糖尿病周围神经病变临床诊疗.ppt

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范江苏南通市中医医院沈文2 2内容Content定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理3 3定义DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”4 4DPN概述概述渐进、隐匿的过程渐进、隐匿的过程病理改变与症状严重程度不一致病理改变与症状严重程度不一致危害危害增加足部受伤的危险增加足部受伤的危险影响患者生活质量影响患者生活质量(感觉异常或痛性感觉异常或痛性神经病变神经病变)5 5中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学EpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期n糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状6 67 78 8重要的DPN终点事件糖尿病足病糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)9 9101011111212糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。1313急性感觉性神经病变急性感觉性神经病变少见少见因血糖急剧波动而致，如因血糖急剧波动而致，如DKA胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神胰岛素性神经病变经病变主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现1414糖尿病周围神经病变的病因和发病机制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关1515SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并发症的信号传导通路引起糖尿病并发症的信号传导通路醛糖还原醛糖还原酶途径酶途径心肌病变心肌病变血栓形成血栓形成白细胞黏附性白细胞黏附性增强增强基底介质基底介质增厚增厚细胞生长细胞生长与凋亡失调与凋亡失调血管收缩能力改变血管收缩能力改变血流紊乱血流紊乱细胞内高渗细胞内高渗异常血管增生异常血管增生细胞功能异常与受损细胞功能异常与受损蛋白质功能改变蛋白质功能改变基因表达改变基因表达改变激活细胞信号传导分子激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性葡萄糖毒性(例如：反应中间产物例如：反应中间产物)蛋白激酶蛋白激酶C途途径径氧化反应中间产氧化反应中间产物途径物途径糖基化终末产糖基化终末产物途径物途径1616糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维1717病理生理改变病理生理改变结构改变结构改变结构改变结构改变功能异常功能异常功能异常功能异常神经神经神经神经末梢轴突消失末梢轴突消失末梢轴突消失末梢轴突消失局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离 传导速率传导速率传导速率传导速率感觉阈值感觉阈值感觉阈值感觉阈值轴突转运轴突转运轴突转运轴突转运感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛血管血管血管血管神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集 血流血流血流血流运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加神经内膜氧张力神经内膜氧张力神经内膜氧张力神经内膜氧张力1818周围神经系统简图周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/A CCA 1919糖尿病周围神经病的诊断糖尿病周围神经病的诊断1.1.糖尿病病史糖尿病病史2.2.周围神经病的症状和体征周围神经病的症状和体征3.3.简单临床检查简单临床检查4.4.神经电生理检测结果神经电生理检测结果5.5.皮肤神经活检皮肤神经活检2020糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等2121糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢。痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢），夜间明显。除电生理检查可发现异常外，无阳性体征周围感觉神经病变共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力n感觉神经损伤引起的障碍感觉神经损伤导致感觉障碍，程度与受累神经纤维大小有关l细纤维受累为主以疼痛和感觉异常为主要症状疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡。感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及烧灼感l粗纤维受累为主主要影响足位置觉与振动觉表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难，甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难l细纤维受损较粗大纤维受损更多见，但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现n运动神经损伤引起的障碍表现为四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩l l 症状取决于哪根神经或哪些神经受累：症状取决于哪根神经或哪些神经受累：症状取决于哪根神经或哪些神经受累：症状取决于哪根神经或哪些神经受累：控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所在的那侧控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者视力或听力会出现问题，眼睛不能聚焦引起复视，看物体有两个影l糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征无感觉障碍脑脊液中蛋白增高23232424症状及体征2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy2525糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征5.自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。