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放射肿瘤学放射肿瘤学成都医学院第一附属医院姜鹤群成都医学院第一附属医院姜鹤群Radiation oncology喉喉 癌癌carcinoma of larynxcarcinoma of larynx病因与发病机制：病因迄今尚未明确，可能与以下因素有关：1、烟、酒刺激临床上见90%以上的喉癌患者有长期吸烟史当烟草燃烧时，产生烟草焦油，其中的苯芘具有强烈的致癌作用烟草可使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，同时引起喉粘膜充血水肿，上皮增厚和鳞状化生，成为致癌的基础（而恶变）酒对喉的致癌作用远逊于烟，声门上区癌可能与饮酒有关当吸烟与饮酒共同存在时，可发生相加重叠致癌作用。空气污染长期大量吸入生产性粉尘或废气，如石棉、芥子气、SaO2（二氧化硫）、砷、铬、镍、木材粉尘等，有致癌的可能。因此，应该重视工业中的防护。2、人类乳头状病毒感染近来的分子生物学研究认为，人类乳头状瘤病毒的部分亚型可能与喉癌的发生、发展相关。3、体内微量元素许多微量元素是生物酶系统和生物结构的必需成分之一。某些微量元素过多或缺少如锌、镁的缺乏将使酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。4、与机体免疫功能障碍、性激素代谢紊乱等有关。喉癌病人刺激素受体阳性细胞百分率及血清睾酮水平均高于正常人。喉癌的发病率地区差别很大，东北地区发病率最高,喉癌占全身恶性肿瘤5.7%7.6%,占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%35%男性发病率显著高于女性，约为7:110:1，但我国东北地区女性发病率高于其它地 区（男:女=1.97:1）喉癌的高发年龄为5070岁。喉癌发病率城市高于农村，空气污染重的重工业城市高于污染轻的轻工业城市。病理鳞状细胞癌占全部喉癌的9598%腺癌占2%未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见在鳞状细胞癌中以分化较好（级）者为主，与鼻咽癌完全相反分型根据癌肿的发生部位，喉癌大致可分为三种类型:声门上型(我国东北地区声门上型癌较 多)约占喉癌的30%，包括原发于声带以上部位的恶性肿瘤，多为细胞分化差，病程发展快，多发生于会厌基底部或室带部，由于该区淋巴管丰富，常发生早期颈淋巴结转移，转移方向为颈深上和颈深中淋巴结。声门型最为多见，约占60%。多发生于声带的前、中1/3处细胞分化好，病程发展缓慢早期很少发生颈淋巴结转移声门下型即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿，较为少见约占6%易发生淋巴结转移，转移方向颈深下、锁骨上和上纵膈淋巴结图21 喉癌（声门上型）图22 喉癌（声门型）分期：T1：肿瘤局限于喉的一侧。T2肿瘤位于喉的两侧。T3肿瘤已经引起一侧声带运动的障碍。T4肿瘤已经侵犯到喉外。NO：没有证据表明有淋巴结转移N1：有一个可疑淋巴结，直径小于3cm的转移。N2：在颈部的两侧都发现淋巴结或者在一侧有两个以上淋巴结，或者在一侧直径大于3cm，小于6cm.N3：一个淋巴结直径在6cm以上。