齐鲁医学危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰.pptx

危重病人镇静、镇痛评价与药危重病人镇静、镇痛评价与药物选择物选择n n美国危重病医学院（美国危重病医学院（ACCM）和危重病）和危重病医学会（医学会（SCCM）、美国药剂师协会）、美国药剂师协会（AHSP)在在2002年系统回顾和修订了新的年系统回顾和修订了新的n n危重病人持续镇静镇痛临床实践指南危重病人持续镇静镇痛临床实践指南危重病人持续镇静镇痛临床实践指南危重病人持续镇静镇痛临床实践指南n n危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南循证医学循证医学-推荐级别推荐级别n nA A：至少：至少：至少：至少2 2个个个个级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实n nB B：1 1个个个个级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实n nC C：级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实n nD D：至少：至少：至少：至少1 1个个个个级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实n nE E：或或或或级研究证实级研究证实级研究证实级研究证实研究级别研究级别I I.Large,randomized trials with clearcut results.Large,randomized trials with clearcut resultsII II.Small,randomized trials with uncertain results.Small,randomized trials with uncertain resultsIIIIII.Nonrandomized,contemporaneous controls.Nonrandomized,contemporaneous controlsIVIV.Nonrandomized,historical controls and expert opinion.Nonrandomized,historical controls and expert opinionV V.Case series,uncontrolled studies,and expert opinion.Case series,uncontrolled studies,and expert opinion推推荐荐级级别别n nICU中引起疼痛的因素中引起疼痛的因素n n原发疾病、侵入性操作或外伤原发疾病、侵入性操作或外伤原发疾病、侵入性操作或外伤原发疾病、侵入性操作或外伤n n监护和治疗设备监护和治疗设备监护和治疗设备监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、导管、引流、气管插管、导管、引流、气管插管、导管、引流、气管插管、呼吸机等呼吸机等呼吸机等呼吸机等)n n长期制动长期制动长期制动长期制动n n镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉n n睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。n n心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。n n刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。动，造成呼吸功能不全。n n疼痛的影响疼痛的影响镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的_使危重病人处于舒适和安全的理想水平使危重病人处于舒适和安全的理想水平使危重病人处于舒适和安全的理想水平使危重病人处于舒适和安全的理想水平n n控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，响，缓解应激反应，响，缓解应激反应，响，缓解应激反应，n n增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。镇静遗忘的目的。镇静遗忘的目的。镇静遗忘的目的。n nn n确保病人安全舒适确保病人安全舒适确保病人安全舒适确保病人安全舒适-ICU-ICU工作的基本要求。工作的基本要求。工作的基本要求。工作的基本要求。n n推荐：推荐：推荐：推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的所有的危重病患者都有权利获得足够的所有的危重病患者都有权利获得足够的所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗镇痛治疗镇痛治疗镇痛治疗(C(C级推荐级推荐级推荐级推荐)。疼痛评估疼痛评估n n最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。n n疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。及减轻的因素和强度。