小儿心力衰竭.pptx

50年代年代-CHF是指心脏不能维持足够的血液循环以满足身体需要的临床表是指心脏不能维持足够的血液循环以满足身体需要的临床表现；现；70年代年代-CHF是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血，是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血，以致组织血供减少，体、肺循环淤血的一种病理状态；以致组织血供减少，体、肺循环淤血的一种病理状态；80年代年代-CHF是指静脉回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，是指静脉回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量低于全身组织代谢需要的综合征，临床表现动脉系统灌注不足，肺使心排血量低于全身组织代谢需要的综合征，临床表现动脉系统灌注不足，肺或体循环淤血。或体循环淤血。目前目前-CHF第1页/共94页从组织水平认为 1.超负荷心肌病；2.心脏储备力耗竭；3.心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最终 表现。从分子水平认为 CHF-心肌细胞和心肌间质细胞基因调控与表达异常的结果。第2页/共94页射血分数射血分数 (EF)(EF)E E峰峰/A/A峰比值、峰比值、DT DT 左室短轴缩短率（左室短轴缩短率（FSFS）每搏出量每搏出量 (SV)(SV)每分输出量每分输出量 (CO)(CO)一、心脏功能指标一、心脏功能指标 第3页/共94页1.1.射血分数射血分数 (EF)(EF)左心室收缩末期射血量占左心室舒张末期容积的百分数.反映心脏功能受损时敏感指标,当心脏功能受损早期心输出量未改变时,EF值已降低,待心脏功能进一步受损,EF ,心输出量才降低.第4页/共94页正常值正常值:59-75%(0.67:59-75%(0.67 0.08)0.08)计算方法:EF=EF=心室舒张末期容积心室舒张末期容积-心室收缩末期容心室收缩末期容/心室舒张末期容心室舒张末期容积积 LVEF 65%(7.0)RVEF 48%(6.0)静态:LVEF 50%RVEF 110次/分 2颈静脉压 0.588 KPa 2颈静脉压 0.588 KPa 伴肝大或浮肿 3肺罗音肺底部 1肺底部 2哮鸣音 3第三心音 3 2.体格检查:第16页/共94页 3.胸部X线检查:肺泡性肺水肿 4 间质性肺水肿 3 双侧胸腔积液 2 心胸比率0.50 (后前位)3 肺尖部血流重新分布 2注明：上述三大项每一项的最高积分是4分.1.若总积分达8分以上,可诊断为心衰;2.总积分达5-7分时可疑心衰;3.总积分 4分时无心衰.第17页/共94页充血性心衰的诊断充血性心衰的诊断第18页/共94页一、收缩功能衰竭一、收缩功能衰竭 呼吸急促：婴儿呼吸急促：婴儿6060次次/min/min 幼儿幼儿5050次次/min/min 儿童儿童4040次次/min/min 心率增快：婴儿心率增快：婴儿160160次次/min/min 幼儿幼儿140140次次/min/min 儿童儿童120120次次/min/min 心脏增大：体检心脏增大：体检 胸片胸片 B B超超第19页/共94页烦燥、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难；其中两项以上；注：1、具备以上四项加以下1项；2、以上1项加以下1项；肝脏肿大 婴儿3cm、儿童1cm 肝脏进行性肿大 肺水肿 奔马律 周围循环衰竭第20页/共94页 ROSSROSS婴儿心衰分级的评分婴儿心衰分级的评分 项目项目 O O分分 1 1分分 2 2分分喂奶量喂奶量ml/ml/次次10010070701001006060喂奶时间喂奶时间min/min/次次404040404040呼吸次呼吸次/min/min505050 50 60606060呼吸形式呼吸形式正常正常异常异常异常异常心率心率160160160 160 170170170170四肢末梢充盈四肢末梢充盈正常正常减少减少减少减少肝脏大小肝脏大小2cm2cm2 2 3cm3cm3cm3cm注：02分无心衰；36分轻度心衰；79分中度心衰；1012分重度心衰。第21页/共94页 婴儿的心功能分级婴儿的心功能分级 I I级：级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；无症状，吸乳和活动与正常儿无异；IIII级：级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，多汗，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生但生 长发育正常；长发育正常；IIIIII级：级：吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间时间 延长，生长发育因心衰而落后；延长，生长发育因心衰而落后；IVIV级级:休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻呻 吟和多汗。