医学专题急症症状的鉴别与急救处理.pptx

第二节第二节 呼吸困难呼吸困难 中国医科大学附属第一医院急诊科中国医科大学附属第一医院急诊科中国医科大学附属第一医院急诊科中国医科大学附属第一医院急诊科 张波张波张波张波第三章第三章 急症症状的鉴别与急救处理急症症状的鉴别与急救处理2021/7/19 星期一1概概 念念 呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难(dyspnea)dyspnea)dyspnea)dyspnea)指指指指患患患患者者者者主主主主观观观观上上上上感感感感到到到到空空空空气气气气不不不不足足足足，客客客客观观观观上上上上表表表表现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸费费费费力力力力，严严严严重重重重时时时时出出出出现现现现鼻鼻鼻鼻翼翼翼翼扇扇扇扇动动动动、发发发发绀绀绀绀、端端端端坐坐坐坐呼呼呼呼吸吸吸吸，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸，可可可可有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率、深深深深度度度度和和和和节节节节律律律律的的的的异异异异常常常常。常常常常是呼吸功能不全的一个重要症状。是呼吸功能不全的一个重要症状。是呼吸功能不全的一个重要症状。是呼吸功能不全的一个重要症状。2021/7/19 星期一2一、一、病病 因因n n1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS)ARDS)ARDS)等。等。等。等。呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。2021/7/19 星期一3一、一、病病 因因1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。2021/7/19 星期一4一、一、病病 因因 2.2.循环系统疾病循环系统疾病 如心脏瓣膜病、如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液等。心脏病、心肌病、心包积液等。2021/7/19 星期一5一、一、病病 因因 3.3.3.3.中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病 感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等。4 4 4 4 血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病 重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血反应等。反应等。反应等。反应等。2021/7/19 星期一6一、一、病病 因因5.5.5.5.神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病 脊脊脊脊髓髓髓髓灰灰灰灰质质质质炎炎炎炎、重重重重症症症症肌肌肌肌无无无无力力力力、格格格格林林林林巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。6.6.6.6.其他其他其他其他 中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。临临床床上上以以呼呼吸吸系系统统疾疾病病及及心心源源性性呼呼吸吸困困难难多见。多见。2021/7/19 星期一7二、二、诊诊 断断 1.病史病史 (1)发发病病急急缓缓及及以以往往有有无无类类似似发发作作、与与季季节节的关系、发作持续时间等。的关系、发作持续时间等。(2)是是否否有有咽咽痛痛、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血、是是否否发热、胸痛或心悸。发热、胸痛或心悸。(3)有有无无支支气气管管哮哮喘喘、心心脏脏病病、肾肾病病、糖糖尿尿病等病史，有无过敏及吸烟史等。病等病史，有无过敏及吸烟史等。(4)以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。2021/7/19 星期一8二、二、诊诊 断断2.2.临床表现临床表现 (1)(1)呼吸频率呼吸频率:每分钟呼吸超过每分钟呼吸超过2424次称为次称为呼吸呼吸频率加快频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于1010次次称为称为呼吸频率减慢呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、表现。