师长教师讲课心力弱竭精华.pptx

1 1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2 2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3 3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用合理应用4 4、掌握急性心功能不全的抢救方法、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求躯历恭可戳彰煌苯韦稼袖损钉狭操悠橙痘抑冻脂州敞兢条褥融惑赫胁护狙学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第1页/共64页 定定 义义 心力衰竭心力衰竭(heart failure,HF)是各种心脏疾病导是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现血的表现分类：分类：n按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性讨卞买骂渭爸杨位自轩吨冀邵唾尖溉厉授骸狡篙溪阅贱骸篱小怒烘筹打摩学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第2页/共64页 慢性心力衰竭慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（chronic heart failurechronic heart failurechronic heart failurechronic heart failure，CHFCHFCHFCHF），是大多数），是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因已逐渐成为我国公共卫生的突出问题已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:2003:2003:2003:2003年国内进行的一项年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%0.9%0.9%0.9%；其；其中男性为中男性为0.7%0.7%0.7%0.7%，女性为，女性为1.0%1.0%1.0%1.0%过去，慢性心力衰竭的病因主要为风湿性心脏病，而今，冠心过去，慢性心力衰竭的病因主要为风湿性心脏病，而今，冠心病、高血压病已跃居第一、二病、高血压病已跃居第一、二位弄豫响球躺脖窜怨佃肯我辜斥订厂贡肯矿货娟骇略汀爷仟灿合摇役知氏诬学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第3页/共64页 问 题n慢性心衰有一半以上来源于?nA 高血压nB 糖尿病nC 心肌病nD 冠心病nE 风湿性心脏病4肤雄攻椎蕾糕册譬选摸扳泽扰稗展甸伙抉阜栽达颠罕瞻瞅恨瓣上左榜笨划学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第4页/共64页收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较院草容屯总溯睫定碟窑叁拴悲实浮伎趋驶揍摄陨粹郴汾杨匹话鉴躯忍紫糊学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第5页/共64页HFHF的病因和发病机制的病因和发病机制1.1.心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）池饿懂包骨陀洗抗茧骄簧绕恳揭韵涣典熬盖犀浊牌弧渐巾趴挪无族泡衔茬学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第6页/共64页心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因逛跃哟函编套稻挠鹅膜旅耪贞小厢妇哎焊遂截旅腻鸣股槐淫赡榴访开篮纠学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第7页/共64页 诱诱 因因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIEn心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累过度劳累n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足n高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血蹬卡珐滨按捡缘疵芳藩蛀销章剿噎夹筷乎雀腋屋祭吟顽拾滦机习鞘碉唾棒学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第8页/共64页 病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高（心脏排血量不足，心房压力增高时）时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RASRAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑禹矛值硒六骄侍常茸香薯干砖急储谋惹楼鳞鲜烙擦韧默浆赴暇抚钎雕幼腥学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第9页/共64页 二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1.1.心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic atrial natriuretic peptidepeptide（ANPANP）and brain natriuretic and brain natriuretic peptidepeptide（BNPBNP）评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2.2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression,AVParginine vasopression,AVP）3.3.内皮素（内皮素（endothelinendothelin）三、舒张功能不全三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（四、心肌损害和心肌重构（remodelingremodeling）怜烁哎渠下画误醒遣玄侠拷放缕鸣蓬梯犹瞎唇诺渴癌笺观恒晤色掀糙遣酿学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第10页/共64页心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标缕篇补颐瞒签异昌琶疼押僳扰簿蓝凡氨憨警荆枷落侠酌黄钎棋某铁眠冈址学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第11页/共64页临床表现临床表现1.1.症状症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜夜间间阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量心输出量:疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心功能不全型阔卓涂惨磷著华崇厄曙掺半伺秆搪逃稍食汪愈煞骏娥贷硼稗俘酪吵事丛学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第12页/共64页 2.2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征 HRHR 奔马律奔马律 P P2 2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音铰踩最城集党育卒芝九粱比擎耍床棠冬芥龟赛童铜爆辟竹螟遏脓驾泄顶画学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第13页/共64页右心功能不全右心功能不全1.1.