吟和多汗。级级级级级级级级第22页/共94页三.心 衰 的 临 床 特 征 1.心 脏 本 身 的 表 现 2.肺 部 郁 血 的 症 状 3.体 循 环 的 症 状 4.其 他 症 状(一)心 悸 与 心 率,心 律 的 变 化 新生儿 110 150次/分 2岁 85 120次/分 4岁 75 115次/分 6岁 65 105次/分 8岁 60 100次/分第23页/共94页二、舒张功能衰竭二、舒张功能衰竭 心衰用传统方法治疗无效或病情加重；心衰用传统方法治疗无效或病情加重；由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰；由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰；有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病；X X线片示肺充血而无心脏扩大；线片示肺充血而无心脏扩大；左向右分流左向右分流CHDCHD有左室舒张末期压力高伴左室舒有左室舒张末期压力高伴左室舒 张末期容积异常；张末期容积异常；B B超示舒张功能异常。超示舒张功能异常。第24页/共94页 (二)闷气与呼吸频率的变化 肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化.心衰时呼吸增快是选用洋地黄的指征,也是反映疗效的指征;利尿剂效应更灵敏地反映呼吸频率上的变化;因此心衰治疗时呼吸频率比心率的变化更为重要.第25页/共94页 (三)咳嗽与痰液的变化 心衰时咳嗽与支气管静脉充血有关,咳嗽频繁,痰液为白色或粉红色泡沫痰或咯血。(四)水肿与尿量,体重的变化 由于血液大量淤积于静脉系统肾血流减少,使水钠潴留.观察每日的尿量与体重,来作为判断水钠潴留的依据.水钠潴留超过体重的10%以上,临床才能发现水肿.第26页/共94页引起闷气的原因:1)肺部湿性罗音 不是肺淤血的早期表现 2)心性哮喘 左心排血量聚减,肺循环急剧淤血,支 气管粘膜肿胀痉孪.3)端坐呼吸 被动体位 第27页/共94页 小儿并非成人缩影，小儿心脏解剖、病理小儿并非成人缩影，小儿心脏解剖、病理生理与成人不同，心衰的病因、临床表现和治生理与成人不同，心衰的病因、临床表现和治疗反应也不相同，这种差别年龄越小越显著。疗反应也不相同，这种差别年龄越小越显著。归纳其不同点有：归纳其不同点有：小儿小儿(尤其是新生儿尤其是新生儿)肌浆网稀少，组织排列肌浆网稀少，组织排列不整齐：不整齐：小儿钙钠交换、钙通过细胞膜及对钙离子小儿钙钠交换、钙通过细胞膜及对钙离子升高的反应不成熟；升高的反应不成熟；第28页/共94页 小儿心肌钠、钾泵发育不成熟，使心肌对强小儿心肌钠、钾泵发育不成熟，使心肌对强心性配糖体的敏感性、反应性、耐受性与成人不心性配糖体的敏感性、反应性、耐受性与成人不同：同：小儿心肌收缩蛋白小儿心肌收缩蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白肌动蛋白、肌球蛋白)的的重链构成、收缩力、对钙的敏感性、对正性肌力重链构成、收缩力、对钙的敏感性、对正性肌力药与负性肌力药的反应与成人不同：药与负性肌力药的反应与成人不同：小儿自主神经处于发育阶段，交感神经处优小儿自主神经处于发育阶段，交感神经处优势地位；势地位；小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏病、小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏病、心肌炎多见，成人以冠心病、心肌病多见。由于心肌炎多见，成人以冠心病、心肌病多见。由于上述原因，小儿心衰的诊断与治疗与成人不同。上述原因，小儿心衰的诊断与治疗与成人不同。第29页/共94页二、诊断二、诊断 心衰的诊断是综合病因、病史、症状、心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断或首先应有明确的器质性心脏病的诊断或具有引起心衰的病因。心衰的临床表现具有引起心衰的病因。心衰的临床表现(症症状和体征状和体征)是诊断心衰的重要依据。是诊断心衰的重要依据。(一一)临床表现临床表现 年长儿童心衰的临床表现与成人相似，而婴年长儿童心衰的临床表现与成人相似，而婴幼儿时期则不完全相同。其特点分述如下。幼儿时期则不完全相同。其特点分述如下。