见于急性镇静催眠药、COCO中毒等。中毒等。2021/7/19 星期一9二、二、诊诊 断断 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 (2)(2)(2)(2)呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深度度度度：呼呼呼呼吸吸吸吸加加加加深深深深见见见见于于于于糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢受受受受刺刺刺刺激激激激，出出出出现现现现深深深深而而而而慢慢慢慢的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸，称称称称为为为为酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒深深深深大大大大呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul呼呼呼呼吸吸吸吸。呼呼呼呼吸吸吸吸变变变变浅浅浅浅见见见见于于于于肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿、呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹及及及及镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂过过过过量量量量等等等等。呼呼呼呼吸吸吸吸浅浅浅浅快快快快，见见见见于于于于癔癔癔癔病病病病发发发发作作作作，因因因因过过过过度度度度通通通通气气气气致致致致呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒而手足抽搐。而手足抽搐。而手足抽搐。而手足抽搐。2021/7/19 星期一10二、二、诊诊 断断 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 (3)(3)(3)(3)呼呼呼呼吸吸吸吸节节节节律律律律：常常常常见见见见的的的的节节节节律律律律异异异异常常常常是是是是潮潮潮潮式式式式呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或CheyneStokesCheyneStokesCheyneStokesCheyneStokes呼呼呼呼吸吸吸吸。这这这这是是是是呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性降降降降低低低低的的的的表表表表现现现现，反反反反映映映映病病病病情情情情严严严严重重重重，见见见见于于于于中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病和和和和脑脑脑脑部部部部血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，如如如如脑脑脑脑动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高以以以以及及及及糖尿病昏迷和尿毒症等。糖尿病昏迷和尿毒症等。糖尿病昏迷和尿毒症等。糖尿病昏迷和尿毒症等。2021/7/19 星期一11二、二、诊诊 断断2.2.临床表现临床表现（4 4）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型 BiotBiotBiotBiot呼呼呼呼吸吸吸吸是是是是一一一一种种种种不不不不规规规规则则则则的的的的节节节节律律律律异异异异常常常常，偶偶偶偶见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。2021/7/19 星期一12二、二、诊诊 断断（4 4）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型 吸吸吸吸气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 多多多多见见见见于于于于大大大大气气气气道道道道狭狭狭狭窄窄窄窄和和和和阻阻阻阻塞塞塞塞，典典典典型型型型有有有有吸吸吸吸气气气气时时时时胸胸胸胸骨骨骨骨上上上上凹凹凹凹、锁锁锁锁骨骨骨骨上上上上凹凹凹凹、肋间肌下陷肋间肌下陷肋间肌下陷肋间肌下陷(三凹征三凹征三凹征三凹征)及吸气性哮鸣音。