n n疼痛强度的评估（一维法）疼痛强度的评估（一维法）n n语言评分法语言评分法语言评分法语言评分法(VRS)(VRS)：n n视觉模拟法视觉模拟法视觉模拟法视觉模拟法(VAS)(VAS)：n n数字评分法数字评分法数字评分法数字评分法(NRS)(NRS)：语言评分法语言评分法(Verbalratingscale,VRS)(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度难于忍受难于忍受难于忍受难于忍受ExcruciatingExcruciating剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛SevereSevere疼痛不适疼痛不适疼痛不适疼痛不适ModerateModerate轻微疼痛轻微疼痛轻微疼痛轻微疼痛WeakWeak不痛不痛不痛不痛NoneNone评分评分评分评分4 43 32 21 10 0视觉模拟法视觉模拟法(Visualanalogscale,VASVisualanalogscale,VAS)数字评分法数字评分法(Numericratingscale,NRSNumericratingscale,NRS)PAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREPAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREChangeinChangeinVASVASIncreasedIncreased2 2EqualEqual1 1DecreasedDecreased0 0 VerbalVerbalratingratingscalescaleExcruciatingExcruciating4 4SevereSevere3 3ModerateModerate2 2WeakWeak1 1NoneNone0 0PercentagePercentageofpainofpainreliefrelief030%030%4 43050%3050%3 35080%5080%2 280100%8065656565岁或体重岁或体重岁或体重岁或体重50kg50kg50kg50kg或肾衰减量，或肾衰减量，或肾衰减量，或肾衰减量，避免用药避免用药避免用药避免用药5555天天天天异布洛异布洛异布洛异布洛酚酚酚酚1.8-2.5h1.8-2.5h1.8-2.5h1.8-2.5h氧化氧化氧化氧化代谢代谢代谢代谢无无无无出血，消化道和出血，消化道和出血，消化道和出血，消化道和肾副作用肾副作用肾副作用肾副作用400mg po q4-6h400mg po q4-6h400mg po q4-6h400mg po q4-6h对乙基对乙基对乙基对乙基氨基酚氨基酚氨基酚氨基酚2h2h2h2h结合结合结合结合325-650mg po q4-325-650mg po q4-325-650mg po q4-325-650mg po q4-6h6h6h6h避免避免避免避免4g/4g/4g/4g/天天天天 推荐推荐n n某些病人可应用某些病人可应用NSAIDsNSAIDs或对乙酰氢基酚或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。来辅助阿片类药物使用。(B(B级推荐级推荐)n n酮略酸用药最多控制在酮略酸用药最多控制在5 5天内，并密切监天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B(B级推荐级推荐)n n其他其他 NSAIDs NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。可通过肠道用于适合的病人。(B(B级推荐级推荐)镇静镇静Sedationn n大于大于50的的ICU病人有焦虑症状病人有焦虑症状n n多种原因导致焦虑：多种原因导致焦虑：n n持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。备）。备）。备）。n n持续的环境灯光、时间倒错。持续的环境灯光、时间倒错。持续的环境灯光、时间倒错。持续的环境灯光、时间倒错。n n过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）n n睡眠干扰、对自身疾病的担心。睡眠干扰、对自身疾病的担心。睡眠干扰、对自身疾病的担心。睡眠干扰、对自身疾病的担心。n n躁动躁动Agitationn n见于见于见于见于ICUICU各年龄段患者，约各年龄段患者，约各年龄段患者，约各年龄段患者，约71%71%的病人至少的病人至少的病人至少的病人至少发生过一次躁动。发生过一次躁动。发生过一次躁动。发生过一次躁动。n n躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。和疼痛等。和疼痛等。和疼痛等。n n部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。n n推推推推荐荐荐荐：对对对对躁躁躁躁动动动动的的的的危危危危重重重重病病病病患患患患者者者者采采采采用用用用镇镇镇镇静静静静冶冶冶冶疗疗疗疗时时时时，必必必必须须须须在在在在充充充充分分分分镇镇镇镇痛痛痛痛和和和和妥妥妥妥善善善善处处处处理理理理可可可可逆逆逆逆病病病病因因因因的的的的前前前前提提提提下开始。下开始。下开始。下开始。(C(C(C(C级推荐级推荐级推荐级推荐)。镇静和躁动的评估镇静和躁动的评估n n主观性评分：主观性评分：主观性评分：主观性评分：n nRamsayRamsay评分法、评分法、评分法、评分法、n n镇静镇静镇静镇静-焦虑评分法焦虑评分法焦虑评分法焦虑评分法TheRikerSedation-AgitationScale,SASTheRikerSedation-AgitationScale,SASn n运动行为评分运动行为评分运动行为评分运动行为评分MotorActivityAssessmentScale,MAASMotorActivityAssessmentScale,MAASn n客观性评分：客观性评分：客观性评分：客观性评分：n n脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）、心率变异系数、食道下段）、心率变异系数、食道下段）、心率变异系数、食道下段）、心率变异系数、食道下段收缩性。收缩性。收缩性。收缩性。BIS（BispectralIndexBispectralIndex脑电双频指数）脑电双频指数）n n是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过频率与波幅之间的相位关系等指标，通过频率与波幅之间的相位关系等指标，通过频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。计算机技术转化为一个量化指标。计算机技术转化为一个量化指标。计算机技术转化为一个量化指标。n nBISBIS值是一个无单位的简单数值，范围从值是一个无单位的简单数值，范围从值是一个无单位的简单数值，范围从值是一个无单位的简单数值，范围从01000100。