第30页/共94页 1 1、心肌功能障碍、心肌功能障碍 1)1)心脏扩大由于心肌收缩功能减低，导致心室心脏扩大由于心肌收缩功能减低，导致心室腔扩张或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、腔扩张或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、肺静脉阻塞等的早期心功能减低时，心脏扩大常肺静脉阻塞等的早期心功能减低时，心脏扩大常不明显。不明显。2)2)心动过速心动过速 心衰时由于心排血量绝对或相对心衰时由于心排血量绝对或相对减少，通过反射引起交感神经兴奋及迷走神经抑减少，通过反射引起交感神经兴奋及迷走神经抑制，引起代偿性心率增快。制，引起代偿性心率增快。3)3)心音改变心音改变 心音低钝，重者常出现奔马律，心音低钝，重者常出现奔马律，舒张期奔马律常为心衰的重要体征。但新生儿即舒张期奔马律常为心衰的重要体征。但新生儿即使心室功能极度降低亦很少听到奔马律。使心室功能极度降低亦很少听到奔马律。4)4)外周灌注不良，脉压窄外周灌注不良，脉压窄(25(25)，少部分病，少部分病儿可出现交替脉，四肢末端发凉。婴儿心衰常伴儿可出现交替脉，四肢末端发凉。婴儿心衰常伴有显著多汗有显著多汗(交感神经兴奋交感神经兴奋)第31页/共94页2 2、肺淤血、肺淤血 1)1)呼吸急促呼吸急促 呼吸频率增快呼吸频率增快(间质性肺水肿所致间质性肺水肿所致)，如心衰，如心衰进展导致肺泡和支气管水肿，则呼吸频率更加增进展导致肺泡和支气管水肿，则呼吸频率更加增快，重者可有呼吸困难与发绀。快，重者可有呼吸困难与发绀。新生儿与小婴儿最显著的临床表现是呼吸急新生儿与小婴儿最显著的临床表现是呼吸急促。尤其是在哺乳时更加明显，多表现为进食量促。尤其是在哺乳时更加明显，多表现为进食量减少及进食时间延长，吸吮时出现呼吸急促和显减少及进食时间延长，吸吮时出现呼吸急促和显著多汗。但哺喂困难缺乏特异性。著多汗。但哺喂困难缺乏特异性。第32页/共94页 2)肺部啰音 肺泡水肿可出现湿啰音。支气管粘膜水肿或肺动脉和左房扩大(尤其是左向右大分流量型先天性心脏病)压迫支气管可出现哮鸣音。3)咯泡沫血痰 肺泡和支气管粘膜淤血所致，但婴幼儿少见。第33页/共94页 3 3体循环淤血体循环淤血 1)1)肝脏增大肝脏增大 肝脏由于淤血，短时间内肝脏由于淤血，短时间内(几几小时至小时至1 1天左右天左右)肿大伴触痛。正常婴幼儿的肝脏肿大伴触痛。正常婴幼儿的肝脏虽可于肋下触到虽可于肋下触到1 12cm2cm，但如肿大超过此范围，但如肿大超过此范围，尤其是短期内改变，更有临床意义。肝脏大小常尤其是短期内改变，更有临床意义。肝脏大小常表示容量负荷过重的程度。表示容量负荷过重的程度。2)2)颈静脉怒张颈静脉怒张 可见颈外静脉膨胀可见颈外静脉膨胀(半坐位半坐位)，压迫肿大肝脏时，颈静脉充盈更明显，压迫肿大肝脏时，颈静脉充盈更明显(肝颈静肝颈静脉回流征脉回流征)。但婴儿由于颈部较短，皮下脂肪较。但婴儿由于颈部较短，皮下脂肪较丰满，此征常不明显。丰满，此征常不明显。3)3)水肿水肿 小婴儿水肿可以是全身性小婴儿水肿可以是全身性(尤其是尤其是眼睑与骶尾部眼睑与骶尾部)，极少表现周围性水肿，极少表现周围性水肿(四肢）四肢）第34页/共94页充血性心衰治充血性心衰治疗对策的的演变疗对策的的演变第35页/共94页第一阶段（1948-1968)强心甙类制剂和利尿剂 强心甙 正性肌力作用 利尿剂 前负荷第二阶段（1968-1978)血管扩张剂 受体阻滞剂 前负荷后负荷 硝酸酯制剂 前负荷 小动脉扩张剂 后负荷 钙通道阻滞剂 后负荷第三阶段（第三阶段（1978-1988)正性肌力药正性肌力药 -AR激动剂 正性肌力和松弛作用 钙敏感性增强剂 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力和松弛作用第36页/共94页第四阶段第四阶段 (1988-)(1988-)保护衰竭心脏保护衰竭心脏血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制 前负荷前负荷后负荷后负荷 抑制抑制AngAng刺刺激、激、负性肌力作用负性肌力作用 （包括血管紧张素（包括血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂）剂）-AR-AR阻滞剂阻滞剂 抑制交感神经刺抑制交感神经刺激、激、负性肌力作用负性肌力作用第五阶段第五阶段 (？）？）纠正心肌异常，改变纠正心肌异常，改变 心肌异常基因的表达心肌异常基因的表达第37页/共94页治疗治疗 治疗原则治疗原则 目的目的 1.1.维持满足机体需要的心输出量，维持满足机体需要的心输出量，2.2.维持一定高度的动脉血压，维持一定高度的动脉血压，3.3.降低过高的静脉压。降低过高的静脉压。心衰治疗首先应从病因和病理生理状态考虑，心衰治疗首先应从病因和病理生理状态考虑，针耐每个患儿的病情进行个体化治疗。针耐每个患儿的病情进行个体化治疗。19961996年日年日本提出依据不同病理生理状态治疗心衰的对策。本提出依据不同病理生理状态治疗心衰的对策。