2626心血管系统自主神经病变体位性低血压从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上，则属于体位性低血压静息时心动过速静息时90100次/分，不受呼吸、体位改变与轻度运动影响糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自 主 神 经 病 变2727无痛性心梗（PMI)又称非典型心肌梗死在整个心肌梗死过程中无胸痛症状，表现为非典型症状甚至无症状，多见于糖尿病合并冠心病患者。原因：由于糖尿病患者常合并周围神经病变，自主神经功能障碍，心脏传入神经受损，痛觉传导缓慢，不易感到痛觉甚至没有痛觉，在心肌缺血缺氧的情况下，继续运动，造成心肌进一步缺血缺氧，从而诱发心梗，甚至猝死。糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自 主 神 经 病 变2828心脏去神经支配综合征心率固定在8090次分，对轻度活动、应激或睡眠无反应，这说明心脏几乎完全不受神经支配。心脏去神经支配为糖尿病无痛性心肌梗死的原因之一。一些糖尿病患者失去神经支配后对肾上腺素过于敏感乃至猝死。糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自 主 神 经 病 变2929消化系统自主神经病变食管运动失调：胃动力瘫痪：胃轻瘫血糖控制不稳定的病人应该首先怀疑胃轻瘫的可能幽门痉挛：糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达2030次，为大量的水泻，一般无腹痛。便秘与腹泻交替出现糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自 主 神 经 病 变3030泌尿生殖系统自主神经病变膀胱排尿异常：首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染；而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱性功能障碍：50%的男性糖尿病患者，会出现阳痿糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy自 主 神 经 病 变3131糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧的10-g单丝压力觉以及踝反射。每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。摘自：摘自：StandardsofMedicalCareinDiabetes2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY2007糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy3232糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查1.筛查方法痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10g单丝)进行检测。以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉温度觉3333检查前的注意事项检查前的注意事项房间温度控制在房间温度控制在房间温度控制在房间温度控制在3030左右，安静且放松左右，安静且放松左右，安静且放松左右，安静且放松检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉10g10g单纤维丝检查单纤维丝检查3434几种几种不同外形的不同外形的10g单丝单丝3535n n首先将单丝放在被检者手部首先将单丝放在被检者手部(或肘部、或前额或肘部、或前额)以致于以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的n n检查部位如下图：检查部位如下图：3636n n检查时单丝须和皮肤表面垂直放置检查时单丝须和皮肤表面垂直放置n n如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝刚好对受检部位产生刚好对受检部位产生10g10g的压力）的压力）3737结果评判一 保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常每个部位能正确感知每个部位能正确感知每个部位能正确感知每个部位能正确感知3 3次中的次中的次中的次中的2 2次以上者次以上者次以上者次以上者 保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失 每个部位错误感知每个部位错误感知每个部位错误感知每个部位错误感知3 3次中的次中的次中的次中的2 2次以上次以上次以上次以上 附注：此为附注：此为附注：此为附注：此为20072007年国际糖尿病联盟之评判标准，年国际糖尿病联盟之评判标准，年国际糖尿病联盟之评判标准，年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的并且单足的并且单足的并且单足的3 3点中有点中有点中有点中有1 1点缺失即可评判为缺失点缺失即可评判为缺失点缺失即可评判为缺失点缺失即可评判为缺失10g单纤维丝检查单纤维丝检查3838结果评判二结果评判二结果评判二结果评判二 保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常1010次检查中患者能感到次检查中患者能感到次检查中患者能感到次检查中患者能感到8 8次以上次以上次以上次以上 保护性感觉减弱保护性感觉减弱保护性感觉减弱保护性感觉减弱1010次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到1-71-7次次次次 保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失1010次检查中患者感到次检查中患者感到次检查中患者感到次检查中患者感到0 0次次次次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用1010点检查的点检查的点检查的点检查的基础上基础上基础上基础上10g单纤维丝检查单纤维丝检查3939糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查1.