0 0表示完全无脑电活动，表示完全无脑电活动，表示完全无脑电活动，表示完全无脑电活动，100100表示清表示清表示清表示清醒状态。一般认为醒状态。一般认为醒状态。一般认为醒状态。一般认为BISBIS值在值在值在值在65856585时，患者时，患者时，患者时，患者处睡眠状态；处睡眠状态；处睡眠状态；处睡眠状态；40654065时，处于全麻状态；小时，处于全麻状态；小时，处于全麻状态；小时，处于全麻状态；小于于于于4040时，大脑皮层处于抑制状态。时，大脑皮层处于抑制状态。时，大脑皮层处于抑制状态。时，大脑皮层处于抑制状态。n n19971997年被美国年被美国年被美国年被美国FDAFDA批准作为镇静深度监测批准作为镇静深度监测批准作为镇静深度监测批准作为镇静深度监测指标。指标。指标。指标。n n应用范围应用范围:n n评判麻醉深度和意识状态。评判麻醉深度和意识状态。评判麻醉深度和意识状态。评判麻醉深度和意识状态。n n指导指导指导指导ICUICU镇静用药，镇静评分。镇静用药，镇静评分。镇静用药，镇静评分。镇静用药，镇静评分。n n控制镇静深度，避免镇静不足或过量。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。n n诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。BIS（BispectralIndexBispectralIndex脑电双频指数）脑电双频指数）镇静目标镇静目标n n病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。n n目标的设置主要取决于病人的急性病程、对目标的设置主要取决于病人的急性病程、对目标的设置主要取决于病人的急性病程、对目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求。支持治疗措施的要求。支持治疗措施的要求。支持治疗措施的要求。n n机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。n n镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整。床病情变化定期再评价和调整。床病情变化定期再评价和调整。床病情变化定期再评价和调整。n n经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标。静药物及剂量以达到预期目标。静药物及剂量以达到预期目标。静药物及剂量以达到预期目标。推荐推荐n n应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应。和对治疗的反应。和对治疗的反应。和对治疗的反应。(C(C级推荐级推荐级推荐级推荐)。n n推荐使用一个有效的镇静评估方法推荐使用一个有效的镇静评估方法推荐使用一个有效的镇静评估方法推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS(SAS、MAASMAAS或或或或VICS)VICS)。(B(B级推荐级推荐级推荐级推荐)。n n客观镇静评估法，如客观镇静评估法，如客观镇静评估法，如客观镇静评估法，如BISBIS还没有全面地测试过，还没有全面地测试过，还没有全面地测试过，还没有全面地测试过，因此还不能在因此还不能在因此还不能在因此还不能在ICUICU中常规使用。中常规使用。中常规使用。中常规使用。(C(C级推荐级推荐级推荐级推荐)。镇静药物镇静药物n n苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，n n没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。降低阿片类镇痛剂的用量。降低阿片类镇痛剂的用量。降低阿片类镇痛剂的用量。n n不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。n n患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。过程。过程。过程。n n必须按个体化调整用药。必须按个体化调整用药。必须按个体化调整用药。必须按个体化调整用药。镇静药物的选择镇静药物的选择n n安定：安定：安定：安定：n n起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。可产生蓄积。可产生蓄积。可产生蓄积。n n咪唑安定：咪唑安定：咪唑安定：咪唑安定：n n起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。n n过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。导致镇静延时。导致镇静延时。导致镇静延时。n n数小时至几天的镇静可发生药物耐受。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。n n每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和定的用量，缩短机械通气时间和定的用量，缩短机械通气时间和定的用量，缩短机械通气时间和ICUICU住院日。住院日。住院日。住院日。镇静药物的选择镇静药物的选择n n异丙酚：异丙酚：n n起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。n n低剂量产生镇静遗忘作用。低剂量产生镇静遗忘作用。低剂量产生镇静遗忘作用。低剂量产生镇静遗忘作用。n n长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。酸性酸中毒和成人心博停止。酸性酸中毒和成人心博停止。酸性酸中毒和成人心博停止。n n氯羟安定：氯羟安定：n n长时间（长时间（长时间（长时间（4848小时）抗焦虑的推荐用药。与咪小时）抗焦虑的推荐用药。与咪小时）抗焦虑的推荐用药。与咪小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。唑安定、异丙酚镇静程度相似。唑安定、异丙酚镇静程度相似。