及吸气性哮鸣音。及吸气性哮鸣音。及吸气性哮鸣音。2021/7/19 星期一13二、二、诊诊 断断2.2.临床表现临床表现（4 4）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型呼呼呼呼气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 多多多多见见见见于于于于慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病(COPD)COPD)COPD)COPD)、支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、痉痉痉痉挛挛挛挛性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎等等等等。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。2021/7/19 星期一14二、二、诊诊 断断（4 4）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型混混混混合合合合性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于肺肺肺肺胸胸胸胸疾疾疾疾病病病病，也也也也见见见见于于于于重重重重度度度度贫贫贫贫血血血血、休休休休克克克克等等等等。患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气均均均均费费费费力，呼吸频率增快。力，呼吸频率增快。力，呼吸频率增快。力，呼吸频率增快。2021/7/19 星期一15二、二、诊诊 断断 劳劳劳劳力力力力性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难与与与与活活活活动动动动及及及及劳劳劳劳累累累累有有有有关关关关，严严严严重重重重时时时时患患患患者者者者常常常常取取取取端端端端坐坐坐坐位位位位。急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰时时时时，常常常常表表表表现现现现夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发发发发性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难。重重重重症症症症者者者者有有有有发发发发绀绀绀绀、肺肺肺肺部部部部哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音、肺肺肺肺底底底底湿湿湿湿罗罗罗罗音音音音、咳咳咳咳粉粉粉粉红红红红色色色色泡泡泡泡沫沫沫沫痰痰痰痰，即即即即心心心心源源源源性性性性哮哮哮哮喘喘喘喘(cardiac cardiac cardiac cardiac asthma)asthma)asthma)asthma)。见见见见于高血压性心脏病、冠心病等。于高血压性心脏病、冠心病等。于高血压性心脏病、冠心病等。于高血压性心脏病、冠心病等。2021/7/19 星期一16二、诊二、诊 断断(5)(5)伴随症状伴随症状:呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难伴伴伴伴咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯痰痰痰痰则则则则考考考考虑虑虑虑支支支支气气气气管管管管肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病；伴伴伴伴铁铁铁铁锈锈锈锈色色色色痰痰痰痰考考考考虑虑虑虑肺肺肺肺炎炎炎炎；大大大大量量量量粉粉粉粉红红红红色色色色泡泡泡泡沫沫沫沫痰痰痰痰考考考考虑虑虑虑急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿、左左左左心心心心衰衰衰衰；果果果果酱酱酱酱色色色色痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。2021/7/19 星期一17二、诊二、诊 断断(5)(5)伴随症状伴随症状:呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难伴伴伴伴发发发发热热热热胸胸胸胸痛痛痛痛则则则则考考考考虑虑虑虑肺肺肺肺炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、心心心心包包包包炎炎炎炎等等等等。