齐鲁医学呼吸系统症状学.pptx

呼吸系统症状学 南昌大学南昌大学南昌大学南昌大学一附院呼吸科一附院呼吸科 陈国华陈国华常见症状常见症状咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血胸痛胸痛发绀发绀呼吸困难呼吸困难 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。发病机制发病机制 病因病因肺源性肺源性 如：急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、如：急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、如：急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、如：急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、IPFIPFIPFIPF、肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等心源性心源性 如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(上呼吸道综合症上呼吸道综合症)胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病药物性药物性 如：卡托普利如：卡托普利如：卡托普利如：卡托普利中枢神经因素：随意性，脑炎、脑膜炎中枢神经因素：随意性，脑炎、脑膜炎其他其他 如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润病因肺源性病因肺源性呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道感染是最常见的原因呼吸道感染是最常见的原因呼吸道感染是最常见的原因呼吸道感染是最常见的原因咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支气管炎、支扩、咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支气管炎、支扩、咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支气管炎、支扩、咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支气管炎、支扩、支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺激；感染（细菌、真菌、结核、病毒、支原体、激；感染（细菌、真菌、结核、病毒、支原体、激；感染（细菌、真菌、结核、病毒、支原体、激；感染（细菌、真菌、结核、病毒、支原体、寄生虫）；肿瘤寄生虫）；肿瘤寄生虫）；肿瘤寄生虫）；肿瘤胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间皮胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间皮胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间皮胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间皮瘤、胸穿等瘤、胸穿等瘤、胸穿等瘤、胸穿等临床表现临床表现咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质 咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色 痰的性质和痰量痰的性质和痰量痰的性质和痰量痰的性质和痰量咳嗽的性质咳嗽的性质干性咳嗽干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少 常常常常见见见见于于于于急急急急性性性性或或或或慢慢慢慢性性性性咽咽咽咽喉喉喉喉炎炎炎炎、喉喉喉喉癌癌癌癌、急急急急性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎初初初初期期期期、气气气气管管管管受受受受压压压压、支支支支气气气气管管管管异异异异物物物物、支支支支气气气气管管管管肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、胸胸胸胸膜膜膜膜疾疾疾疾病病病病、原原原原发发发发性性性性肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压以以以以及及及及二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄等。窄等。窄等。窄等。湿性咳嗽湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰咳嗽伴有咳痰咳嗽伴有咳痰咳嗽伴有咳痰 常常常常见见见见于于于于慢慢慢慢性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、肺肺肺肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。咳嗽的时间与规律咳嗽的时间与规律突发性咳嗽突发性咳嗽 刺激性气体吸入刺激性气体吸入刺激性气体吸入刺激性气体吸入/异物、淋异物、淋异物、淋异物、淋 巴结或肿瘤压迫巴结或肿瘤压迫巴结或肿瘤压迫巴结或肿瘤压迫发作性咳嗽发作性咳嗽 百日咳百日咳百日咳百日咳/支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核/咳嗽变异性哮喘等。咳嗽变异性哮喘等。咳嗽变异性哮喘等。咳嗽变异性哮喘等。长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽 慢支慢支慢支慢支/支扩支扩支扩支扩/肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿/肺结肺结肺结肺结 核。核。核。核。