第38页/共94页病理生理状态病理生理状态治疗对策治疗对策容量负荷容量负荷 肺血增多肺血增多 左心瓣膜返流左心瓣膜返流利尿利尿+血管扩张剂血管扩张剂利尿利尿+血管扩张剂血管扩张剂+洋地黄洋地黄压力负荷压力负荷 AOAO、PSPS、COACOA缩窄缩窄BAS+BAS+利尿剂利尿剂+静脉扩张剂静脉扩张剂低氧血症低氧血症(地高辛无效地高辛无效)TGA TGA TAPVD TAPVD 肺动脉闭锁肺动脉闭锁BAS+BAS+利尿剂利尿剂手术手术+利尿剂利尿剂前列腺素前列腺素E+E+利尿剂利尿剂(氧禁用氧禁用)心肌收缩力降低心肌收缩力降低 婴儿心内膜心肌病婴儿心内膜心肌病 扩心病扩心病利尿利尿+血管扩张剂血管扩张剂+洋地黄洋地黄+ACEl+ACEl 依据不同病理生理状态治疗心衰第39页/共94页急性心衰和慢性心衰的治疗原则亦有所不同急性心衰和慢性心衰的治疗原则亦有所不同 1.1.急性急性CHF:CHF:目的目的建立循环和挽救生命建立循环和挽救生命;治疗以正性肌力药为主；治疗以正性肌力药为主；2.2.慢性慢性CHF:CHF:目的目的改善生活质量，提高长期生存率；改善生活质量，提高长期生存率；治疗以减轻心脏负荷，保护衰竭心治疗以减轻心脏负荷，保护衰竭心脏脏 为主，为主，应用应用ACEI+ACEI+洋地黄洋地黄+利尿剂利尿剂+扩血管。扩血管。第40页/共94页先心病伴有心衰先心病伴有心衰-多合并肺动脉高压、肺静脉高多合并肺动脉高压、肺静脉高压压 多以慢性心衰为主。多以慢性心衰为主。感染或其他因素感染或其他因素-急性心衰。急性心衰。临床处理应注意以下几个方面：临床处理应注意以下几个方面：1.1.存在肺充血或肺淤血，肺循环量较大，心室存在肺充血或肺淤血，肺循环量较大，心室的舒张期负荷过重的舒张期负荷过重-应用利尿剂减少过多应用利尿剂减少过多的血容量是治疗中非常重要的一步的血容量是治疗中非常重要的一步，（有大量左，（有大量左向右分流的婴幼儿和肺静脉梗阻病变者更为重要）向右分流的婴幼儿和肺静脉梗阻病变者更为重要）。2.2.扩血管药物扩血管药物能改善先心病患儿的心室舒能改善先心病患儿的心室舒张功能；张功能；减少心内分流；减少心内分流；减轻心脏负担；减轻心脏负担；降低肺动脉或降低肺动脉或(和和)肺静脉压力。肺静脉压力。-可常规应可常规应用用。3.3.心衰心衰+心律失常心律失常-地高辛地高辛+抗心律失常药抗心律失常药 4.4.注意：电解质、贫血、感染注意：电解质、贫血、感染第41页/共94页按心功能分级选药指征按心功能分级选药指征 NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI、B-B-受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛 NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI、B-B-受体阻滞剂、地高辛、利尿剂受体阻滞剂、地高辛、利尿剂 (有水肿者有水肿者)NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI、B-B-受体阻滞剂、地高辛、醛固酮拮受体阻滞剂、地高辛、醛固酮拮抗剂，抗剂，经治疗后心衰有好转、心功能改善达经治疗后心衰有好转、心功能改善达级可级可 慎用慎用B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 （20012001年NYHANYHA小儿心功能分级标准）第42页/共94页治治 疗疗 一一.一般治疗一般治疗:1.1.给氧给氧 FiO FiO2 2 30 3050%50%如有主动脉闭锁，主动脉缩窄，主动脉中断时应慎重给氧，给氧可造成PDA收缩。2.减轻心脏负担;1）休息 2）饮食 3）镇静 4）体位 第43页/共94页 二、病因和合并症治疗二、病因和合并症治疗 病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室间隔缺损等先心病损、粗短的动脉导管、房室间隔缺损等先心病合并肺炎心衰，药物治疗常不易控制心衰。近合并肺炎心衰，药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。对上心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。对上述患儿，心衰不能用药物控制时，先治疗先心述患儿，心衰不能用药物控制时，先治疗先心病。先心病治愈后，肺炎和心衰较容易控制，病。先心病治愈后，肺炎和心衰较容易控制，高血压和肺动脉高压所导致的心衰，必须及时高血压和肺动脉高压所导致的心衰，必须及时治疗高血压和肺动脉高压。此外，心衰患儿可治疗高血压和肺动脉高压。此外，心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。须及时纠正。第44页/共94页三、药物治疗（一）增加心排出量的药物治疗(一)洋地黄类药物 1.西地兰 2.地高辛 吸收率高70-80%3.