突突突突发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难伴伴伴伴胸胸胸胸痛痛痛痛可可可可见见见见于于于于肺肺肺肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。2021/7/19 星期一18二、诊二、诊 断断 (5)(5)伴随症状伴随症状:呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴昏迷昏迷昏迷昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴顽固性发绀顽固性发绀顽固性发绀顽固性发绀可见于可见于可见于可见于ARDSARDSARDSARDS。呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴上腔静脉综合征上腔静脉综合征上腔静脉综合征上腔静脉综合征见于纵隔肿块。见于纵隔肿块。见于纵隔肿块。见于纵隔肿块。2021/7/19 星期一19二、诊二、诊 断断 3 3 实验室检查实验室检查 (1)(1)(1)(1)血血血血、尿尿尿尿常常常常规规规规、血血血血糖糖糖糖、血血血血电电电电解解解解质质质质、血血血血清清清清及及及及尿尿尿尿渗渗渗渗透压、血尿素氮、肌酐。透压、血尿素氮、肌酐。透压、血尿素氮、肌酐。透压、血尿素氮、肌酐。(2)(2)(2)(2)痰痰痰痰培培培培养养养养加加加加药药药药物物物物敏敏敏敏感感感感试试试试验验验验、痰痰痰痰找找找找结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌或或或或癌癌癌癌细胞。细胞。细胞。细胞。2021/7/19 星期一20二、诊二、诊 断断-3.3.实验室检查实验室检查(3)(3)血气分析：血气分析：n血血液液酸酸碱碱度度(pH)pH)表表示示血血氢氢离离子子浓浓度度，正正常常值值7.357.357.457.45，平平均均7.47.4。7.357.457.45为为失失代代偿偿性性碱碱中中毒毒。代代偿偿性性酸酸中中毒毒或或碱碱中中毒毒时时，pHpH均均在在7.357.357.457.45正常范围之内。正常范围之内。2021/7/19 星期一21二、诊二、诊 断断-3.3.实验室检查实验室检查 (3)(3)血气分析：血气分析：n动动脉脉血血氧氧分分压压(Pa0Pa02 2)指指血血中中物物理理溶溶解解氧氧分分子子所所产产生生的的压压力力。正正常常值值8080100100mmHgmmHg。如如Pa0Pa02 260mmHg50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg。2021/7/19 星期一23二、诊二、诊 断断-3.3.实验室检查实验室检查 (3)(3)(3)(3)血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：n剩剩剩剩余余余余碱碱碱碱(BE)BE)BE)BE)指指指指PaC0PaC0PaC0PaC02 2 2 2为为为为40404040mmHgmmHgmmHgmmHg，在在在在38383838o o o oC C C C、血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白100100100100氧氧氧氧合合合合情情情情况况况况下下下下，全全全全血血血血或或或或红红红红细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液滴滴滴滴定定定定至至至至pH pH pH pH 7.47.47.47.4时时时时所所所所需需需需酸酸酸酸或或或或碱碱碱碱的的的的量量量量。用用用用酸酸酸酸滴滴滴滴定定定定的的的的量量量量，BEBEBEBE以以以以负负负负值值值值表表表表示示示示。正正正正常常常常值值值值3333+3+3+3+3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，BEBEBEBE不不不不受受受受呼呼呼呼吸吸吸吸因因因因素素素素影影影影响响响响，用用用用以以以以反反反反映映映映血血血血中中中中碱碱碱碱量量量量较较较较正正正正常常常常人人人人增增增增多多多多或或或或减减减减少少少少的的的的具具具具体体体体程程程程度度度度。代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒时时时时BEBEBEBE负负负负值值值值增增增增大，代谢性碱中毒时，大，代谢性碱中毒时，大，代谢性碱中毒时，大，代谢性碱中毒时，BEBEBEBE正值增大。