夜间咳嗽夜间咳嗽 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭/肺结核肺结核肺结核肺结核咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫多为声带的炎症或肿瘤压迫多为声带的炎症或肿瘤压迫多为声带的炎症或肿瘤压迫 喉返神经所致；喉返神经所致；喉返神经所致；喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽 多见于百日咳、会厌、喉部多见于百日咳、会厌、喉部多见于百日咳、会厌、喉部多见于百日咳、会厌、喉部 疾患或气管受压；疾患或气管受压；疾患或气管受压；疾患或气管受压；金属音咳嗽金属音咳嗽金属音咳嗽金属音咳嗽 常见于因纵隔肿瘤、主动脉常见于因纵隔肿瘤、主动脉常见于因纵隔肿瘤、主动脉常见于因纵隔肿瘤、主动脉 瘤或支气管癌压迫气管；瘤或支气管癌压迫气管；瘤或支气管癌压迫气管；瘤或支气管癌压迫气管；咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿、声带见于严重肺气肿、声带见于严重肺气肿、声带见于严重肺气肿、声带 麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。痰的性质和痰量痰的性质和痰量痰的性质可分为痰的性质可分为痰的性质可分为痰的性质可分为粘液性粘液性粘液性粘液性、浆液性浆液性浆液性浆液性、脓性脓性脓性脓性和和和和血性血性血性血性等等等等粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、结核结核结核结核浆液性痰：肺水肿浆液性痰：肺水肿浆液性痰：肺水肿浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌性感染脓性痰：化脓性细菌性感染脓性痰：化脓性细菌性感染脓性痰：化脓性细菌性感染血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿痰的性质和痰量痰的性质和痰量 痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。体位有关。体位有关。体位有关。恶臭痰恶臭痰恶臭痰恶臭痰 厌氧菌感染厌氧菌感染厌氧菌感染厌氧菌感染 铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎典型肺炎球菌肺炎典型肺炎球菌肺炎典型肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌白色粘痰成丝：真菌感染白色粘痰成丝：真菌感染白色粘痰成丝：真菌感染白色粘痰成丝：真菌感染 大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌 大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病伴随症状伴随症状咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽伴伴伴伴发发发发热热热热 多多多多见见见见于于于于急急急急性性性性上上上上、下下下下呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染、肺肺肺肺结结结结核、胸膜炎等。核、胸膜炎等。核、胸膜炎等。核、胸膜炎等。咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽伴伴伴伴胸胸胸胸痛痛痛痛 常常常常见见见见于于于于肺肺肺肺炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、肺肺肺肺癌癌癌癌、肺肺肺肺梗梗梗梗死死死死和自发性气胸等。和自发性气胸等。和自发性气胸等。和自发性气胸等。咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽伴伴伴伴呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、COPDCOPDCOPDCOPD、大大大大量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液、支支支支气气气气管管管管异异异异物物物物、肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿、重重重重症症症症肺肺肺肺炎炎炎炎、喉喉喉喉水水水水肿、喉肿瘤等肿、喉肿瘤等肿、喉肿瘤等肿、喉肿瘤等伴随症状伴随症状咳咳嗽嗽伴伴咯咯血血 常常常常见见见见于于于于支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、肺肺肺肺结结结结核核核核、肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿、支气管肺癌、二狭等。支气管肺癌、二狭等。支气管肺癌、二狭等。支气管肺癌、二狭等。咳咳嗽嗽伴伴大大量量脓脓痰痰 见见见见于于于于支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿、肺肺肺肺囊囊囊囊肿肿肿肿合并感染和支气管胸膜瘘。合并感染和支气管胸膜瘘。合并感染和支气管胸膜瘘。合并感染和支气管胸膜瘘。咳咳嗽嗽伴伴有有哮哮鸣鸣音音 多多多多见见见见于于于于支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、COPDCOPDCOPDCOPD、心心心心源源源源性性性性哮哮哮哮喘、气管与支气管异物、等。喘、气管与支气管异物、等。喘、气管与支气管异物、等。喘、气管与支气管异物、等。咳咳嗽嗽伴伴有有杵杵状状指指(趾趾)常常常常见见见见于于于于支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、慢慢慢慢性性性性肺肺肺肺脓脓脓脓肿、支气管肺癌和脓胸等。肿、支气管肺癌和脓胸等。肿、支气管肺癌和脓胸等。肿、支气管肺癌和脓胸等。问诊要点问诊要点1 1 1 1发病性别与年龄发病性别与年龄发病性别与年龄发病性别与年龄 疾病的发生与性别和年龄有一定关系。疾病的发生与性别和年龄有一定关系。