-甲基地高辛 吸收率高95%2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黄制剂不适应舒张功能障碍 肥厚性、宪制性心肌病、高血压、主狭 第45页/共94页洋地黄的作用与剂量呈线性关系洋地黄的作用与剂量呈线性关系 1.1.小剂量有小作用；小剂量有小作用；2.2.大剂量有大作用；大剂量有大作用；洋地黄的排泄量与体存量密切相关洋地黄的排泄量与体存量密切相关 1.1.体存量少排泄量宜少；体存量少排泄量宜少；2.2.体存量多排泄量亦多。体存量多排泄量亦多。慢性心衰时临床上不一定追求饱和量，维持慢性心衰时临床上不一定追求饱和量，维持 量给药经量给药经6-8d6-8d药浓度亦可达到稳态，临床上要药浓度亦可达到稳态，临床上要尽尽 可能应用维持量法。即性心衰时除外。可能应用维持量法。即性心衰时除外。第46页/共94页国内：国内：洋地黄的首选剂型为地高辛，其口服饱和量洋地黄的首选剂型为地高辛，其口服饱和量总的趋势是较过去偏小，静脉剂量较口服剂量减总的趋势是较过去偏小，静脉剂量较口服剂量减少约少约2525。地高辛首剂应给予饱和量的。地高辛首剂应给予饱和量的1/21/2，4-4-6h6h后给予饱和量的后给予饱和量的1/41/4，再经历，再经历4-6h4-6h后给予剩余后给予剩余的的1/41/4。国外：国外：B-B-甲基地高辛，口服吸收良好，达甲基地高辛，口服吸收良好，达100100，口服口服20min20min可达最大效果，蓄积作用小；可达最大效果，蓄积作用小；B-B-甲基地甲基地高辛高辛0.2mg0.2mg相当于地高辛相当于地高辛0.25mg0.25mg。第47页/共94页 洋地黄中毒出现各种类型的心律失常，小洋地黄中毒出现各种类型的心律失常，小儿以房室传导阻滞、窦性心动过缓、期前收缩等儿以房室传导阻滞、窦性心动过缓、期前收缩等多见；严重者可出现室性心动过速、心室纤颤、多见；严重者可出现室性心动过速、心室纤颤、度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。诊断洋地黄中毒时应注意诊断洋地黄中毒时应注意:1.1.洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。2.2.洋地黄中毒可无自觉症状，3.3.洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅靠听诊 亦难以发现 4.4.洋地黄应用后可见S-TS-T段呈鱼钩样改变，此为洋地黄 作用，非洋地黄中毒。5.5.正确认识洋地黄血药浓度检测的意义。6.6.洋地黄中毒的处理 停用洋地黄；积防治心律失常。第48页/共94页 洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用1.1.排钾利尿剂排钾利尿剂+激素：使血钾降低而使洋地黄中激素：使血钾降低而使洋地黄中毒的毒的 发生率增加；发生率增加；2.2.安体舒通可使其清除率降低安体舒通可使其清除率降低2525；3.3.硝普钠和肼苯达嗪使地高辛肾脏清除率增加硝普钠和肼苯达嗪使地高辛肾脏清除率增加50%50%；4.4.抗心律失常药奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率抗心律失常药奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降降 低低5050，异搏定亦可使其清除率减少；，异搏定亦可使其清除率减少；5.5.消炎镇痛药阿司匹林和布洛芬明显提高地高辛消炎镇痛药阿司匹林和布洛芬明显提高地高辛血血 浓度；浓度；6.6.肝酶诱导剂巴比妥类和苯妥英钠等则可降低地肝酶诱导剂巴比妥类和苯妥英钠等则可降低地高高 辛血浓度；辛血浓度；7.7.甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；8.8.阿奇霉素可使地高辛浓度升高阿奇霉素可使地高辛浓度升高3030-50-50。第49页/共94页 (二二)非洋地黄类药物非洋地黄类药物 1.-肾上腺素能受体兴奋剂 作用机理作用机理:与心肌细胞膜上的受体结合,激活腺苷环化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP),促进Ca2+进入心肌细胞内,使心肌收缩力加强,心排血量增加,正性收缩能作用.尚有扩张血管的作用.多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 第50页/共94页1)1)多巴胺多巴胺(Dopaminum)(Dopaminum)能兴奋和受体,主要取决于药物剂量.小剂量小剂量:2:25ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋肾内脏脑冠状血管的多巴胺受体,引起其血管扩张,肾血流量与小球滤过率增加,利尿作用 中剂量中剂量:6:610ug/kg/min10ug/kg/min 兴奋1受体 增加心肌收缩力、心排血量增加、扩张冠状动脉。