正值增大。正值增大。正值增大。2021/7/19 星期一24二、诊二、诊 断断3 3 实验室检查实验室检查(3)(3)(3)(3)血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：动动动动脉脉脉脉血血血血氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度(Sa02)Sa02)Sa02)Sa02)指指指指单单单单位位位位血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白含含含含氧氧氧氧的的的的百百百百分分分分数数数数，正正正正常常常常值值值值97979797。贫贫贫贫血血血血、失失失失血血血血时时时时血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白减减减减少少少少，Sa02Sa02Sa02Sa02虽虽虽虽正正正正常常常常，血血血血氧氧氧氧含含含含量量量量仍仍仍仍低。低。低。低。Sa0275Sa0275Sa0275Sa02100100次分，焦次分，焦虑、烦躁不安，甚至意识障碍。常规氧虑、烦躁不安，甚至意识障碍。常规氧疗不能缓解。疗不能缓解。q感染者可有寒战、发热等症状。感染者可有寒战、发热等症状。2021/7/19 星期一56 五、五、ARDS的临床表现的临床表现q肺部体检早期可无异常阳性体征，肺部体检早期可无异常阳性体征，随后可随后可 有少量干、湿性罗音，辅有少量干、湿性罗音，辅助助呼吸肌运动增强等。呼吸肌运动增强等。2021/7/19 星期一57六、实验室检查六、实验室检查动脉血气分析动脉血气分析 PaO2与氧合指数与氧合指数(PaO2FiO2)，是反映是反映ARDS低氧血症程度的主要指标，低氧血症程度的主要指标，将将ARDS分为早期的分为早期的ALI和后期的和后期的ARDS，并与并与ARDS患者的预后直接相患者的预后直接相关，该指标也常用于肺损伤的评分系关，该指标也常用于肺损伤的评分系统。统。2021/7/19 星期一58六、实验室检查六、实验室检查动脉血气分析动脉血气分析 在在ARDS早早期期，血血气气分分析析常常表表现现为为呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒和和不不同同程程度度的的低低氧氧血血症症。常常规规方方法法高高浓浓度度吸吸氧氧，低低氧氧血血症症多多难难以以纠纠正正。当当肺肺损损伤伤恶恶化化到到一一定定程程度度，低低氧氧血症进一步加重，则为血症进一步加重，则为ARDS。2021/7/19 星期一59六、辅助检查六、辅助检查胸部胸部X X线检查线检查 早早早早期期期期胸胸胸胸片片片片常常常常为为为为阴阴阴阴性性性性，进进进进而而而而出出出出现现现现肺肺肺肺纹纹纹纹理理理理增增增增加加加加和和和和斑斑斑斑片片片片状状状状阴阴阴阴影影影影，后后后后期期期期为为为为大大大大片片片片实实实实变变变变阴阴阴阴影影影影，并并并并可可可可见见见见空空空空气气气气支支支支气气气气管管管管征征征征。与与与与心心心心源源源源性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿相相相相比比比比，ARDSARDS患患患患者者者者胸胸胸胸片片片片中中中中斑斑斑斑片片片片状状状状阴阴阴阴影影影影多多多多分分分分布布布布于于于于外外外外周周周周，而而而而且且且且密密密密度度度度较较较较低低低低。ARDSARDS的的的的X X线线线线改改改改变变变变常常常常较较较较临临临临床床床床症症症症状迟状迟状迟状迟4 42424小小小小时。时。时。时。2021/7/19 星期一60六、辅助检查六、辅助检查CTCT扫描扫描 与与与与正正正正位位位位肺肺肺肺片片片片相相相相比比比比，CTCT扫扫扫扫描描描描能能能能更更更更准准准准确确确确地地地地反反反反映映映映病病病病变变变变肺肺肺肺区区区区域域域域的的的的大大大大小小小小。CTCT上上上上可可可可表表表表现现现现有有有有损损损损伤伤伤伤区区区区肺肺肺肺泡泡泡泡浸浸浸浸润润润润，实实实实变变变变和和和和不不不不张张张张，间间间间质质质质性性性性改改改改变变变变。以以以以及及及及非非非非受受受受累累累累区区区区的的的的相相相相对对对对正正正正常常常常。另另另另外外外外，CTCT扫扫扫扫描描描描能能能能发发发发现现现现气气气气压压压压伤伤伤伤及及及及小小小小灶灶灶灶性性性性的的的的肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染，如如如如间间间间质质质质性性性性肺肺肺肺气肿、脓肿等。