疾病的发生与性别和年龄有一定关系。疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童儿童呛咳呛咳呛咳呛咳的主要原因；长期咳嗽对的主要原因；长期咳嗽对的主要原因；长期咳嗽对的主要原因；长期咳嗽对青壮年青壮年来说首先须考来说首先须考来说首先须考来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张症，而对虑的是肺结核、支气管扩张症，而对虑的是肺结核、支气管扩张症，而对虑的是肺结核、支气管扩张症，而对男性男性4040岁岁以上以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对支气管肺癌，对支气管肺癌，对支气管肺癌，对青年女性青年女性患者须注意支气管内患者须注意支气管内患者须注意支气管内患者须注意支气管内膜结核和支气管腺瘤等。膜结核和支气管腺瘤等。膜结核和支气管腺瘤等。膜结核和支气管腺瘤等。问诊要点问诊要点2.2.2.2.咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色 咳嗽程度是重是轻，是单咳嗽程度是重是轻，是单咳嗽程度是重是轻，是单咳嗽程度是重是轻，是单声（胸膜炎、大叶肺炎）还是连续性咳，或者声（胸膜炎、大叶肺炎）还是连续性咳，或者声（胸膜炎、大叶肺炎）还是连续性咳，或者声（胸膜炎、大叶肺炎）还是连续性咳，或者发作性剧咳（支哮），是否嗅到各种不同异味发作性剧咳（支哮），是否嗅到各种不同异味发作性剧咳（支哮），是否嗅到各种不同异味发作性剧咳（支哮），是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤）声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤）长长长长期期期期干干干干咳咳咳咳(3(3(3(3月月月月以以以以上上上上)需需需需注注注注意意意意有有有有无无无无后后后后鼻鼻鼻鼻部部部部分分分分泌泌泌泌物物物物滴滴滴滴流流流流、变变变变异异异异性性性性哮哮哮哮喘喘喘喘、慢慢慢慢性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎和和和和胃胃胃胃食食食食管管管管反反反反流的存在。流的存在。流的存在。流的存在。咳嗽诊断流程图咳嗽诊断流程图急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查停用停用停用停用ACEIACEI咳嗽停止咳嗽停止咳嗽停止咳嗽停止继续咳嗽继续咳嗽继续咳嗽继续咳嗽胸片正常胸片正常胸片正常胸片正常胸片异常胸片异常胸片异常胸片异常肺部弥漫肺部弥漫肺部弥漫肺部弥漫性病变性病变性病变性病变支扩、肺支扩、肺支扩、肺支扩、肺间质病等间质病等间质病等间质病等除外结核除外结核除外结核除外结核肿瘤等肿瘤等肿瘤等肿瘤等肺部肺部肺部肺部肿块肿块肿块肿块根据原发根据原发根据原发根据原发病治疗病治疗病治疗病治疗五官科五官科五官科五官科变应原变应原变应原变应原试验试验试验试验肺功能肺功能肺功能肺功能区别哮喘区别哮喘区别哮喘区别哮喘和慢支和慢支和慢支和慢支鼻后滴流、心因性咳嗽等鼻后滴流、心因性咳嗽等鼻后滴流、心因性咳嗽等鼻后滴流、心因性咳嗽等问诊要点伴随症状问诊要点伴随症状高热、胸痛高热、胸痛高热、胸痛高热、胸痛咯血咯血咯血咯血呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难大量脓息痰大量脓息痰大量脓息痰大量脓息痰哮鸣音哮鸣音哮鸣音哮鸣音杵状指杵状指杵状指杵状指体重下隆体重下隆体重下隆体重下隆 咯咯 血血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为为为为咯血咯血 。出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。痰中带血和大口咯血。痰中带血和大口咯血。痰中带血和大口咯血。咯血量估计：咯血量估计：咯血量估计：咯血量估计：100100100500ml/24h 500ml/24h 500ml/24h 500ml/24h 大量咯血大量咯血大量咯血大量咯血 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血咯血咯血 呕血呕血呕血呕血病因病因病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺癌肺结核、支气管扩张症、肺癌肺结核、支气管扩张症、肺癌肺结核、支气管扩张症、肺癌 消化性溃疡、肝硬化、急性胃消化性溃疡、肝硬化、急性胃消化性溃疡、肝硬化、急性胃消化性溃疡、肝硬化、急性胃 肺炎肺脓肿、心脏病等肺炎肺脓肿、心脏病等肺炎肺脓肿、心脏病等肺炎肺脓肿、心脏病等 粘膜病变、胆道出血胃癌等粘膜病变、胆道出血胃癌等粘膜病变、胆道出血胃癌等粘膜病变、胆道出血胃癌等 出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式出血方式出血方式 咯出咯出咯出咯出 呕吐，可为喷射状呕吐，可为喷射状呕吐，可为喷射状呕吐，可为喷射状出血血色出血血色出血血色出血血色 鲜红鲜红鲜红鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应 碱性碱性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性黑便黑便黑便黑便 无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停有、可为柏油样便、呕血停有、可为柏油样便、呕血停有、可为柏油样便、呕血停 止后仍止后仍止后仍止后仍 可持续数日可持续数日可持续数日可持续数日出血后痰出血后痰出血后痰出血后痰 常有血病数日常有血病数日常有血病数日常有血病数日 无痰无痰无痰无痰的性状的性状的性状的性状 病因病因肺源性疾病肺源性疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。真菌、肺含铁血黄素沉着症等。真菌、肺含铁血黄素沉着症等。真菌、肺含铁血黄素沉着症等。Cap.Cap.Cap.Cap.透性增加、粘膜透性增加、粘膜透性增加、粘膜透性增加、粘膜下血管破裂。下血管破裂。下血管破裂。