j呼吸科危重患者评估与管理.pptx

心若阳光 无谓悲伤第1页/共67页提提 纲纲第2页/共67页危重患者评估第3页/共67页早期预防、早期发现 采取简单的治疗措施 进行较容易的处理 预防病情进一步恶化 为诊断和治疗记得时间第4页/共67页评估一般情况一般情况生命体征危急值评估量表使用第5页/共67页评估一般情况生命体征危急值评估量表使用第6页/共67页一般情况评估一般情况评估神志神志轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷烦躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷CO2CO2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，神志瞻妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，神志瞻妄）CO2CO2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由于缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精等，这种由于缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病神障碍症候群称为肺性脑病神志反应中枢系统的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意识的改变第7页/共67页一般情况评估一般情况评估皮肤皮肤皮肤反应外周灌注情况2023/2/13 缺氧-皮肤粘膜出现缺氧症状，表现为面色、口唇、甲床紫绀二氧化碳潴留-表现为皮肤温暖、面色口唇潮红、球结膜充血水肿第8页/共67页一般情况评估一般情况评估尿量尿量尿量反应肾脏灌注2023/2/13 l轻度缺氧：l轻度缺氧时肾脏血液流量增加，肾小球滤过率增加，尿量增加l中重度缺氧：肾血流灌注减少，肾功能损伤，尿量减少第9页/共67页评估一般情况一般情况生命体征危急值评估量表使用第10页/共67页生命体征评估生命体征评估体温体温2023/2/13 正常体温：口温36.3-37.2 腋温36.0-37.0 肛温36.5-37.5昼夜由波动，一般不超过1皮肤温度反应外周灌注的改变，缺氧时外周灌注减少，皮肤温度低，二氧化碳潴留时皮肤潮红，皮肤温度偏高第11页/共67页生命体征评估生命体征评估心率心率心肌是缺氧敏感的器官2023/2/13 第12页/共67页生命体征评估生命体征评估呼吸呼吸呼吸急促是病情重症的独立指标，反应肺、全身及代谢异常2023/2/13 呼吸频率的增快或减慢均提示发生呼吸功能障碍第13页/共67页生命体征评估生命体征评估血压血压血氧饱和度-是血管内流动的血液对血管壁的侧压力2023/2/13 正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血压分级血压低：有明显血流量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕见于大量失血、休克、心力衰竭脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉关闭不全、动静脉瘘、甲亢脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭第14页/共67页生命体征评估生命体征评估血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度-是血液中被氧结合的氧和血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比2023/2/13 正常值：96%-100%低氧血症诊断标准动脉氧分压：轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg第15页/共67页SpO2SpO2与与PO2PO2关系对照关系对照项目项目数数 值值SpO2(%)60809091959699PO2(mmHg)314457617481159PaO2小于80mmHg提示肺交换功能障碍和低氧血症 小于60mmHg提示存在呼吸衰竭 小于30mmHg心脏随时可能骤停，脑细胞出现不可逆损伤第16页/共67页评估一般情况一般情况生命体征危急值评估量表使用第17页/共67页危急值危急值氧分压氧分压正常：80-100mmHg2023/2/13 小于60mmHg呼吸衰竭第18页/共67页危急值危急值PhPh值值正常：2023/2/13 反应集体酸碱状态小于提示机体存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于存在生命危险危急：小于7.0大于第19页/共67页危急值危急值血钾血钾正常：2023/2/13 危急：小于2.6大于低钾：低于时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高钾：高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常，心脏骤停。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。第20页/共67页危急值危急值血清钙血清钙正常：血清离子钙：2023/2/13 危急：小于大于血钙增高：A.甲状旁腺功能亢进症B.维生素D过多症C.多发性骨髓瘤血钙增高：D.肿瘤广泛骨转移：E.阿狄森病F.结节病：血钙降低：血钙减低可引起神经肌肉应激性增强而使手足搐搦A.甲状旁腺功能减退B.慢性肾炎尿毒症：C.佝偻病与软骨病：D.吸收不良性低血钙：E.大量输入柠檬酸盐抗凝血后：第21页/共67页危急值危急值葡萄糖葡萄糖正常：2023/2/13 危急：小于mmol/L大于33mmol/L低血糖：危害极大，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖还会引起大血管病变，糖尿病酮症酸中毒。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。约70%80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。第22页/共67页危急值危急值肌钙蛋白肌钙蛋白正常：2023/2/13 危急：大于对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI）的临床生化指标中，CTn-T被认为是目前最好的确定标志物，AMI的诊断“金标准”第23页/共67页危急值危急值白细胞白细胞正常：4-10*109/L2023/2/13 增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响危急：小于*109/L大于：30*109/L第24页/共67页危急值危急值血红蛋白血红蛋白正常：成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L2023/2/13 危急：小于50/L大于230/L减少：（1）红细胞生成减少所致的贫血：1）骨髓造血功能衰竭。