M0：表示无转移 M1：表示有转移 I期：T1,N0 和 M0.II期：T2,N0 和 M0.III期：T3,N0 和 M0;T1,T2,或者T3,和 N1,M0.IV期：T4,N0 或者N1,M0;任何T加上 N2或者 N3和M0,或者 M1加上任何T或者N 评估健康史如长期吸烟、饮酒史长期工作，生活在空气污染的环境中，如接触石棉、芥子气、镍等也有病人长期发声劳累，如讲解员、教师、教练、唱歌慢性喉炎史 癌前期病变如喉白斑病（包括喉角化症）为一种声带粘膜上皮角化不良的病变，在长期接触吸烟、有害气体或炎症刺激后，发生癌变的病理变化。喉癌前病变主要有喉白斑病（包括喉角化症）、成人型慢性肥厚型喉炎及成人型喉乳头状瘤。症状与体征声音嘶哑为喉癌的主要症状，常为进行性加重，重者甚至可失声声门型喉癌早期即出现声嘶声门上型和声门下型喉癌，声嘶则为其较晚期症状疼痛声门上型如会厌癌常出现喉痛，甚至可经迷走神经反射至耳部，吞咽时疼痛加重，但早期症状不明显，仅有咽喉不适感或异物感，一般癌肿表面有溃烂时，才可出现咽喉痛吞咽困难声门上型喉癌早期常出现咽喉部不适、痒和异物感，晚期侵犯舌根，可引起吞咽困难。当累及喉咽部或声门下型喉癌向后侵及食管时，可出现进行性加重的吞咽障碍和口臭。咳嗽和咳血多为喉癌中、晚期表现。咳嗽多见于声门旁型，为刺激性干咳；咳血则可见于各种类型喉癌的晚期，当肿瘤侵蚀血管或溃烂时则可出现咳嗽及血性痰。喉阻塞随着肿瘤的增大，喉腔或声门裂狭窄，可出现吸气性呼吸困难，并呈进行性加重，伴吸气期喉喘鸣。若喉癌继发出血、水肿、感染时，则可致急性喉阻塞需急诊处理。当肿瘤组织坏死、出血并发感染时，出现口恶臭。颈部淋巴结转移癌肿块多见于声门上型和声门下型喉癌，晚期声门型癌亦可发生。肿块可一个或多个不等，单侧或双侧，其位置发生在颈内静脉走向的颈深淋巴结，气管旁淋巴结、颈后、颌下、锁骨上淋巴结等，质较硬，晚期时则活动度差甚至固定。喉镜检查可通过间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜检查以确定肿瘤的部位、形态、范围及其对声带运动的影响。喉癌的形态可为菜花型、溃疡型、结节型及包块型，表面常较污秽。同时钳取活体组织做病理检查，是喉癌确诊的主要依据。喉动态镜检查通过观察声带振动情况，能发现早期声带癌肿。辅助检查X线颈侧位拍片，影像学检查可选用喉部断层摄片、喉部CT扫描或MRI检查活组织检查多数在喉镜下取标本活检，极少数需经喉裂开术取活检。有呼吸困难者，常需先行气管切开后再行活检。治疗原则必须是最大可能地提高局部控制，同时尽最大可能保留喉功能。任何部位早期喉癌（T1-2N0）手术和放疗生存率相似，放疗能保留功能，失败可手术。晚期气道梗阻明显全喉切除放疗气道梗阻不严重术前放疗+手术或诱导化疗+放疗对早期局限于声带的、期鳞癌，不论手术或放疗都可以得到同样较好的治疗效果。如果癌超出声带、或声门上癌，主要采取手术与放射综合疗法。如颈部已有淋巴结转移应行颈淋巴结清扫术。晚期肿瘤可用化疗，亦可辅以中医中药治疗。能量选择声门癌Co60和4MV直线加速器首选声门上下区能量对疗效基本无影响分割剂量T1常规分割；T2增加分割剂量2.1-2.3GyT3-4超分割或加速超分割总剂量60-70GyIIICTV体表标记线I野II野并发症急性声嘶、咽下疼痛、皮肤色素沉着晚期喉水肿喉软骨炎喉软骨坏死预防误吸喉癌特别是声门上型喉癌或合并喉返神经麻痹，患者喉功能失调，易发生误吸，因此患者尽可能取坐位或半坐位进食，并以软食为好。忌烟酒：一经确诊，喉癌患者应立即放弃烟酒嗜好。全身支持疗法：鉴于晚期喉癌患者全身营养状况一般较差，故术前应加强营养，补充高蛋白及高热量饮食。进食困难时可遵医嘱给予静脉高营养。