胸主动脉瘤外科治疗进展.pptx

1、胸主动脉夹层外科治疗、胸主动脉夹层外科治疗 2、升主动脉瘤外科治疗、升主动脉瘤外科治疗 3、弓部动脉瘤外科治疗、弓部动脉瘤外科治疗 4、降主动脉瘤外科治疗、降主动脉瘤外科治疗 主要内容主要内容第1页/共80页第一部分第一部分胸主动脉夹层外科治疗进展胸主动脉夹层外科治疗进展第2页/共80页胸主动脉夹层的分类和分型急性夹层起病2周内慢性夹层起病超过2周StanfordA型和B型De Bakey 型、型、型（a、b）第3页/共80页第4页/共80页SvenssonSvensson分型分型分型分型第5页/共80页急性夹层的处理控制BP 100120mmHgB-blocker I.V.或O.P.Nipride iv或加钙拮抗剂镇痛通便明确诊断和分型主动脉瓣返流、心肌缺血分支血管灌注不良表现第6页/共80页急性夹层的影像学诊断方方方方 法法法法 a ab b1 1 心脏超声或心脏超声或心脏超声或心脏超声或TEETEE 2 2 CTCT检查检查检查检查 3 3 MRIMRI检查检查检查检查 如血循环不稳定如血循环不稳定如血循环不稳定如血循环不稳定 4 4 血管造影血管造影血管造影血管造影 a a为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗 b b血循环等稳定者血循环等稳定者血循环等稳定者血循环等稳定者 c c 术前常规作术前常规作术前常规作术前常规作CACA造影造影造影造影 d d 血循环不稳定者血循环不稳定者血循环不稳定者血循环不稳定者 5 5 血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查 如为指导介入治疗如为指导介入治疗如为指导介入治疗如为指导介入治疗 第7页/共80页慢性夹层的影像学诊断慢性夹层的影像学诊断方方方方 法法法法 a ab b1 MRI1 MRI检查检查检查检查 2 2 心脏超声或心脏超声或心脏超声或心脏超声或TEETEE 3 3 CTCT检查检查检查检查 4 4 血管造影检查血管造影检查血管造影检查血管造影检查 a a 用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗 b b 术前诊断术前诊断术前诊断术前诊断 c c 明确夹层范围明确夹层范围明确夹层范围明确夹层范围 5 5 血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查血管内超声检查 用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗用于指导介入治疗 第8页/共80页急性夹层破裂的危险指标心包积血或积液胸腔积血或积液（左侧）纵隔血肿胸主动脉旁血肿或积血 50%的患者死于破裂第9页/共80页一、急性A型夹层的外科治疗手术治疗原则急诊手术手术治疗目的防止夹层破裂急性主动脉瓣返流急性CA缺血征消除升主动脉或弓部内膜破裂口第10页/共80页急性急性A型夹层的手术技术型夹层的手术技术第11页/共80页1、体外循环建立股动脉插管脑部灌注不良左或右腋动脉插管减少灌注不良征的发生便于术中DHCA+SCP的应用注意：超声检查弓部夹层情况、桡动脉搏动情况第12页/共80页2、远端开放吻合技术（open distal anastomosis)内膜破口可位于升主、弓部（30%）和降主A近端急性A型手术治疗目的之一要消除升主和弓部内膜破口，变A型为B型或消除整个夹层必须采用DHCA加强脑保护，应该应用RCP或SCP第13页/共80页3、急性A型夹层近端的处理瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无AR仅置换升主A瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性AR（50%）主动脉瓣悬吊+升主A置换瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常AVR+升主A置换瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显Bentall手术或Cabrols手术保留主动脉瓣手术有争议马凡综合征合并急性夹层Bentall手术，保留主动脉瓣手术？