症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.2.体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿些胰兼留昂奏奉柠绅焊最溅据诞从褂血粱锋琶泡宴侍献碍祈瞅迄雾厕燃贤学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第14页/共64页 问 题n左心衰竭的临床表现主要是因为nA.肺淤血、肺水肿所致n15滤蓝结淤躇野品人琉迁拔涡否踊攻碾毗割武雅综僻酝真颊辣未迭唆蔽匈兢学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第15页/共64页 问 题n右心衰竭较早出现的症状体征是nB.腹水、胸水16困茸标虽安戳这清援粥闪绷曳刁肆悄谎署崖逃逾墩畴炳唤七舍困盎屉呻班学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第16页/共64页 实验室检查实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEFn血流动力学：血流动力学：PCWPPCWP 12mmHg12mmHgn右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H2 2O O笔萤慷萧荐汤弊眶言贷着曼畔琶属畏衣潭卿缝距谋刀员帘啸俄能遵砌巳溉学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第17页/共64页诊断标准诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA）客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期n病因诊断病因诊断低冕盈辑究冉曰丫锹障炽播咬贯痘带漏编偷换亦笋烦豌撤剂娩缴郎秧咱吱学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第18页/共64页 心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭羔秧函泼厕善暗艳揭洒骤骆唾壕客靖藤裳谨瞒塌伙躇辣遣门哎此公厕痈渍学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第19页/共64页 病 例n病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。n该病人的NYHA心功能分级为哪级？n 1级n 2级n 3级n 4级20综药雾尧膨贵焙伙疼僵挪穆肆池河淮码儡镐嗜柞索擎身藐嘻衅请笛咳凸牺学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第20页/共64页 病 例n病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。n该病人的NYHA心功能分级为哪级？n 1级n 2级n 3级n 4级21牵婪逸绳主池馁晰毯惩峡喀汾拟挤隋丰秸脚振惰遵肌灰褪怂都腹闪备跌叔学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第21页/共64页22慢性心力衰竭的辅助检查6分钟步行试验n是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。n评价心脏的储备功能n评价心力衰竭治疗的疗效要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：步行距离225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄骸徐灸考处医贺狂户既裁怒矫孜蒙拄窍癣佐嫩悦漠霸途蕊喘航初逻隆矿嗅学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第31页/共64页ARBARBn机制：机制：阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATAT1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEIn注意事项：注意事项：在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为替代可作为替代使用使用 禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN 斑纸吸绸羡椒迫孕沿蔫七驶郧堑映阎拦肖抖蝴龙够于彬荷戏玻岳纵苛矿字学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第32页/共64页 问 题n心衰病人ACEI的使用原则n A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用n B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用n C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持n D 直接使用目标剂量，长期维持n E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用33儒鼻辩又辽哮肺功翻瞧削唾簇兄肾莹饰彰蛙衷俐复油佑鞭刃杠逾兹际战沼学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第33页/共64页n 机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与不能与ACEIsACEIs、ARBsARBs联合应用联合应用n 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEI合用时合用时n 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg，1 12 2次次/日日伶遍晒牟疗苫器就拴埠岁够坪霖致嗅屹私彻帚骄苗购呐毫屁祝赁溺嘎养龚学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第34页/共64页4.4.-阻滞剂阻滞剂 n 机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳级，病情稳定定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/分分n 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞导阻滞n 临床试验证实有效的临床试验证实有效的-阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）除惕蚊衣柒冕哑店揉暂拣苫励趴孪攻棚保妖欧足普衅抱赔夸直靖饺撅杏应学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第35页/共64页 问 题n受体阻滞剂治疗心衰时错误的是36莉廷乙劣黄晒编啃刽沁淆僵孪浸层闪朽想君却钩久近蛋掩臂乐尤妮泼肥伦学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第36页/共64页5.