气肿、脓肿等。气肿、脓肿等。气肿、脓肿等。2021/7/19 星期一61七、七、ARDSARDS的诊断标准的诊断标准n nARDS的的诊诊断断包包括括两两个个阶阶段段，即即肺肺损损伤伤早早期期的的ALI和和病病情情发发展展到到一一定定程程度度时时的的ARDS。2000年年中中华华医医学学会会呼呼吸吸病病分分会会制制定定急急性性肺肺损损伤伤稳稳性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征诊诊断断标标准准(草草案案)如下：如下：2021/7/19 星期一62七、ARDS的诊断标准1.1.有发病的高危因素；如脓毒症、多发伤、胃内有发病的高危因素；如脓毒症、多发伤、胃内有发病的高危因素；如脓毒症、多发伤、胃内有发病的高危因素；如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎，淹溺和急性胰容物误吸、肺挫伤、重症肺炎，淹溺和急性胰容物误吸、肺挫伤、重症肺炎，淹溺和急性胰容物误吸、肺挫伤、重症肺炎，淹溺和急性胰腺炎等。腺炎等。腺炎等。腺炎等。2.2.2.2.急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和(或或或或)呼吸窘迫。呼吸窘迫。呼吸窘迫。呼吸窘迫。3.3.3.3.低氧血症：低氧血症：低氧血症：低氧血症：ALlALlALlALl时氧合指数时氧合指数时氧合指数时氧合指数(PaOPaOPaOPaO2 2 2 2FiOFiOFiOFiO2 2 2 2)300mmHg300mmHg300mmHg300mmHg；ARDSARDSARDSARDS时氧合时氧合时氧合时氧合指数指数指数指数200200200200mmHgmmHgmmHgmmHg。2021/7/19 星期一63七、七、ARDSARDS的诊断标准的诊断标准4 4 胸部胸部X X线胸片表现为两肺浸润影。线胸片表现为两肺浸润影。5 5 肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压(PCWP)18mmHgPCWP)18mmHg或或临床上能除外心源性肺水肿。临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断为凡符合以上五项可诊断为ALIALI或或ARDSARDS。2021/7/19 星期一64八、鉴别诊断 n nARDS需与可引起急性呼吸困难和肺实变的疾病相鉴别；如心源性肺水肿、重症肺炎、急性肺血栓栓塞性疾病、特发性肺间质纤维化等。建立诊断时，除依据上述标准外，还应强调ARDS的演变过程，通常经过病史、体检和实验室检查等可作出鉴别。其中应注意与心源性肺水肿的鉴别 2021/7/19 星期一652021/7/19 星期一66九、治九、治 疗疗n n治疗目的：积极控制原发病，改善氧治疗目的：积极控制原发病，改善氧合功能，纠正缺氧，支持生命，保护合功能，纠正缺氧，支持生命，保护重要器官功能，防治并发症。重要器官功能，防治并发症。n n治疗方法：去除病因；氧疗；机械通治疗方法：去除病因；氧疗；机械通气；维持适当的液体平衡；支持治疗气；维持适当的液体平衡；支持治疗等。等。2021/7/19 星期一67九、治九、治 疗疗1.1.祛除病因祛除病因n nARDSARDSARDSARDS一般均有较明确的相关原发病，这些因素在一般均有较明确的相关原发病，这些因素在一般均有较明确的相关原发病，这些因素在一般均有较明确的相关原发病，这些因素在ARDSARDSARDSARDS的发生和发展中起着重要作用。尤其是对全的发生和发展中起着重要作用。尤其是对全的发生和发展中起着重要作用。尤其是对全的发生和发展中起着重要作用。尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足，积极处理原发病将有利于足，积极处理原发病将有利于足，积极处理原发病将有利于足，积极处理原发病将有利于ARDSARDSARDSARDS的治疗和改善的治疗和改善的治疗和改善的治疗和改善疾病的预后。疾病的预后。疾病的预后。疾病的预后。2021/7/19 星期一68九、治九、治 疗疗2.2.氧疗氧疗n n纠正低氧血症是纠正低氧血症是ARDSARDS治疗中最为重要的治疗中最为重要的目的。通常早期轻症患者可先面罩高浓目的。通常早期轻症患者可先面罩高浓度（度（FiOFiO2 20.60.6）给氧，使）给氧，使PaOPaO2 260mmHg60mmHg和和SaOSaO2 29090。如血氧分压不能改善，如血氧分压不能改善，60mmHg,60mmHg,则建议行机械通气。则建议行机械通气。2021/7/19 星期一69九、治九、治 疗疗3.