大大剂量剂量:10105ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋受体 动.静脉血管收缩、周围血管收缩、心动过速 该药禁与碱性药物伍用，应用时应避免溢出血管外。本药最适用于需要肾动脉扩张及伴有心动过速或心律失常时。第51页/共94页2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine)为儿茶酚胺合成药物,有较强的兴奋1受体作用,正性肌力效应变时性效应,使心肌收缩力加强,心排血量增加,扩张冠状动脉,对心率与心肌耗氧量无影响,作用发生快(10-15min),不能与碳酸氢钠等硷性药物混合使用.25ug/kg/min 第52页/共94页 (1)强心作用多巴胺 通过改善心脏功能,间接降低肺毛压 减轻心脏前后负荷,减少心肌耗氧量.(2)周围小动脉阻力多巴胺(3)引起心律失常多巴胺(4)冠状血流多巴胺 第53页/共94页3 3）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素 可增强心肌收缩力，增加心串，扩张周围血可增强心肌收缩力，增加心串，扩张周围血管；可增加内脏、骨骼及皮肤的血流量，亦可扩管；可增加内脏、骨骼及皮肤的血流量，亦可扩张肺血管，但对肾动脉无扩张作用。适用于降低张肺血管，但对肾动脉无扩张作用。适用于降低心脏后负荷，或有肺动脉高压以及要增加周围血心脏后负荷，或有肺动脉高压以及要增加周围血管灌注时。管灌注时。常用剂量为常用剂量为0.01-0.05ug/kg/min0.01-0.05ug/kg/min，大剂量时可导致心律失常的发生。新近开发的新大剂量时可导致心律失常的发生。新近开发的新型部分型部分B-B-受体激动剂如受体激动剂如XamoterolXamoterol，可改善心室，可改善心室收缩和舒张功能，但不增加心肌耗氧量，是一种收缩和舒张功能，但不增加心肌耗氧量，是一种有前途的新药，其剂量成人为有前途的新药，其剂量成人为200mg200mg，每天两次，每天两次，儿童每次儿童每次100mg/m100mg/m2 2。第54页/共94页2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 PDE PDE （非非-肾上腺素能受体兴奋剂）肾上腺素能受体兴奋剂）机理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌细胞内cAMP浓度，促进Ca2+内流 ,心肌收缩力;心血管平滑肌细胞内cAMP浓度 ,减少Ca2+从肌浆网释放,降低血管平滑肌的张力,导致血管扩张.1)胰高血糖素(Glucagon)激活心肌的腺苷环化酶系统,增强心肌收缩力加强,心排血量,尿量增加.对慢性心衰无效.用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 第55页/共94页2)2)氨茶硷氨茶硷 降低cAMP的水解 (1)支气管平滑肌松驰 (2)扩张血管平滑肌,降低后负荷,扩张冠状动脉 (3)增加心肌收缩力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力农氨力农 具有直接增加心肌收缩力,降低心肌耗氧量,减少冠脉流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。副作用为心律紊乱、血小板减少 首次 IV 0.751mg/kg 持续 VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 第56页/共94页4 4）米力农）米力农 药效是氨力农的药效是氨力农的1010倍，静注首次剂量为倍，静注首次剂量为每次每次 50mg/kg 1050mg/kg 10分钟内给予，以后持续静脉点滴，分钟内给予，以后持续静脉点滴，0.25-0.5ug/kg/min 0.25-0.5ug/kg/min 5 5）心先安）心先安(环磷酸腺苷葡甲胺环磷酸腺苷葡甲胺MCA)MCA)：是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内心肌细胞内Ca2+Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，使排浓度，改善心肌泵血功能，使排心血量加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降心血量加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量。低心肌耗氧量。剂量为剂量为2-4mg/kg2-4mg/kg，溶于葡萄糖，溶于葡萄糖10ml10ml，缓慢静推，每天一次，共用，缓慢静推，每天一次，共用5-75-7天。注射天。