下血管破裂。支气管疾病支气管疾病 支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气管良恶性肿瘤等。管良恶性肿瘤等。管良恶性肿瘤等。管良恶性肿瘤等。肺结核咯血机制：肺结核咯血机制：肺结核咯血机制：肺结核咯血机制：Cap.Cap.Cap.Cap.通透性增加痰血，小量咯血；通透性增加痰血，小量咯血；通透性增加痰血，小量咯血；通透性增加痰血，小量咯血；累及小血管，管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破累及小血管，管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破累及小血管，管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破累及小血管，管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉瘘破裂裂或继发支扩的动静脉瘘破裂裂或继发支扩的动静脉瘘破裂裂或继发支扩的动静脉瘘破裂大量咯血；大量咯血；大量咯血；大量咯血；病因病因心血管疾病心血管疾病 肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜肺泡壁、支气管内膜肺泡壁、支气管内膜肺泡壁、支气管内膜Cap.Cap.Cap.Cap.破裂，支气管粘膜下破裂，支气管粘膜下破裂，支气管粘膜下破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。静脉曲张破裂。静脉曲张破裂。静脉曲张破裂。全身性疾病和其他原因全身性疾病和其他原因 急性传染性疾病（出血急性传染性疾病（出血急性传染性疾病（出血急性传染性疾病（出血热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病）、结缔组织病（结节性紫癜、再障、血友病）、结缔组织病（结节性紫癜、再障、血友病）、结缔组织病（结节性紫癜、再障、血友病）、结缔组织病（结节性多动脉炎、性多动脉炎、性多动脉炎、性多动脉炎、SLESLESLESLE、WegenerWegenerWegenerWegener、白色病），支气、白色病），支气、白色病），支气、白色病），支气管子宫内膜异位症等。管子宫内膜异位症等。管子宫内膜异位症等。管子宫内膜异位症等。临床表现临床表现年龄年龄咯血量咯血量颜色颜色 鲜红色鲜红色鲜红色鲜红色 肺结核、支气管扩张症；肺结核、支气管扩张症；肺结核、支气管扩张症；肺结核、支气管扩张症；和和 铁锈色血痰铁锈色血痰铁锈色血痰铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎；肺炎球菌肺炎；肺炎球菌肺炎；肺炎球菌肺炎；性状性状 砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎；肺炎克雷伯杆菌肺炎；肺炎克雷伯杆菌肺炎；肺炎克雷伯杆菌肺炎；暗红色暗红色暗红色暗红色 二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭；左心衰竭；左心衰竭；左心衰竭；粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死 。伴随症状伴随症状咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。肺癌等。肺癌等。肺癌等。咯血伴胸痛咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。死、支气管肺癌等。死、支气管肺癌等。死、支气管肺癌等。咯血伴呛咳咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。见于支气管肺癌、支原体肺炎。见于支气管肺癌、支原体肺炎。见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴随症状伴随症状咯血伴脓痰咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。核继发细菌感染等。核继发细菌感染等。核继发细菌感染等。咯血伴皮肤粘膜出血咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血可见于血液病、风湿病及肺出血可见于血液病、风湿病及肺出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。型钩端螺旋体病和流行性出血热等。型钩端螺旋体病和流行性出血热等。型钩端螺旋体病和流行性出血热等。咯血伴杵状指咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。癌等。癌等。癌等。咯血伴黄疽咯血伴黄疽 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。梗死等。梗死等。梗死等。问诊要点问诊要点确定是否咯血确定是否咯血确定是否咯血确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血首先须鉴别是咯血还是呕血首先须鉴别是咯血还是呕血首先须鉴别是咯血还是呕血发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 询问有无伴随症状是进行鉴别询问有无伴随症状是进行鉴别询问有无伴随症状是进行鉴别询问有无伴随症状是进行鉴别 诊断的重要步骤诊断的重要步骤诊断的重要步骤诊断的重要步骤个人史个人史个人史个人史 须注意有无结核病接触史、吸须注意有无结核病接触史、吸须注意有无结核病接触史、吸须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。史等。史等。史等。