唑安定、异丙酚镇静程度相似。n n管理容易，成本低，苏醒较快。管理容易，成本低，苏醒较快。管理容易，成本低，苏醒较快。管理容易，成本低，苏醒较快。推荐推荐n n急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静(C(C级推荐级推荐)。n n当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管)，丙泊酚，丙泊酚是一个很好的镇静药是一个很好的镇静药(B(B级推荐级推荐)。n n咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h48-72h，则不可预测，则不可预测苏醒和拔管时间苏醒和拔管时间(A(A级推荐级推荐)。n n氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式给药给药(B(B级推荐级推荐)。n n调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长药一段时间，以此防止镇静效果延长(A(A级推荐级推荐)。n n使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中酚中摄入的脂肪量计算入总热量中(B(B级推荐级推荐)。n n推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案(B(B级推荐级推荐)。镇静镇痛药的撤药镇静镇痛药的撤药n n使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。n n快速中断这些药物能导致戒断症状。快速中断这些药物能导致戒断症状。快速中断这些药物能导致戒断症状。快速中断这些药物能导致戒断症状。n n镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICUICU成成成成人和儿童中均可发生。人和儿童中均可发生。人和儿童中均可发生。人和儿童中均可发生。n n住住住住ICUICU超过超过超过超过7 7天、接受氯羟安定大于天、接受氯羟安定大于天、接受氯羟安定大于天、接受氯羟安定大于35mg/35mg/天天天天的和芬太尼大于的和芬太尼大于的和芬太尼大于的和芬太尼大于5mg/5mg/天的病人有最高风险。天的病人有最高风险。天的病人有最高风险。天的病人有最高风险。镇静镇痛的撤药镇静镇痛的撤药n n阿片类药物戒断症状和体征：阿片类药物戒断症状和体征：阿片类药物戒断症状和体征：阿片类药物戒断症状和体征：n n瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。痛和焦虑。痛和焦虑。痛和焦虑。n n苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：n n烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。n n丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。n n撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过超过5%-10%。n n从间断使用改为长效药物会减轻戒断症从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。状。n n儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。撤除芬太尼和咪唑安定。n n撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。用不必要的增加。镇静镇痛的撤药镇静镇痛的撤药推荐推荐n n阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（C级推荐）级推荐）。谵妄谵妄Deliriumn nICU病人谵妄症状发生率高达病人谵妄症状发生率高达80。n n临床特点为精神状态突然改变或情绪波临床特点为精神状态突然改变或情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意识状动、注意力不集中、思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态。态改变，伴有或不伴有躁动状态。n n通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒。倒。n n谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。奋或两者兼有。n n情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情安静、注意力不集中、活动下降、少数表安静、注意力不集中、活动下降、少数表安静、注意力不集中、活动下降、少数表安静、注意力不集中、活动下降、少数表现呆滞，往往提示预后较差。现呆滞，往往提示预后较差。现呆滞，往往提示预后较差。现呆滞，往往提示预后较差。n n情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。谵妄谵妄Delirium推荐推荐n nICU内应常规进行谵妄评估；内应常规进行谵妄评估；CAM-ICUCAM-ICU量表是对量表是对ICU病人进行谵妄评估的可靠病人进行谵妄评估的可靠方法方法（B级推荐）级推荐）。n n不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现为反应迟钝、思维混乱及躁动。为反应迟钝、思维混乱及躁动。为反应迟钝、思维混乱及躁动。为反应迟钝、思维混乱及躁动。n n神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄的药物。的药物。的药物。的药物。n n拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑功能。功能。功能。功能。n n抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。