2）因造血物质缺乏或利用障碍引起的贫血（2）因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破坏过多导致的贫血（3）失血增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形第25页/共67页危急值危急值血小板血小板正常：100-300*109/L2023/2/13（100300）109个/L（100300）109个/L（100300）109个/L危急：小于30*109/L大于1000*109/L小于50*109/L:有出血危险小于30*109/L：出血危险加大小于30*109/L：易出现严重的中枢系统出血、消化道出血，危急生命第26页/共67页危急值危急值D-D-二聚体二聚体正常：小于2023/2/13 危急：大于5mg/L纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标第27页/共67页评估一般情况一般情况生命体征危急值评估量表使用第28页/共67页危重患者管理第29页/共67页危重患者需求危重患者需求马斯诺的马斯诺的金字塔需求金字塔需求生存归属归属归属归属成长第30页/共67页体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理第31页/共67页体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理第32页/共67页体位与营养-体位半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发生率半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发生率有利于增加潮气量有利于增加潮气量防止反流引起的误吸防止反流引起的误吸床头抬高30-45度第33页/共67页半卧位可减少吸入性肺炎发生半卧位可减少吸入性肺炎发生第34页/共67页体位与营养-营养对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食坠积性肺炎者采用营养袋缓慢滴注坠积性肺炎者采用营养袋缓慢滴注防止反流引起的误吸防止反流引起的误吸避免空气进入，防止腹胀避免空气进入，防止腹胀高于床头高于床头60cm60cm以上以上定时检查胃内容物，防止因潴留引起的反流定时检查胃内容物，防止因潴留引起的反流误吸误吸床头抬高30-45度第35页/共67页体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理第36页/共67页皮肤与管道-皮肤第37页/共67页皮肤与管道-皮肤使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保护、床单元清洁平整、各导联线勿受压第38页/共67页压疮的分期压疮评分12分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压疮上报表，报予李瑞瑞，护士长，胡红梅第39页/共67页不同分期压疮的处理第40页/共67页皮肤与管道-管道第41页/共67页皮肤与管道-管道第42页/共67页皮肤与管道-管道妥善固定保持通畅标识清晰防止受压第43页/共67页体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理第44页/共67页液体管理普通病人液体治疗多数是临床用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定液体治疗可补充水份及营养支持第45页/共67页液体管理准确记录出入量量出为入保持液体平衡严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据病情给予正平衡，必要时与医生沟通补液以晶体为主使用胶体后利尿观察尿量第46页/共67页体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理第47页/共67页2023/2/13听诊12第48页/共67页2023/2/13 听诊呼吸科听诊选择锁骨上窝肺尖处锁骨中线第四肋间肺中 肩胛线下缘肺底部胸骨上窝主气管第49页/共67页翻身拍背方法：手指合拢呈杯状，依靠手腕的力量从第一腰椎开始，由下向上，沿腋中线与肋弓交点右外向内频率：拍打频率60次/分 每次叩击时间10-15min第50页/共67页2023/2/13 吸痰时机1.呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊双肺痰鸣音，患者无力咳痰2.机械通气患者血氧分压，血氧饱和度降低或呼吸机气道高压报警3.气管切开者气管内明显分泌物，呼吸频率加快，有自觉症状按需吸痰成功吸痰标准呼吸音改善峰值吸气压力降低呼吸道阻力降低或动力顺应性增加潮气量增加血氧饱和度改善第51页/共67页吸痰方法吸痰方法：1.阻断负压 2.勿上下提插吸痰管 3.痰液聚集的地方适当停留，接触有手感；停声音判断痰液性 状，看面色和吸出痰液性状、颜色 4.吸痰时间小于15秒，迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间第52页/共67页2012AARC美国呼吸治疗协会临床2017-05-27 实践指南-有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化推荐意见推荐意见1 1有创通气患者均应进行气道湿化有创通气患者均应进行气道湿化 1A1A推荐意见推荐意见2 2主动湿化可增加无创通气患者的依从性和舒适度主动湿化可增加无创通气患者的依从性和舒适度 2B2B推荐意见推荐意见3 3有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH20/L33-44mgH20/L之间，之间，Y Y型接型接头处气体湿度在头处气体湿度在34-4134-41之间，相对湿度之间，相对湿度100%2B100%2B推荐意见推荐意见4 4有创通气患者进行必定湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达有创通气患者进行必定湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到到30mgH2O/L30mgH2O/L 2B2B推荐意见推荐意见5 5不主张有创通气患者进行被动湿化不主张有创通气患者进行被动湿化 2C2C推荐意见推荐意见6 6对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用湿热交换器进对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用湿热交换器进行气道湿化，这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及行气道湿化，这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 2BPaCO2 2B推荐意见推荐意见7 7建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生 2B2B第53页/共67页气道湿化效果判断气道湿化效果判断湿化满意湿化满意1.1.痰液稀薄，容易析出或咳出痰液稀薄，容易析出或咳出2.2.