第14页/共80页急性A型夹层近端处理技术难点冠状动脉开口处内膜撕裂Bentall时钮扣外加毛毡圈夹层撕裂至左、右冠状动脉最好用GRF胶，加用两侧毛毡条主动脉瓣悬吊确实、可靠防止根部吻合口出血根部难治性出血，用Cabrol手术第15页/共80页第16页/共80页第17页/共80页GRF胶第18页/共80页4、置换人造血管的范围既往绝大多数仅换升主A 手术简单、无需DHCA，手术时间短A型夹层弓部30%有破口 阻断升主A造成新的破口 术后死于脑部并发症多 手术死亡率2040%是动脉瘤外科中最具挑战性技术第19页/共80页目前主张和观点破口在升主：仅换升主破口在弓部小弯或前壁：升主+半弓或全弓破口在弓部大弯侧：升主+全弓，或破裂口修补同时有降主近端破口：升主+全弓+象鼻技术（手术死亡率近年降至10%）升主+半弓+腔内支架术 升主+半弓+破口修补术第20页/共80页第21页/共80页第22页/共80页第23页/共80页急性A型夹层手术效果NO换弓换弓保瓣保瓣Bentall死亡率死亡率Kirsch M（法）法）（2001）16016018.8%18.8%81.3%81.3%11.9%11.9%27.5%27.5%Westaly（英）英）（2002）959532.6%32.6%85%85%6.3%6.3%5.3%5.3%Ehrlich MP（澳）澳）（2002）12012070%70%24.2%24.2%Takahara Y（日）日）（2002）3737100%100%8.1%8.1%Kazui T（日）日）（2002）13013085%85%33.133.115.415.419.1%19.1%Elefteriades JA（2002）575760%60%14.0%14.0%第24页/共80页急性A型夹层术后远端假腔方方方方 法法法法远端假腔残留远端假腔残留远端假腔残留远端假腔残留achera Jachera J（19811981）换升主换升主换升主换升主83%83%Ergin MAErgin MA（19941994）换升主换升主换升主换升主47.3%47.3%Ando MAndo M（19941994）换升主换升主换升主换升主+全弓全弓全弓全弓39.4%39.4%TakaharaTakahara（20022002）换升主换升主换升主换升主+全弓全弓全弓全弓+象鼻象鼻象鼻象鼻26.5%26.5%第25页/共80页二、慢性A型夹层外科治疗第26页/共80页手术指征升主A（含假腔）直径5.0cm马凡者则为4.0cm合并有中度以上AR原则上尽早手术治疗第27页/共80页手术技术手术范围更趋于扩大破口位于弓部或合并有降主者全弓+象鼻手术 或+腔内支架术慢性型夹层伴血栓者应直接在DHCA下切开升主尽可能保留主动脉瓣远端夹层处理应慎重肋间动脉、肾动脉等来源于假腔应作内膜切除开窗第28页/共80页第29页/共80页长海医院资料(2000.4-2004.10)A型夹层62例 急性A型 28例 慢性A型 34例手术方法：DHCA 3例 DHCARCP 53例 DHCASCP 6例 DHCA 1875min（47.2min)第30页/共80页62例A型夹层手术方式单纯升主置换单纯升主置换单纯升主置换单纯升主置换 4 4例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）升主半弓升主半弓升主半弓升主半弓 3838例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡2 2例）例）例）例）升主全弓象鼻升主全弓象鼻升主全弓象鼻升主全弓象鼻 9 9例例例例升主半弓弓部破口修补升主半弓弓部破口修补升主半弓弓部破口修补升主半弓弓部破口修补 4 4例例例例升主半弓降主破口修补升主半弓降主破口修补升主半弓降主破口修补升主半弓降主破口修补 4 4例例例例升主半弓降主支架植入升主半弓降主支架植入升主半弓降主支架植入升主半弓降主支架植入 3 3例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）同期手术：同期手术：同期手术：同期手术：AVR 9AVR 9，Bentall 21,Bentall 21,改良改良改良改良Cabrol 3Cabrol 3 Cabrol 1,CABG 2,MVP 6,MVR 3 Cabrol 1,CABG 2,MVP 6,MVR 3第31页/共80页手术结果总死亡率 6.5%急性7.1%慢性5.9%术后精神症状（6例）9.7%呼吸功能不全（8例）12.9%肾功能衰竭 （2例）3.2%二次开胸止血（2例）3.2%脑梗塞 （1例）1.6%术中根部出血（4例）6.5%第32页/共80页三、三、B型夹层外科治疗型夹层外科治疗第33页/共80页1、急性B型夹层外科治疗首选内科药物治疗镇痛-受体阻滞剂（iv或p.o）扩血管降压 BP 