筛查方法振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉4040n n首先将音叉放在被检者手部首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或前额或肘部、或前额)以致于以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的n n检查部位如下图：检查部位如下图：n n音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位4141n注意事项注意事项v检查时不能让被检者看到音叉以及音叉的放置位置检查时不能让被检者看到音叉以及音叉的放置位置v同一部位重复检查二次，并增加一次静止音叉的检查同一部位重复检查二次，并增加一次静止音叉的检查（不振动）（不振动）v如果被检者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在如果被检者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在其他就近部位也重复检查（如：踝关节、胫骨粗隆）其他就近部位也重复检查（如：踝关节、胫骨粗隆）4242n结果评判一振动觉正常振动觉正常被检者能正确回答被检者能正确回答3次检查中至少次检查中至少2次次者者振动觉异常振动觉异常被检者错误回答被检者错误回答3次检查中次检查中2次者次者4343n结果评判二振动觉正常振动觉正常振动觉正常振动觉正常 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于仍能感受到音叉振动小于仍能感受到音叉振动小于仍能感受到音叉振动小于1010秒钟秒钟秒钟秒钟 振动觉减退振动觉减退振动觉减退振动觉减退 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过仍能感受到音叉振动超过仍能感受到音叉振动超过仍能感受到音叉振动超过1010秒钟秒钟秒钟秒钟 振动觉缺失振动觉缺失振动觉缺失振动觉缺失 患者未察觉到振动的存在患者未察觉到振动的存在患者未察觉到振动的存在患者未察觉到振动的存在4444糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查2.神经电生理及形态学检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)l适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查l皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。l神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV4545糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法QST定量感觉检查lQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能VPT振动觉阈值测定l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标4646糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。4747糖尿病周围神经病变的诊断标准CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）4848诊诊断断排除性诊断排除性诊断VitB12缺乏症缺乏症甲减甲减酒精中毒酒精中毒尿毒症尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）局部因素：肿瘤压迫、炎症局部因素：肿瘤压迫、炎症4949糖尿病自主神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心脏自主神经病变l目前尚无统一诊断标准l检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变l目前尚无统一诊断标准，l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。5050密歇根神经病变筛查表Michigan neuropathy screening instrumentMichigan neuropathy screening instrumentMichigan neuropathy screening instrumentMichigan neuropathy screening instrument5151密歇根神经病变筛查表请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题:1、你的下肢或足部有麻木感吗？你的下肢或足部有麻木感吗？你的下肢或足部有麻木感吗？你的下肢或足部有麻木感吗？2、你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？3、你的双足有感觉过敏的现象吗？你的双足有感觉过敏的现象吗？你的双足有感觉过敏的现象吗？你的双足有感觉过敏的现象吗？4、你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？5252密歇根神经病变筛查表(NSS)5 5、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？6 6、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？7 7、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？8 8、你曾经有过足部溃疡吗？、你曾经有过足部溃疡吗？、你曾经有过足部溃疡吗？、你曾经有过足部溃疡吗？9 9、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？1010、你大部分时间会感到虚弱无力吗？、你大部分时间会感到虚弱无力吗？、你大部分时间会感到虚弱无力吗？、你大部分时间会感到虚弱无力吗？5353密歇根神经病变筛查表(NSS)1111、你的症状在夜间是否会更严重？、你的症状在夜间是否会更严重？、你的症状在夜间是否会更严重？、你的症状在夜间是否会更严重？1212、你的下肢在走路时受过伤吗？、你的下肢在走路时受过伤吗？、你的下肢在走路时受过伤吗？、你的下肢在走路时受过伤吗？1313、你行走时能感觉到你的双足吗？、你行走时能感觉到你的双足吗？、你行走时能感觉到你的双足吗？、你行走时能感觉到你的双足吗？1414、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？1515、你作过截肢手术吗？、你作过截肢手术吗？、你作过截肢手术吗？、你作过截肢手术吗？