n n病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。n n会引起椎体外系症状会引起椎体外系症状会引起椎体外系症状会引起椎体外系症状(EPS)(EPS)。n n氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及-肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。谵妄治疗谵妄治疗n n推荐：推荐：推荐：推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物选药物选药物选药物（C C级推荐）级推荐）级推荐）级推荐）。n n氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄的病人需给负荷剂量，以快速起效：的病人需给负荷剂量，以快速起效：的病人需给负荷剂量，以快速起效：的病人需给负荷剂量，以快速起效：n n首剂负荷首剂负荷首剂负荷首剂负荷2mg2mg，若症状不缓解，每，若症状不缓解，每，若症状不缓解，每，若症状不缓解，每15-2015-20分钟重复分钟重复分钟重复分钟重复一次一次一次一次4mg4mg。症状控制后，则每。症状控制后，则每。症状控制后，则每。症状控制后，则每4-6h4-6h一次，持续数天，一次，持续数天，一次，持续数天，一次，持续数天，逐渐减量。逐渐减量。逐渐减量。逐渐减量。n n静脉持续泵入静脉持续泵入静脉持续泵入静脉持续泵入3-25mg/hr3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度。，以达衡定的血药浓度。，以达衡定的血药浓度。，以达衡定的血药浓度。谵妄治疗谵妄治疗氟哌啶醇的氟哌啶醇的副作用副作用n nQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长(剂量相关剂量相关剂量相关剂量相关)、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常(尖尖尖尖端扭转性室速端扭转性室速端扭转性室速端扭转性室速)。n n累计用量达累计用量达累计用量达累计用量达35mg35mg就可引起明显的就可引起明显的就可引起明显的就可引起明显的QTQT间期延长；间期延长；间期延长；间期延长；静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射20mg20mg左右，几分钟内就会出现心律左右，几分钟内就会出现心律左右，几分钟内就会出现心律左右，几分钟内就会出现心律失常；有心脏病史的病人更易出现。失常；有心脏病史的病人更易出现。失常；有心脏病史的病人更易出现。失常；有心脏病史的病人更易出现。n n引起椎体外系症状引起椎体外系症状引起椎体外系症状引起椎体外系症状(EPS)(EPS)，与氟哌啶醇的活性，与氟哌啶醇的活性，与氟哌啶醇的活性，与氟哌啶醇的活性代谢产物有关。代谢产物有关。代谢产物有关。代谢产物有关。n n治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。n n用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功能恢复尚未证实。能恢复尚未证实。能恢复尚未证实。能恢复尚未证实。推荐推荐n n使用氟哌啶醇时需监测心电图（注意使用氟哌啶醇时需监测心电图（注意QT间期延长和心律失常）。间期延长和心律失常）。（B级推荐）级推荐）病人舒适或达到目标了吗？病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒维持目标：考虑每日唤醒;如大如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应监测戒断反应非药物治疗非药物治疗改善环境改善环境使用疼痛评分来使用疼痛评分来评估疼痛评估疼痛设定镇设定镇痛目标痛目标血液动力学不稳定：血液动力学不稳定：芬太尼：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢或氢吗啡酮：吗啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液动力学稳定：血液动力学稳定：吗啡：吗啡：2-5mgIVPq5-15min重复至疼重复至疼痛控制、然后定时给药痛控制、然后定时给药+prn急性躁动急性躁动咪唑安定：咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁动直至控制躁动镇静进行中镇静进行中氯羟安定：氯羟安定：1-4mgIVPq10-20min直直到达到目标，然后到达到目标，然后q2-6hr定时定时+prn或或异丙酚：异丙酚：5ug/kg/min开始，开始，q5min调调整，直到达到目标整，直到达到目标使用镇静评分来评使用镇静评分来评估躁动和焦虑估躁动和焦虑设定镇设定镇静目标静目标异丙酚异丙酚3天？天？除神外手术病人除神外手术病人换药为氯羟安定换药为氯羟安定谵妄评分谵妄评分评估评估谵妄谵妄设定谵妄设定谵妄控制目标控制目标氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然然后后25%负荷剂量负荷剂量q6hrIVP给药给药每每2小时一次小时一次考虑持续输考虑持续输注阿片类药注阿片类药物或镇静剂物或镇静剂氯羟安定低氯羟安定低速泵入速泵入,IVP负荷剂量负荷剂量苯二氮卓类苯二氮卓类或阿片类药，或阿片类药，每天减药每天减药10-25%是是否否是是是是镇静、镇痛程序图镇静、镇痛程序图危重病人镇静镇痛治疗的研究方向危重病人镇静镇痛治疗的研究方向n n指南推荐使用有效的镇静评分方法，指南推荐使用有效的镇静评分方法，指南推荐使用有效的镇静评分方法，指南推荐使用有效的镇静评分方法，SASSAS、MAASMAAS、VICSVICS等。作为镇静的客观评估方法，等。作为镇静的客观评估方法，等。作为镇静的客观评估方法，等。作为镇静的客观评估方法，BISBIS监测正处在积极研究当中。监测正处在积极研究当中。监测正处在积极研究当中。监测正处在积极研究当中。n nSimm