机械通气机械通气机械通气治疗机械通气治疗ARDSARDS的主要作用：的主要作用：能减轻呼吸作功，使呼吸窘迫改善；能减轻呼吸作功，使呼吸窘迫改善；应用应用PEEPPEEP或或CPAPCPAP，可使呼气末肺容量增可使呼气末肺容量增加，闭陷的小气道和肺泡再开放；加，闭陷的小气道和肺泡再开放；2021/7/19 星期一70九、治九、治 疗疗3.机械通气机械通气机械通气治疗机械通气治疗ARDSARDS的主要作用：的主要作用：肺泡内正压可减轻肺泡水肿的形成从肺泡内正压可减轻肺泡水肿的形成从而改善弥散功能和通气血流比例，而改善弥散功能和通气血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。肺顺应性的目的。当当FiOFiO2 2高于高于0.60.6仍不能维持仍不能维持PaOPaO2 2高于高于6060mmHgmmHg时，应该选择时，应该选择PEEPPEEP治疗。治疗。2021/7/19 星期一71治治 疗疗3.3.机械通气机械通气n n应用应用PEEPPEEP时，应选择时，应选择“最佳最佳PEEPPEEP”，所谓最佳所谓最佳PEEPPEEP既能防止既能防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀，即用最小过度膨胀，即用最小PEEPPEEP值达到值达到最佳的血氧效果。最佳的血氧效果。2021/7/19 星期一72九、治九、治 疗疗3.3.机械通气机械通气v但但PEEPPEEP可增加胸内正压，减少回心可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排出量。血量，从而降低心排出量。2021/7/19 星期一73九、治九、治 疗疗3.3.机械通气机械通气注意事项：注意事项：n对血容量不足的病人，应适当补对血容量不足的病人，应适当补充血容量，以代偿回心血量的不充血容量，以代偿回心血量的不足；但又不能过量，以免加重肺足；但又不能过量，以免加重肺水肿。水肿。2021/7/19 星期一74九、治九、治 疗疗3.3.机械通气机械通气注意事项：注意事项：nPEEPPEEP从低水平开始，先用从低水平开始，先用3 35 5cmHcmH2 2O O开开始逐渐增加至合适的水平。争取维持始逐渐增加至合适的水平。争取维持PaOPaO2 2大于大于6060mmHgmmHg而而 FiO2FiO2小于小于0.60.6。一。一般般PEEPPEEP水平为水平为5 51515cmHcmH2 2O O或或10101818cmHcmH2 2O O。2021/7/19 星期一75 九、治九、治 疗疗3.3.机械通气机械通气实行肺保护性通气策略：实行肺保护性通气策略：n选用压力控制的通气模式，将吸气末气选用压力控制的通气模式，将吸气末气道峰压（道峰压（PAPPAP）限制在限制在3535cmHcmH2 2O O水平以下，水平以下，防止肺泡过度充气；防止肺泡过度充气；n低潮气量通气低潮气量通气（6 68 8mlmlkgkg），），”“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”；2021/7/19 星期一76 九、治九、治 疗疗3.3.机械通气机械通气实行肺保护性通气策略：实行肺保护性通气策略：n 应用合适的应用合适的PEEPPEEP水平避免呼气末水平避免呼气末肺泡及小气道闭陷，使萎陷肺维持肺泡及小气道闭陷，使萎陷肺维持复张状态（复张状态（“开放肺开放肺”）。）。2021/7/19 星期一77九、治九、治 疗疗4.4.维持适当的液体平维持适当的液体平衡衡n n以以最最低低有有效效血血管管内内血血容容量量来来维维持持有有效效循循环环功功能能，要要避避免免过过多多的的液液体体输输入入加加重重肺肺水水肿肿，在在血血压压稳稳定定的的前前提提下，下，出入液体量宜轻度负平衡。出入液体量宜轻度负平衡。2021/7/19 星期一78九、治九、治 疗疗4.4.维持适当的液体平维持适当的液体平衡衡 由由由由于于于于ARDSARDSARDSARDS肺肺肺肺毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管通通通通透透透透性性性性增增增增加加加加，可可可可致致致致大大大大量量量量胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗出出出出至至至至肺肺肺肺间间间间质质质质，故故故故一一一一般般般般认认认认为为为为在在在在ARDSARDSARDSARDS的的的的早早早早期期期期，宜宜宜宜以以以以晶晶晶晶体体体体液液液液输输输输入入入入为为为为主主主主。