100120mmHg限制活动通便第34页/共80页外科手术指征顽固性胸痛或胸腹部痛顽固性高血压有破裂的先兆（左胸中度积液、纵隔或降主A旁血肿）肢体或内脏动脉灌注不良征第35页/共80页外科治疗目的和方法目的：防止夹层破裂通常破裂位置，降主近端1/3段手术基本方法：置换降主近端无需移植肋间动脉a 型夹层可置换降主至膈肌移植第八对以下肋间动脉b型夹层，一般仅换近端2/3段第36页/共80页2、慢性B型夹层手术指征降主直径6.0cm降主直径扩大1.0cm/半年第37页/共80页手术治疗方法a 型置换降主至膈肌移植第八对以下肋间动脉b 型置换至肾动脉或额总动脉移植肋间及内脏动脉b 型置换至膈肌完全封闭远端假腔，30%远端假腔消失但注意肾动脉等是否来源于假腔第38页/共80页3、B型夹层手术技术左心转流方法股-股转流方法深低温停循环（DHCA）术野清晰，吻合方便无需游离和阻断降主动脉有利于脊髓保护DHCA+全身逆灌利于脑、肝、肾等保护可能有利于脊髓保护 第39页/共80页长海医院资料(1996-2004.10)B型夹层 37例，急性8例，慢性29例左心转流 7例（急性1例）股股转流 5例股A肺A转流 2例DHCARCP 23例（急性7例）第40页/共80页37例B型夹层手术方式近端降主置换近端降主置换近端降主置换近端降主置换 2525例例例例近端降主置换近端降主置换近端降主置换近端降主置换 远半弓置换远半弓置换远半弓置换远半弓置换 4 4例例例例胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换 3 3例例例例胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换胸部降主置换 肋间动脉移植肋间动脉移植肋间动脉移植肋间动脉移植 4 4例例例例胸腹降主置换胸腹降主置换胸腹降主置换胸腹降主置换 腹腔动脉干再植腹腔动脉干再植腹腔动脉干再植腹腔动脉干再植 1 1例例例例吻合口远端内膜开窗吻合口远端内膜开窗吻合口远端内膜开窗吻合口远端内膜开窗 3 3例例例例第41页/共80页手术结果37例 术后死亡 1例（急性肾衰）二次开胸止血（3例）8.1%呼吸功能不全（4例）10.8%肾功能不全 （3例）8.1%截瘫 （0例）0.0%第42页/共80页第二部分升主动脉瘤外科治疗第43页/共80页常见的动脉瘤手术方法和技术比较成熟手术死亡较低（5%）我国开展的例数和单位较多第44页/共80页升主动脉瘤的手术指征升主动脉瘤最大直径主动脉瓣病变性质和程度升主动脉壁结构和病理改变第45页/共80页升主动脉瘤直径6.0cm，必须手术升主动脉瘤直径5.0cm，应手术二叶瓣畸型伴升主动脉扩张（直径4.5cm）尽量同期手术马凡伴夹层，直径4.0cm 手术第46页/共80页Griepp等提出的手术指征年龄年龄 4.31.3慢性夹层慢性夹层 4.31.3退行性病变（无退行性病变（无AR）4.81.5退行性病变（有退行性病变（有AR）4.81.5二叶瓣畸形伴功能障碍二叶瓣畸形伴功能障碍 4.51.4其它心脏手术时其它心脏手术时 4.81.5手术医师经验手术医师经验+0.50.15主主A直径预测值（直径预测值（cm）=0.971.12BSA（m2）第47页/共80页升主动脉瘤的手术方法患者年龄和预期寿命主动脉壁结构和病理改变主动脉根部解剖结构情况升主动脉远端情况抗凝治疗的危险性合并有心内膜炎第48页/共80页Griepp等提出的手术方法选择依据ValveAnnulusSin/ST-RdgProcedure+(old)NNAorta+valve,Wrap*+(young)NNBentall,Ross*NN+Valve-sparingN+Bentall,Valve-sparing*N(Marfan)+BentallN(Marfan)N+Bentall,Valve-sparing*infectedNNBentall,with-withoutallograft第49页/共80页升主动脉瘤手术保留主动脉瓣临床病例报告逐渐增多David TE报道126例，其中马凡32例总手术死亡率2.4%，随访2117个月晚期死亡11例，术后7年实际存活率72%2例马凡需再手术，中度AR 9例轻度AR 47例，少量AR 54例第50页/共80页保留主动脉瓣的手术方法主动脉瓣悬吊术 主动脉夹层人造血管缝缩窦管交界 单纯窦管交界扩大主动脉根部重建术 窦部、窦管交界均扩大第51页/共80页第52页/共80页第53页/共80页主动脉二叶瓣畸形伴升主瘤样扩张一般认为AVR后升主不会再扩张实际主动脉壁结构有病理性改变AVR后升主会继续扩张，并发夹层当升主直径4.5cm，应积极处理第54页/共80页手术方法AVR+升主置换人造血管包裹升主升主动脉成形术第55页/共80页第56页/共80页第57页/共80页长海医院资料(1993.1-2004.10)升主动脉瘤共108例 （合并夹层22例）马凡氏 46例 瓣环扩张症 29例 二叶瓣畸形 22例 大动脉炎 8例 其它 3例第58页/共80页手术方式AVR+AVR+升主置换升主置换升主置换升主置换 2525例例例例AVR+AVR+升主成形术升主成形术升主成形术升主成形术 6 6例例例例Bentall 66Bentall 66例例例例改良改良改良改良Cabrol 9Cabrol 9例例例例Cabrol 2Cabrol 2例例例例同期手术：半弓置换同期手术：半弓置换同期手术：半弓置换同期手术：半弓置换 14 14例例例例 全弓置换全弓置换全弓置换全弓置换 8 8例例例例 全弓象鼻手术全弓象鼻手术全弓象鼻手术全弓象鼻手术 4 4例例例例 MVRMVR或或或或MVP 12MVP 12例例例例 CABG 4 CABG 4例例例例 TVP 9 TVP 9例例例例第59页/共80页手术结果108例术后死亡8例（7.4)2000年后85例术后死亡4例（4.7%)心脏骤停 2例 严重心功能不全 1例根部出血 2例 SBE复发 1例脑部出血 1例 MOF 1例第60页/共80页第三部分第三部分第三部分第三部分主动脉弓部瘤外科治疗主动脉弓部瘤外科治疗主动脉弓部瘤外科治疗主动脉弓部瘤外科治疗第61页/共80页主动脉弓部瘤的主要手术方法半弓置换全弓置换全弓置换和象鼻手术型夹层同时有降主动脉瘤带分支血管全弓置换 总手术死亡率降至510%关键技术：脑保护水平提高第62页/共80页一、DHCA术野无血、清晰、操作方便安全时限有限30min 30min 神经系统并发症高 40min 死亡率明显升高用于较简单的弓部手术第63页/共80页二、DHCA+RCP应用比较广泛，操作方便安全时间60min适用于绝大多数弓部手术第64页/共80页操作注意事项充分游离无名静脉颈内静脉压25mmHg应用硝甘和硝普钠，流量降温和复温速度第65页/共80页三、DHCA+SCPDHCA+23分支血管顺灌脑保护效果确切术野插管多，操作不便DHCA+左或右腋动脉顺灌操作简单，术野无插管脑保护效果确实脑部并发症较少第66页/共80页四、MHCA+SCP肛温2228停循环无名+左颈总顺灌单侧腋动脉顺灌临床效果相似部分在肛温30 时停循环第67页/共80页长海医院资料(1999-2004.10)弓部动脉瘤手术 76例 A型夹层 58例 升主动脉瘤累及弓部 16例 单纯弓部瘤 2例转流技术：DHCARCP 59例 DHCASCP 9例 DHCA 8例 第68页/共80页手术方式半弓置换半弓置换半弓置换半弓置换 4444例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡3 3例）例）例）例）全弓置换全弓置换全弓置换全弓置换 8 8例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）全弓象鼻全弓象鼻全弓象鼻全弓象鼻 1313例例例例半弓其它手术半弓其它手术半弓其它手术半弓其它手术 1111例（死亡例（死亡例（死亡例（死亡1 1例）例）例）例）第69页/共80页手术结果76例术后死亡5例 6.6%脑部出血或梗塞 2例急性肾功能衰竭 1例根部出血 1例MOF 1例第70页/共80页第四部分第四部分第四部分第四部分降主动脉瘤的外科治疗降主动脉瘤的外科治疗降主动脉瘤的外科治疗降主动脉瘤的外科治疗第71页/共80页降主动脉瘤外科治疗已有半个世纪尚未有效克服或解决术后截瘫问题影响手术效果的主要因素肾衰、肺衰、多脏器衰介入治疗有代替外科手术的趋势第72页/共80页第73页/共80页降主动脉瘤的手术指征1、Crawford、-型真性动脉瘤2、急性a 或b型夹层、濒临破裂3、同时累及弓部的降主动脉瘤4、假性动脉瘤第74页/共80页降主动脉瘤的手术方法简单阻断法20minGott分流法较少应用左心转流法 常用股-股转流法 较常用DHCA法 常用DHCA和全身逆灌第75页/共80页DHCA+全身逆灌术野清晰，便于操作无需分离和阻断近、远端有充分的时间精确吻合和移植肋间动脉DHCA有利于脊髓和肾保护同时有弓部瘤时，可同期手术全身逆灌利于脑、脊髓及内脏保护Kouchoukos等161例，手术死亡率6.2%脊髓截瘫3.2%第76页/共80页防治脊髓截瘫目前发生率 58%临床和实验研究很广泛尚未有效的办法第77页/共80页防治脊髓截瘫的关键问题术中尽量缩短脊髓缺血时间延长脊髓缺血的安全时间（降温）尽可能移植较多的肋间A和腰A全身逆灌可以部分供血脊髓最好术前明确Adamkieviez动脉第78页/共80页第79页/共80页感谢您的观看！第80页/共80页