咯血诊断流程图咯血诊断流程图咯血咯血咯血咯血病史、体检病史、体检病史、体检病史、体检咯血咯血咯血咯血呕血呕血呕血呕血消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病胸片胸片胸片胸片血液、痰液检查血液、痰液检查血液、痰液检查血液、痰液检查CTCT支气管镜等支气管镜等支气管镜等支气管镜等呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道感染感染感染感染全身疾病全身疾病全身疾病全身疾病循环疾病循环疾病循环疾病循环疾病肺野病变肺野病变肺野病变肺野病变炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤-+胸胸 痛痛胸痛(chestpain)临床上常见的症状，临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。起。发生机制 各种化学、物理因素及刺各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑生痛觉冲动，并传至大脑 皮层的痛觉皮层的痛觉中枢而引起。中枢而引起。病因病因胸胸胸胸壁壁壁壁疾疾疾疾病病病病 急急急急性性性性皮皮皮皮炎炎炎炎、皮皮皮皮下下下下蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝织织织织炎炎炎炎、带带带带状状状状疱疱疱疱疹疹疹疹、肋肋肋肋间间间间神神神神经经经经炎炎炎炎、肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨炎炎炎炎、流流流流行行行行性性性性肌肌肌肌炎炎炎炎、肋肋肋肋骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折、多多多多发发发发性性性性骨骨骨骨髓瘤、急性白血病等。髓瘤、急性白血病等。髓瘤、急性白血病等。髓瘤、急性白血病等。心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病 冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病、心心心心肌肌肌肌病病病病、急急急急性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎、胸胸胸胸主主主主动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤(夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤)、肺肺肺肺梗梗梗梗死死死死、肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压和以及神经症等。压和以及神经症等。压和以及神经症等。压和以及神经症等。呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病 胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、自自自自发发发发性性性性气气气气胸胸胸胸、血血血血胸胸胸胸、支气管炎、支气管肺癌等。支气管炎、支气管肺癌等。支气管炎、支气管肺癌等。支气管炎、支气管肺癌等。纵隔疾病纵隔疾病纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。其其其其他他他他 过过过过度度度度通通通通气气气气综综综综合合合合征征征征、痛痛痛痛风风风风、食食食食管管管管炎炎炎炎、食食食食管管管管癌癌癌癌、食食食食管管管管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等脾梗死等脾梗死等脾梗死等 临床表现临床表现1 1 1 1发发发发病病病病年年年年龄龄龄龄 青青青青壮壮壮壮年年年年胸胸胸胸痛痛痛痛多多多多考考考考虑虑虑虑结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、自自自自发发发发性性性性气气气气胸胸胸胸、心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎、心心心心肌肌肌肌病病病病、风风风风湿湿湿湿性性性性心心心心瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病，40404040岁岁岁岁以以以以上上上上则则则则须须须须注注注注意意意意心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死和和和和支支支支气管肺癌。气管肺癌。气管肺癌。气管肺癌。2 2 2 2胸胸胸胸痛痛痛痛部部部部位位位位 大大大大部部部部分分分分疾疾疾疾病病病病引引引引起起起起的的的的胸胸胸胸痛痛痛痛常常常常有有有有一一一一定定定定部部部部位位位位。例例例例如如如如胸胸胸胸壁壁壁壁疾疾疾疾病病病病所所所所致致致致的的的的脚脚脚脚痛痛痛痛常常常常固固固固定定定定在在在在病病病病变变变变部部部部位位位位，且且且且局局局局部部部部有有有有压压压压痛痛痛痛；胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎引引引引起起起起的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛多多多多在在在在胸胸胸胸侧侧侧侧部部部部；带带带带状状状状泡泡泡泡疹疹疹疹、心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤、食食食食管管管管、纵纵纵纵膈膈膈膈病病病病变变变变、肝肝肝肝胆胆胆胆疾疾疾疾病病病病及及及及膈膈膈膈下下下下脓脓脓脓肿肿肿肿、PancoastPancoastPancoastPancoast癌癌癌癌等等等等。3 3胸痛性质胸痛性质：胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。质可有多种多样。质可有多种多样。质可有多种多样。心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀吸困难与发绀吸困难与发绀吸困难与发绀夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。如：.疼痛持续时间疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5.5.