除除除除非非非非伴伴伴伴有有有有低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症，否否否否则则则则不不不不宜宜宜宜输输输输胶胶胶胶体体体体液液液液。如如如如需需需需输输输输血血血血，最最最最好好好好输输输输新新新新鲜鲜鲜鲜血血血血，用用用用库库库库存存存存1 1 1 1周周周周以以以以上上上上的的的的血血血血时时时时，应应应应加加加加用用用用微微微微过滤器，过滤器，过滤器，过滤器，以免发生微栓塞而加重以免发生微栓塞而加重以免发生微栓塞而加重以免发生微栓塞而加重ARDSARDSARDSARDS。2021/7/19 星期一79九、治九、治 疗疗5.支持治疗支持治疗n nARDSARDS时时机机体体处处于于高高代代谢谢状状态态，营营养养支支持持应应尽尽早早开开始始。静静脉脉营营养养可可引引起起感感染染和和血血栓栓形形成成等等并并发发症症，应应提提倡倡全全胃胃肠肠营营养养，不不仅仅可可避避免免静静脉脉营营养养的的不不足足，而而且且能能够够保保护护胃胃肠肠粘膜，防止肠道菌群异位。粘膜，防止肠道菌群异位。2021/7/19 星期一80九、治九、治 疗疗5.支持治疗支持治疗n nARDSARDS患患者者治治疗疗中中应应实实行行特特别别监监护护、动动态态监监护护呼呼吸吸、循循环环、水水电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡、肝肝肾肾功功能能、氧氧代代谢谢状状况以及生命体征。况以及生命体征。2021/7/19 星期一81九、治九、治 疗疗6.体位治疗体位治疗n n由由由由仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位改改改改变变变变为为为为俯俯俯俯卧卧卧卧位位位位，可可可可使使使使75%75%75%75%ARDSARDSARDSARDS患患患患者者者者的的的的氧氧氧氧合合合合改改改改善善善善。可可可可能能能能与与与与血血血血流流流流重重重重新新新新分分分分布布布布，部部部部分分分分萎萎萎萎陷陷陷陷肺肺肺肺泡泡泡泡再再再再膨膨膨膨胀胀胀胀达达达达到到到到“开开开开放放放放肺肺肺肺”的的的的效效效效果果果果有有有有关关关关。这这这这样样样样可可可可改改改改善善善善肺肺肺肺通通通通气气气气/灌灌灌灌流流流流比比比比值值值值，降降降降低低低低肺肺肺肺内内内内分分分分流。流。流。流。2021/7/19 星期一82九、治九、治 疗疗 7.7.糖糖皮皮质质激激素素的的应应用用 对对ARDSARDS的的作作用用不不能能肯肯定定。有有研研究究表表明明，糖糖皮皮质质激激素素可可抑抑制制肺肺的的炎炎性性反反应应及及肺肺的的纤纤维维化化，但临床研究并未证明有这种作用。但临床研究并未证明有这种作用。2021/7/19 星期一83九、治疗九、治疗8.8.其他治疗其他治疗n 肺血管舒张剂的应用肺血管舒张剂的应用n 一氧化氮一氧化氮(NO)NO)吸入吸入 2021/7/19 星期一84十、十、预后和预防预后和预防 1.1.预后预后 ARDSARDS的病死率在的病死率在40407070左右，与病情严重程度有关，常死于基左右，与病情严重程度有关，常死于基础疾病、多器官功能衰竭和顽固性低氧础疾病、多器官功能衰竭和顽固性低氧血症。能康复者大部分能完全恢复，部血症。能康复者大部分能完全恢复，部分留下肺纤维化，但多不影响生活质量。分留下肺纤维化，但多不影响生活质量。2021/7/19 星期一85 十一、十一、预后和预防预后和预防 2.2.2.2.预防预防预防预防 控制原发病的的发展，尽早消除原控制原发病的的发展，尽早消除原控制原发病的的发展，尽早消除原控制原发病的的发展，尽早消除原发病对肺部的损伤，避免发病对肺部的损伤，避免发病对肺部的损伤，避免发病对肺部的损伤，避免ARDSARDSARDSARDS的各种诱因。对的各种诱因。对的各种诱因。对的各种诱因。对休克、重症感染、严重创伤的患者，应密切观休克、重症感染、严重创伤的患者，应密切观休克、重症感染、严重创伤的患者，应密切观休克、重症感染、严重创伤的患者，应密切观察警惕察警惕察警惕察警惕ARDSARDSARDSARDS的发生。并及时注意纠正和处理诱的发生。并及时注意纠正和处理诱的发生。并及时注意纠正和处理诱的发生。并及时注意纠正和处理诱发发发发ARDSARDSARDSARDS的因素；如积极抗体克、保持呼吸道通的因素；如积极抗体克、保持呼吸道通的因素；如积极抗体克、保持呼吸道通的因素；如积极抗体克、保持呼吸道通畅防止误吸、避免大量输血及尽早控制严重感畅防止误吸、避免大量输血及尽早控制严重感畅防止误吸、避免大量输血及尽早控制严重感畅防止误吸、避免大量输血及尽早控制严重感染等。染等。染等。染等。2021/7/19 星期一862021/7/19 星期一87