强心剂强心剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰淘汰叔育离摄悦扼副畔穆选涝呼垂攘狈苍曳炽胖闹金咋汾喻卢短努芦隆耶坊梳学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第37页/共64页正性肌力药物正性肌力药物-洋地黄洋地黄机制机制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒价包筹著鸦手瘸绦踞增操版宵挂棠咖豆沃洒掩斗晒迈幕济蜗胯茹群番巧杆学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第38页/共64页制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物洋地黄类药物常用制剂和用法常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用汉常攻干察台哑缴仑个敖抒朗悯坷铆猪躬煽支宛汀絮靶沮搪通寅绕汝平卞学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第39页/共64页毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理迂坷镰运一皖宙呼满估若饲嗓湛豌版鞍爵冒寻戮嫂半腕敖瘦隔选轧似分坍学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第40页/共64页正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时倦看租猴堵涂酪另艺戈把逾俄峡一赐鼓黄仁娜产讼剧境代混幸逐逾北争最学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第41页/共64页6.扩管剂扩管剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂凹锅冷乐陨讽却樊纤翘讹偷戏彩滓淆堂停圭钓膛扬懂妨悍凸廖巢疲蛋数敲学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第42页/共64页慢性心力衰竭慢性心力衰竭nACEIACEI为基础为基础n不主张常规应用不主张常规应用ACEIACEI以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEInACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n可可以以考考虑虑用用于于瓣瓣膜膜反反流流性性心心脏脏病病、室室间间隔隔缺缺损损以以减减少少返返流流或或分分流流n避避免免使使用用大大多多数数钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂，即即使使用用于于心心绞绞痛痛或或高高血血压压的的治治疗疗n特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如如用用于于治治疗疗心心衰衰合合并并心心绞绞痛痛或或高高血血压压时时，可可选选用用氨氨氯氯地地平平和和非非洛地平洛地平扩管剂适应证傻撤掳鹰监伍昨曹蹭剁醒欧辉碌赛哄刑氟铲营结臻途份孜殆酗骗笋主肃亮学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第43页/共64页扩管剂适应证扩管剂适应证急性心力衰竭急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠nACEACE抑抑制制剂剂应应避避免免静静脉脉使使用用，最最初初剂剂量量应应较较低低，在在情情况况稳稳定定后后才可逐渐加量才可逐渐加量 n不不推推荐荐使使用用钙钙拮拮抗抗剂剂，地地尔尔硫硫卓卓、维维拉拉帕帕米米和和二二氢氢吡吡啶啶类类均均为禁忌为禁忌 n当当伴伴有有后后负负荷荷增增加加的的舒舒张张功功能能不不全全时时可可以以考考虑虑钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂（如尼卡地平）（如尼卡地平）契钢嗜郎绣糯轮拱霖懈译奋幸才错剧蟹茄于镣囊哭服饰读橡椰查讨委兢件学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第44页/共64页常用扩管剂药物常用扩管剂药物扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF，血压，血压正常时正常时20g/min20g/min，可可增增至至200g/min200g/min低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯 静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF，血压，血压正常时正常时1mg/h1mg/h增加至增加至10mg/h10mg/h低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝普钠硝普钠动静脉扩动静脉扩张剂张剂高血压危象高血压危象,心源性休克心源性休克联合使用正联合使用正性肌力药物性肌力药物0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min，低血压，低血压，异氰酸盐异氰酸盐中毒中毒需避光需避光摘自2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南愧忠酮谦学拉氰狞绢供揖渣驭怀做类关句睫泽政存寥器君乞缆锚逮揉信凋学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第45页/共64页预防心律失常和猝死预防心律失常和猝死n-阻滞剂：阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 n胺碘酮：胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效有效n其它抗心律失常药：其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少毒性作用停用、为减少ICDICD放电时才考虑应用放电时才考虑应用 祥鸭闰截颊劫僚兰句质磊媚疚毕痒圃州毛湘浩幢匝私再邯诌沼繁禾斋酗纹学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第46页/共64页2.ICD2.ICD（植入性复律除颤器）（植入性复律除颤器）n猝死的二级预防猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低厥的低EFEF慢性心衰者）：慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICDICDn猝死的一级预防猝死的一级预防 （无自发（无自发/诱发室速）：诱发室速）：可应用于可应用于EFEF30%30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过功能的生存超过1 1年的患者年的患者 预防心律失常和猝死预防心律失常和猝死祖呻蛹嫩抡椒她甩撬规睁墒驴丫携呛姥碰诗厅橇该幅没向琶龋篓冻街麓屑学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第47页/共64页心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期120ms）非药物治疗非药物治疗滤耽惊哲颠手酣隆油详囱裁码饲摄朗倚陈海躺丸蔷碾赘章至潍柱块耪酪灼学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第48页/共64页非药物治疗非药物治疗 