5454密歇根神经病变筛查表Michigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening Instrument筛查表病人版筛查表病人版由由由由1515个问题组成个问题组成个问题组成个问题组成由病人自己填写由病人自己填写由病人自己填写由病人自己填写1-3,5-6,8-9,11-12,14-151-3,5-6,8-9,11-12,14-15题每回答一个题每回答一个题每回答一个题每回答一个“是是是是”将加将加将加将加1 1分，分，分，分，7 7和和和和1313题每回答一个题每回答一个题每回答一个题每回答一个“否否否否”将加将加将加将加1 1分，分，分，分，4 4和和和和1010题不计分题不计分题不计分题不计分 为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现得分信息得分信息得分信息得分信息 5555体格检查（密歇根筛查量表）指标临床表现得分指标临床表现得分左足外观正常0右足外观正常0异常1异常1左足溃疡无0右足溃疡无0有1有1左侧踝反射存在0右侧踝反射存在0存在/亢进0.5存在/亢进0.5消失1消失1左拇指振动觉存在0右拇指振动觉存在0减弱0.5减弱0.5消失1消失1左足单丝检测正常减弱消失右足单丝检测正常减弱消失00.5100.515656糖尿病周围神经病变的预防ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查5757l治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化1、严格控制血糖2、修复损伤的神经3、病因治疗扩张血管改善微循环改善代谢紊乱抗氧化剂补充神经营养4、痛性神经病的治疗糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy5858糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等5959糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要6060糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复常用药如甲钴胺6161糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化应激氧化应激是机体在高糖、缺血缺氧等损伤因素的作用下，体内产生的高活性分子如活性氧过多或清除减少导致的组织损伤。通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。改善微循环提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E1(PGE1)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。其他如神经营养，包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。6262糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对症治疗甲钴胺和-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛，西肽普兰）阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻辣椒素可减少疼痛物质的释放局部应用5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状6363糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对症治疗度洛西汀是第一个被FDA批准用于治疗DPN的药物。该药是一种5-HT/4去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),通过抑制5-HT4和去甲肾上腺素再摄取来提高这些神经递质的含量，起到缓解疼痛的作用；半衰期较长，大约12h，建议1日服用1次。普瑞巴林也是被FDA通过的用于治疗糖尿病周围神经痛的药物；主要用于焦虑、DPN、疱疹后神经痛、纤维肌痛综合征和癫痫的辅助治疗。加巴喷丁是FDA通过用于治疗疱疹后神经痛，虽然没有被FDA通过用于治疗DPN，但是在临床上则已被广泛应用于DPN；其机制和普瑞巴林类似。6464DPN筛查非常重要，在诊断DM时及以后至少每年筛查一次。筛查的常用方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、10-g单丝压力觉以及踝反射。一旦DPN诊断成立，必须立即开始进行糖尿病足的预防。治疗DPN的第一步也是很重要的一步就是首先要稳定而且理想的控制血糖目前DPN的发病机制尚未明确，学术界只认同是多因素的结果，所以对因治疗是非常困难。凡是能改善病人生活质量的各种治疗方法都是推荐使用的。6565夏科氏关节病夏科氏关节病1868年法国医生年法国医生Charcot(1825-1893)首次详细首次详细描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼痛为特点痛为特点感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病6666发生机理发生机理自主神经功能障碍血管扩张、血供增加 破骨细胞活跃病理骨折 骨质疏松周围神经功能障碍失去保护性感觉关节修复障碍关节结构破坏、脱位6767危害性危害性关节脱位关节脱位病理性骨折病理性骨折足部结构破坏足部结构破坏足畸形、溃疡足畸形、溃疡致残、截肢致残、截肢6868与足感染相鉴别（红、肿、热）与足感染相鉴别（红、肿、热）夏科氏关节夏科氏关节无溃疡伤口、皮肤完无溃疡伤口、皮肤完整整血糖控制良好血糖控制良好无淋巴结肿大无淋巴结肿大无疼痛无疼痛血供好血供好X线线骨折、碎骨、硬骨折、碎骨、硬化化足感染足感染溃疡、伤口溃疡、伤口血糖控制差血糖控制差淋巴结肿大淋巴结肿大疼痛明显疼痛明显X线线骨质吸收、骨膜骨质吸收、骨膜炎、软组织有气体炎、软组织有气体6969夏科氏关节夏科氏关节Eichenholtz分期分期Dissolution松解离散松解离散Coalescence融合融合Consolidation愈合重构愈合重构7070临床表现临床表现起病隐匿，起病隐匿，主要表现关节主要表现关节肿胀肿胀和破坏非常明显，和破坏非常明显，少有疼痛少有疼痛和关节活动受限和关节活动受限局部红、肿、热局部红、肿、热抬高患肢抬高患肢10min，皮肤红缓解，皮肤红缓解7171临床分期临床分期急性期急性期急性期急性期（相当于（相当于（相当于（相当于EichenholtzEichenholtz分期松解离散期）分期松解离散期）分期松解离散期）分期松解离散期）66个月至个月至个月至个月至1-2y1-2y关节肿胀、积液和乏力关节肿胀、积液和乏力关节肿胀、积液和乏力关节肿胀、积液和乏力关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微无发热、无发热、无发热、无发热、局部皮温稍升高局部皮温稍升高局部皮温稍升高局部皮温稍升高外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗后仍未骨性愈合后仍未骨性愈合后仍未骨性愈合后仍未骨性愈合关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉7272临床分期临床分期慢性期慢性期慢性期慢性期（EichenholtzEichenholtz分期融合和愈合重构期分期融合和愈合重构期分期融合和愈合重构期分期融合和愈合重构期)患病患病患病患病2y2y以后以后以后以后关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位骨摩擦音和骨摩擦感明显骨摩擦音和骨摩擦感明显骨摩擦音和骨摩擦感明显骨摩擦音和骨摩擦感明显晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、关节内感染、骨折、出血等并发症关节