影响疼痛因素影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。加重与缓解的因素。影响疼痛的因素影响疼痛的因素心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后minminminmin缓解缓解缓解缓解心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、动力药减食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、动力药减食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、动力药减食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、动力药减轻轻轻轻胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧 伴随症状伴随症状胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热：气管、支气管和肺疾病。：气管、支气管和肺疾病。：气管、支气管和肺疾病。：气管、支气管和肺疾病。胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺栓塞等。液、肺栓塞等。液、肺栓塞等。液、肺栓塞等。胸痛伴咯血胸痛伴咯血胸痛伴咯血胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。胸痛伴苍白大汗血压下降或休克胸痛伴苍白大汗血压下降或休克胸痛伴苍白大汗血压下降或休克胸痛伴苍白大汗血压下降或休克：心肌梗塞、夹层动：心肌梗塞、夹层动：心肌梗塞、夹层动：心肌梗塞、夹层动脉瘤和大块肺栓塞等脉瘤和大块肺栓塞等脉瘤和大块肺栓塞等脉瘤和大块肺栓塞等胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎等。：反流性食管炎等。：反流性食管炎等。：反流性食管炎等。问诊要点问诊要点一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解方式方式方式方式胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、放射痛放射痛放射痛放射痛伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，休克，吞咽困难休克，吞咽困难休克，吞咽困难休克，吞咽困难胸痛诊断流程图胸痛诊断流程图胸痛胸痛胸痛胸痛新发、突发进行性胸痛新发、突发进行性胸痛新发、突发进行性胸痛新发、突发进行性胸痛持续性胸痛持续性胸痛持续性胸痛持续性胸痛反复发作性胸痛反复发作性胸痛反复发作性胸痛反复发作性胸痛有无心衰、呼衰有无心衰、呼衰有无心衰、呼衰有无心衰、呼衰冠心病危险因素冠心病危险因素冠心病危险因素冠心病危险因素心电图心电图心电图心电图胸壁胸壁胸壁胸壁肌肉肌肉肌肉肌肉骨骼骨骼骨骼骨骼胃肠胃肠胃肠胃肠胸膜胸膜胸膜胸膜支气支气支气支气管管管管病因病因病因病因不明不明不明不明急性急性急性急性心血心血心血心血管病管病管病管病胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查肺炎肺炎肺炎肺炎肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤气胸气胸气胸气胸肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞等等等等病史、查体病史、查体病史、查体病史、查体发绀发绀定义定义 血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、青紫色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、青紫色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、青紫色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。指（趾）、甲床。指（趾）、甲床。指（趾）、甲床。由还原型血红蛋白的绝对量增加所致。由还原型血红蛋白的绝对量增加所致。由还原型血红蛋白的绝对量增加所致。由还原型血红蛋白的绝对量增加所致。病人血红蛋白增多达病人血红蛋白增多达病人血红蛋白增多达病人血红蛋白增多达180180180180g/Lg/Lg/Lg/L时，时，时，时，SaO285%SaO285%SaO285%SaO285%亦可出亦可出亦可出亦可出现发绀。现发绀。现发绀。现发绀。严重贫血（严重贫血（严重贫血（严重贫血（Hb60g/LHb60g/LHb60g/LHb60g/L）时，时，时，时，SaO2SaO2SaO2SaO2明显降低，但明显降低，但明显降低，但明显降低，但常不显示发绀。常不显示发绀。常不显示发绀。常不显示发绀。病因及分类病因及分类一一一一.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）中心性发绀中心性发绀中心性发绀中心性发绀 肺性发绀肺性发绀肺性发绀肺性发绀 心性混合性发绀心性混合性发绀心性混合性发绀心性混合性发绀周围性发绀周围性发绀周围性发绀周围性发绀 淤血性淤血性淤血性淤血性 缺血性缺血性缺血性缺血性 混合性发绀混合性发绀混合性发绀混合性发绀二二二二.血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症伴随症状伴随症状发发发发绀绀绀绀伴伴伴伴呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于重重重重症症症症心心心心、肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病及及及及急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞、大大大大量量量量气气气气胸胸胸胸等等等等，而而而而高高高高铁铁铁铁血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。症虽有明显发绀，但一