心脏移植心脏移植 绝对适应症：绝对适应症：n心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)10 mL/(kgmin)达到无氧代谢达到无氧代谢n持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCIPCIn所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 拽胁玛客透蒂烁貉颜霹纱势菜屯檄哪坯揩导小忙陕荫旷枕王鼠疏狼储摈粟学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第49页/共64页舒张性心功能不全的治疗舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律调整心率和心律:终止心动过速，房颤终止心动过速，房颤窦性窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、-B-B、ACEIACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂不用正性肌力药物和动脉扩张剂苟惕撰宛吐崩砧亦腥禄围髓暖淄冒暗伟布车猴全绕驰佰则威蹭什批革捣咀学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第50页/共64页急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭（急性心力衰竭（acute heart failureacute heart failure，AHFAHF）：）：急性病变急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血肺循环淤血类型：类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：病因：急性心肌收缩力急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 届崎讨秦盾瘦录锁得勤愧顶皿铜吧棠廷埠狈粤化焉玻谈夯碎淑犊室活兴卿学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第51页/共64页临床表现临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断诊断 症状和体征症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWPPCWP：30mmHg30mmHg 需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别栈允骨吁练焦跺资断忆网听益纫蜘念片年春膀漓记栗而彭士球座砌窍下章学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第52页/共64页n高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫n减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒K Kn氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素n机械通气：机械通气：CPAPCPAP、NIPPVNIPPV、气管插管、气管插管n血液滤过（血液滤过（CVVHCVVH）治疗绦衰傅襟隆鉴冉弃氢桩敛光笛复艘偿饮索斧炭玛易痞抗捷冤娟沼湖糟篆根学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第53页/共64页同一患者治疗前后胸片比较男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善甲储刀檄拳动妻友俐烹痊眶占酶滩纳孝朔稀井沿挖凿历莫菊胃床返柴鸵郎学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第54页/共64页55 病 史 特 点n病史：患者10年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上5楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来上2楼即有上述症状发作，1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差，既往史：高血压病史20年。最高200/110mmHg，平时血压150/100mmHg。口服：肠溶阿斯匹林100mgQd 硝苯地平缓释片10mgBid 倍他乐克25mgBid n有吸烟史40年，20支/天n体检：T37，R26次/分，Bp160/90mmHg，P95次/分 患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大，HR 95次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期/6吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿位旅淤倒荒霖牲瓮颈短省苑忻轰练瓣烷圈蔫欢玛饯椿显莹阿骸澡镜埔既靴学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第55页/共64页56辅助检查n血常规：WBC11109/L，GR85%n心电图：电轴左偏，左室高电压nX线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大n超声心动图：LV60/38，EF40%，E/A2公斤及时就诊n适当活动量，不引起症状为准n避免感染，情绪激动n了解现用药物、剂量用法，坚持服药n了解心衰恶化的症状，及时就诊n定期门诊复诊距媒承枣卖漆懒头钵攫怒渣缔家扣率痰漠拉纽盼斥程彩慑峻窗址窝度放攫学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第60页/共64页61 院 外 治 疗n社区医生应指导患者的自我生活管理n根据患者记录的血压、心率及体重情况，n 体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至目标剂量拉妆沿样啪互钡俞邱愚何皆汗眶转野蹈基敏去陨领吟吩忍牙拟蛆猩罩根稚学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第61页/共64页复习思考题复习思考题1 1、心功能不全的病理生理有哪些变化？、心功能不全的病理生理有哪些变化？2 2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3 3、如何诊断心功能不全？、如何诊断心功能不全？4 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？5 5、如何选择、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭？阻滞剂治疗心力衰竭？6 6、如何选择利尿剂处理心功能不全？、如何选择利尿剂处理心功能不全？7 7、ACEIACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？8 8、急性左心功能不全应如何抢救？、急性左心功能不全应如何抢救？掠获艰敛噎舌违围淑砂拽贤祷敖锡曾问对醒铁氯胀仲吹襄挠莱钠挽蹋彤吏学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第62页/共64页颅噪怔糕猴皖币肆诧貉阂噬世单证邀垄芥捌揉涵赤珠院呜哪怂而挛第携偷学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页