注射后后10-2010-20分钟起效，分钟起效，1-21-2小时达高峰，小时达高峰，6-86-8小时消小时消失失第57页/共94页三三.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂治疗心衰机制有：治疗心衰机制有：扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心输扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心输出量：出量：扩张静脉，减少回心血量，降低前扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷；负荷；增加心室舒张期顺应性；增加心室舒张期顺应性；降低心脏前后负荷，增加心室顺应性，从降低心脏前后负荷，增加心室顺应性，从而减慢心率，降低心肌而减慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。用。第58页/共94页 指征指征 1.1.心肌炎、心肌炎、2.2.扩张性心肌病、扩张性心肌病、3.3.房室瓣返流、房室瓣返流、4.4.左向右分流性先心病、左向右分流性先心病、5.5.高血压性心脏病等，高血压性心脏病等，应用原则为：应用原则为：1.1.肺水肿、肢体水肿，前负荷增加者可用硝肺水肿、肢体水肿，前负荷增加者可用硝酸盐；酸盐；2.2.低心搏出量者可用动脉扩张药；低心搏出量者可用动脉扩张药；3.3.有低心搏出量又有水肿者，用哌唑嗪、肼有低心搏出量又有水肿者，用哌唑嗪、肼苯哒苯哒 嗪加硝酸盐；嗪加硝酸盐；4.4.急性心衰可用硝普钠或硝酸甘油。急性心衰可用硝普钠或硝酸甘油。血管扩张剂血管扩张剂第59页/共94页在应用过程中应注意以下问题：在应用过程中应注意以下问题：1.1.对于主动脉瓣关闭不全引起的心衰不宜应对于主动脉瓣关闭不全引起的心衰不宜应用血用血 管扩张剂，必须和其他强心药合用，血压管扩张剂，必须和其他强心药合用，血压正常，血容量充足；正常，血容量充足；2.2.血压下降的幅度以收缩压下降血压下降的幅度以收缩压下降10mmHg10mmHg为宜，为宜，或不低于原来的或不低于原来的8080：3.3.要尽快去除贫血、感染和心律失常等诱因；要尽快去除贫血、感染和心律失常等诱因；4.4.硝普钠和酚妥拉明的应用应持续给予。硝普钠和酚妥拉明的应用应持续给予。第60页/共94页选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定：对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增加对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增加32mmHg32mmHg，心排血量轻至中度下降者，宜选用，心排血量轻至中度下降者，宜选用扩张静脉药；扩张静脉药；对心排血量明显降低，对心排血量明显降低，全身血管阻力增全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张小动脉药；用扩张小动脉药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。和静脉药物。上述原则，必须结合患儿具体病情上述原则，必须结合患儿具体病情而定。而定。第61页/共94页临床常用的血管扩张剂临床常用的血管扩张剂 1.1.硝普钠硝普钠 宜与多巴胺联合应用，以避免低宜与多巴胺联合应用，以避免低血压血压 的发生，剂量的发生，剂量0.5-8.0ug/kg/min0.5-8.0ug/kg/min，从小剂，从小剂量开量开 始，常用量为始，常用量为2-4 ug/kg/mm2-4 ug/kg/mm。2.2.哌唑嗪哌唑嗪 口服剂量为每次口服剂量为每次0.005-0.005-0.025mg/kg0.025mg/kg，1 1次次/6-8h/6-8h，副作用有体位性低血压、类风，副作用有体位性低血压、类风湿性湿性 关节炎和系统性红斑狼疮样综合征。关节炎和系统性红斑狼疮样综合征。3.3.酚妥拉明酚妥拉明 常用剂量为常用剂量为3-5ug/kg/mm3-5ug/kg/mm，副，副作用作用 有鼻塞、心动过速等。有鼻塞、心动过速等。4.4.硝酸甘油硝酸甘油 0.05-20ug/kg/mm0.05-20ug/kg/mm，儿科应，儿科应用经用经 验少，常用于心脏手术后，副作用有低血验少，常用于心脏手术后，副作用有低血压、压、心动过速、恶心、呕吐及低氧血症。心动过速、恶心、呕吐及低氧血症。5 5、巯甲丙脯酸、巯甲丙脯酸第62页/共94页 (一)硝普钠 直接作用于血管平滑肌,均衡扩张动静脉,剂量剂量:1:18ug/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受体阻滞剂松驰血管平滑肌,以扩张小动脉为主 剂量剂量:0.1:0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IMIM(三)巯甲丙脯酸 血管紧张素转换酶抑制剂作用:降低血压及体循环阻力,提高心排血量.