疗法可以服氢化考的松每天2030mg，或强地松57.5mg，应清晨服总剂量的23，下午服13如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以加用小剂量盐皮质激素，如9氟氢考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg。治疗治疗l二、急性皮质功能危象的治疗在轻度应激时每天增加氢化考地松50mg左右，不能口服者可以静脉滴注给药。重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救。补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天23L。糖皮质激素，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血浆皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，第三天逐渐减量，呕吐停止后，可以改为口服氢化考的松5060mg/d。可以加用9氟氢可的松。治疗治疗l三、病因治疗如免疫抑制剂，抗结核治疗等。