听诊气管内无干鸣音听诊气管内无干鸣音3.3.呼吸道通畅，病人安静呼吸道通畅，病人安静湿化不足湿化不足1.1.痰液粘稠，不易吸出或咳出痰液粘稠，不易吸出或咳出2.2.听诊气道内有干鸣音听诊气道内有干鸣音3.3.导管内可形成痰痂导管内可形成痰痂4.4.病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降下降湿化过度湿化过度1.1.痰液稀薄，需要不断吸引痰液稀薄，需要不断吸引2.2.听诊气道内痰鸣音多听诊气道内痰鸣音多3.3.病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗4.4.可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率、血压改变可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率、血压改变第54页/共67页痰液粘稠度评估 痰液粘痰液粘 稠度稠度区别区别度（稀痰）度（稀痰）度（中度粘痰）度（中度粘痰）度（重度粘痰）度（重度粘痰）痰液性状稀痰较度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无易被冲洗大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/23h 4ml/1h48ml/0.5h备注（湿化程度）1湿化不足：痰痂形成2湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上参考文献：东南大学附属南京同仁医院常用护理评估量表手册（第二版）第55页/共67页2014 成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐意见1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级)。患者痰液黏稠且常规治疗手段有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E级）。推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管优于无侧孔的（推荐级别：D级）。推荐意见4：吸痰时负压控制在-80-120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C级）推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入3060s（推荐级别：C级）推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）。对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识J中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-811第56页/共67页推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（推荐级别：A级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间。但对VAP的发生率无影响（推荐级别：A级）。封闭式吸痰管无需每天更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：B级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7天更换（推荐级别：D级）推荐意见8:吸痰时，吸引时间控制在15s内（推荐级别：D级）推荐意见9:声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A级）。推荐意见10：持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间（推荐级别：C级）。翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率（推荐级别：D级）。推荐意见11：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级）推荐意见12：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识J中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014 成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）第57页/共67页体位与营养液体管理皮肤与管道气道管理用药管理第58页/共67页用药管理严格执行给药制度药物现配现用合理掌握给药时间注意药物配伍禁忌注意药物不良反应根据药物性质、病人年龄、病情合理掌握给药速度第59页/共67页用药管理-抗生素抗生素易致敏药：详细询问药物过敏史，皮试结果阴性使用，初次使用益慢，详细询问药物过敏史，皮试结果阴性使用，初次使用益慢，注意过敏反应，如发生过敏反应应立即停止给药，汇报注意过敏反应，如发生过敏反应应立即停止给药，汇报医生做好处理，严重者立即给予抢救，注意药物迟发过医生做好处理，严重者立即给予抢救，注意药物迟发过敏。敏。掌握各种药物的作用及不良反应：如如-内酰胺类过敏反应，喹诺酮类、大环内酯类胃肠道内酰胺类过敏反应，喹诺酮类、大环内酯类胃肠道反应及血管反应，氨基糖苷类耳毒性、肾毒性。反应及血管反应，氨基糖苷类耳毒性、肾毒性。根据药物半衰期合理掌握给药时间第60页/共67页常用药物半衰期药物药物半衰期半衰期h h青霉素青霉素0.5头孢硫脒1.380.21头孢唑林1.5-2头孢呋辛钠1.4头孢曲松8头孢他啶1.8头孢吡肟2.00.3阿莫西林克拉维阿1.3；克1.0哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮1.7；舒1氨曲南1.5-2亚胺培南西司他丁1美罗培南1依替米星1.5阿奇霉素（注射)2.5-4.8万古霉素4.29-5.23替考拉宁7-10莫西沙星12左氧氟沙星6-8伏立康唑（注射）6甲硝唑6-8第61页/共67页用药管理-止咳、化痰、平喘止咳、化痰、平喘中枢镇咳药可抑制呼吸，慎用外周性镇咳药有轻度呼吸兴奋作用祛痰药不予镇咳药通用，痰液溶解后及时咳出或吸出，做好标本收集。平喘药：2 2受体激动剂、受体激动剂、M-M-受体阻断药可出现震受体阻断药可出现震颤、心悸，黄嘌呤类如氨茶碱速度应慢，出现恶心、颤、心悸，黄嘌呤类如氨茶碱速度应慢，出现恶心、惊厥、心律失常等应汇报医生。惊厥、心律失常等应汇报医生。第62页/共67页用药管理-糖皮质激素糖皮质激素1.医源性肾上腺皮质功能亢进:向心型肥胖、低钾、高糖2.免疫抑制：诱发感染做好口腔护理3.消化道:诱发溃疡、出血4.心血管：高血压、动脉硬化5.其他：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓第63页/共67页用药管理-其他其他改善循环抗凝抗聚营养支持第64页/共67页互帮互助互帮互助 共同进步共同进步第65页/共67页谢谢 谢谢!第66页/共67页感谢您的观看！第67页/共67页