降低 充盈压,改善心功能.剂量剂量:0.5-2mg/kg/:0.5-2mg/kg/次次 Tid P.OTid P.O第63页/共94页急性心衰四四.利尿剂利尿剂应用应用应用应用 1.1.血流动力学效应不同：急性和慢性心力衰竭不同血流动力学效应不同：急性和慢性心力衰竭不同利尿剂PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、静脉血容量心率、心输出量（心率、心输出量（-）慢性心衰慢性心衰利尿剂PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力CI 2.长期应用利尿剂不利因素第64页/共94页长期应用利尿剂不利因素长期应用利尿剂不利因素1.1.）心衰患者的血浆儿茶酚胺水平显著升高，心衰患者的血浆儿茶酚胺水平显著升高，神经内分泌激活，不利于心衰的纠正，可加重神经内分泌激活，不利于心衰的纠正，可加重心衰。利尿剂整体上作为一种成功的治疗抑制心衰。利尿剂整体上作为一种成功的治疗抑制了交感神经的过度兴奋和心房利钠肚的过度升了交感神经的过度兴奋和心房利钠肚的过度升高，它也进一步激活了肾素高，它也进一步激活了肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统。酮系统。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)(ACEl)可对可对抗这种作用，长期应用利尿剂宜与抗这种作用，长期应用利尿剂宜与ACEIACEI合用。合用。第65页/共94页 2 2）长期应用袢利尿剂其利尿效应下降，称之）长期应用袢利尿剂其利尿效应下降，称之为袢利尿剂抵抗或耐药。认为与为袢利尿剂抵抗或耐药。认为与CHFCHF时胃肠道淤时胃肠道淤血引起的吸收不良有关，随后发现利尿剂的血药血引起的吸收不良有关，随后发现利尿剂的血药浓度并不低。动物实验发现长期应用袢利尿剂时浓度并不低。动物实验发现长期应用袢利尿剂时远端肾小管明显肥大，肥大的肾小管重吸收钠的远端肾小管明显肥大，肥大的肾小管重吸收钠的能力是正常情况下的能力是正常情况下的3-43-4倍，袢利尿剂在近端肾倍，袢利尿剂在近端肾小管抑制的钠又在远端肾小管被重吸收，利尿效小管抑制的钠又在远端肾小管被重吸收，利尿效应下降。应下降。加用噻嗪类利尿剂时可使袢利尿剂的抵加用噻嗪类利尿剂时可使袢利尿剂的抵抗现象消失，抗现象消失，其机制不明。其机制不明。第66页/共94页 利尿剂在心衰治疗中起关键作用利尿剂在心衰治疗中起关键作用唯一能充分控制心衰液体潴留药物：能更快缓解心衰症状，尤其是攀利尿剂，用药后 数小时或数天内即有显著疗效；合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键之一。利尿剂-从小剂量开始，逐渐增加剂量直到尿量增加。体重减轻，有效就可用最小有效量维持。呋噻米剂量与效应呈线性关系，故疗效不好时可通过增加剂量，而氢氯噻嗪到3mg/kg/d已达到最大效应，再增加剂量也不增加疗效。第67页/共94页 利尿剂的不良作用利尿剂的不良作用水电解质丢失，造成脱水和低钾、低钠、低镁，甚至诱发心律紊乱：神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，因此应同时使用ACEI；低血压和氮质血症。1.高效类:速尿:1-2mg/kg 2.中效类:双氢克尿塞 1-2mg/kg 3.低效类:氨体舒通:1-2mg/kg 第68页/共94页常用的利尿剂1）速尿 1-2mg/kg 每天23次;2）丁尿胺 0.010.02mg/kg 每天12次;3）双氢克尿噻 1-2mg/kg/d 每天23次;4）安体舒通 1-2mg/kg/d 每天23次;5）氨苯喋啶 2mg/kg 每天23次;6）利尿钾肽 100ng/kg/min;7）心钠素等 目前尚无儿科临床应用经验。急性心衰一般选用速尿，慢性心衰则多应用双氢克尿噻、安体舒通或氨苯喋啶等。第69页/共94页五、保护衰竭心脏药物五、保护衰竭心脏药物 （一）血管紧张素转换酶抑制剂（一）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)(ACEl)该药的问世是该药的问世是8080年代中期心衰治疗史上年代中期心衰治疗史上的又一重大进展，它对心衰时的心肌细胞起的又一重大进展，它对心衰时的心肌细胞起到保护作用，有利于心脏适应慢性负荷过重，到保护作用，有利于心脏适应慢性负荷过重，有助于能量耗竭的心脏恢复。现已肯定本组有助于能量耗竭的心脏恢复。现已肯定本组药物是能显著延长顽固性心衰患者生命的少药物是能显著延长顽固性心衰患者生命的少数药物之一。数药物之一。第70页/共94页具有以下特点：具有以下特点：较长时间用药无耐受性，停药时无反跳现象；较长时间用药