胆管结石.ppt

吴宇l胆石症(cholelithiasis)是世界范围的常见病，以北欧、北美国家胆石病发病率最高，南非地区黑人发病率最低。国内1985年11342例胆石病调查表明：胆囊结石与胆管结石比为1.51，胆固醇结石与胆色素结石之比为1.41。年龄因素：40岁为胆石病典型发病年龄，小于20岁者少，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。国内尸检资料显示胆石病检出率为7%，而80岁以上老人胆石病发病率可达23%。女性胆石病较男性胆石病发病率高，50岁以上女性胆石病发病率为男性的2倍。现状现状解剖解剖肝内外胆道系统分类l根据病因分为根据病因分为：1.原发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合型结石2.继发性胆管结石，为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为：1.肝外胆管结石，多位于胆总管下端；2.肝内胆管结石，可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。病因病因l胆道感染l胆管异物l胆道梗阻l脂类代谢异常胆汁淤积形成的结石胆汁淤积形成的结石临床表现肝外胆管结石：1.腹痛：发生在剑突下或右上腹部。2.寒战、高热：多发生在剧烈腹痛后，体温可高达3940C，呈驰张热型。3.黄疸取决于梗阻的程度及其是否继发感染。4.消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、嗳气等。肝内胆管结石肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。若一侧肝内胆管结石合并感染未能及时治愈，病人可由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和扣痛等体征。肝内胆管结石肝内胆管结石-辅助检查辅助检查l1、B超B超是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。l肝内胆管结石的超声图象变化较多，一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出l肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。l2、CT因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在lCT照片能清楚地显示出来，CT的诊断符合率为50%-60%。CT还能显示出肝门l的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统地观察个层面CTl肝内胆管结石肝内胆管结石 CT表现表现l照片，可以了解结石在l肝内胆管分布的情况。l3、X线胆道造影X线胆道造影（包括PTC、ERCP、TCG）是用于肝内胆管结石l诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为l80%-90%、70%-80%、60%-70%。X线胆道造影应满足诊断和手术的需要，一个l良好的胆道造影片应能够全面了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围。l胆道造影应注意以下问题：治疗方案治疗方案l肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。l手术治疗的原则手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。常用手术方法有以下几种：l1、胆总管切开取石加T管引流术：l2、胆肠吻合术：l3、Oddi括约肌成形术：l4、经内镜下括约肌切开取石术：胆管结石的护理l护理诊断/问题l1.疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。l2.体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。l3.营养失调：低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。l4.有皮肤完整性受损的危险l5.潜在并发症：出血、胆瘘及感染等。护理措施l1.减轻或者控制疼痛：包括卧床休息，禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。l2.降低体温：根据病人情况采取物理降温和药物降温；控制感染，遵医嘱应用足量有效的抗菌药。l3.营养支持，指导病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。l4.防止皮肤破损：提供相关知识，保持皮肤清洁，注意引流管周围皮肤的护理l5.并发症的预防和护理1.出血的预防和护理：术后卧床35天，以防过早活动导致肝断面出血，改善和纠正凝血功能，遵医嘱给予维生素k110ml肌肉注射，以纠正凝血机制障碍：加强观察，观察出血的量，出现异常时及时报告医生。l2.胆瘘的预防和护理：加强观察，妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流情况，胆汁的量、颜色、及性质。l3.感染的预防和护理：（1）采取合适的体位（2）加强皮肤的护理（3）加强引流管的护理T管的护理l1.妥善固定引流管；用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人翻身或活动时被牵拉而脱出。l2.保持引流管通畅；避免腹腔引流管或T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。l3.观察引流情况；定期观察并记录引出胆汁的量、颜色、及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为8001200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时量约为300500ml，恢复进食后每日可有600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右，术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。l4.加强引流管周围皮肤的护理，防止感染。l5.拔管的护理T管拔管的护理l若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管12日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人仍无不适时即可拔管，拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合，若胆道造影后发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。健康教育 1.合理饮食，指导病人选择低脂肪、高蛋白、合理饮食，指导病人选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化的食物。高维生素易消化的食物。2.自我监测：出现腹痛、发热、黄疸时及时自我监测：出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治。到医院诊治。3.T管护理，告知病人留置管护理，告知病人留置T管的目的及重要管的目的及重要性，指导其进行自我护理。性，指导其进行自我护理。