不孕症规范化诊治流程.pptx

后希波克拉底誓言 我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的专业能力完全信任。所以，我保证把病人多方面的利益作为我的专业伦理的第一原则。1988年美国医学伦理学家E.D.彼莱格里诺和D.C.托马斯马为了病人利益 第1页/共77页不孕症的定义不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的生殖系统疾病人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（WHO）修正ART术语词汇表2008第2页/共77页不孕症的概况女方因素约占40%；男方因素约占30-40%；男女双方因素约占20%；不明原因约占5-10%。第3页/共77页目前不孕症诊疗存在的问题就医盲目性重复检查诊断不明确治疗不规范诊治时间延长患者负担加重增加医源性损伤丧失或延误最佳治疗时机第4页/共77页诊治机构缺乏规范诊治机构缺乏规范缺乏完善的从业人员的基本培训缺乏完善的从业人员的基本培训缺乏有效的诊疗服务缺乏有效的诊疗服务 机遇？机遇？挑战！挑战！损害不孕不育夫妇的身心健康 过度诊断和过度治疗过度诊断和过度治疗不孕症诊治现状浪费大量的资金和人力第5页/共77页 不孕症诊疗的标准和规范程度还不成熟，需要不断地建设和积累。第6页/共77页翔实的病史合适的检查正确的诊断恰当的治疗规范的诊疗第7页/共77页遵循循证医学原则兼顾诊疗成本与效益夫妇双方共同参与不孕症诊断治疗的总原则第8页/共77页不孕症的病因男性因素男性因素排卵障碍排卵障碍盆腔因素盆腔因素免疫因素免疫因素1 12 23 34 4不明原因不孕不明原因不孕 5 5第9页/共77页排卵障碍先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良卵巢早衰卵巢早衰多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征黄体功能不足黄体功能不足1 12 23 34 4 黄素化卵泡不破裂综合征黄素化卵泡不破裂综合征5 5第10页/共77页盆腔因素生殖道畸型生殖道畸型慢性炎症所致的输卵管不通畅慢性炎症所致的输卵管不通畅子宫内膜异位症子宫内膜异位症生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变1 12 23 34 4第11页/共77页男性因素（略）详细的病史123完整的体检精液分析第12页/共77页不明原因不孕 当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。第13页/共77页女性不孕的检查步骤与诊断辅助检查辅助检查病史收集病史收集体格检查体格检查诊断诊断1 12 23 34 4第14页/共77页病史收集3婚姻史1生育史2月经史3过去史4个人史5家族史6精神因素7第15页/共77页结婚年龄健康状况两地分居否性生活异常器质性病变婚姻史第16页/共77页不孕与年龄 不孕的发生率随年龄增长而明显上升不孕的发生率随年龄增长而明显上升 年龄年龄 不孕率（不孕率（%）25-29 8.9 25-29 8.9 35-39 28.7 35-39 28.7 40-44 33.0 40-44 33.0 45 8745 87 年龄与不孕第17页/共77页妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史避孕措施及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况生育史第18页/共77页初潮年龄月经周期月经量痛经月经史第19页/共77页多有排卵障碍排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，需要超声检查或腹腔镜确诊月经不规律者月经量多者有痛经史月经异常第20页/共77页性传播疾病史、生殖器炎症和结核病肝脏和肾脏疾病其他内分泌或代谢性疾病精神刺激、体重改变 精神、免疫抑制和抗肿瘤药过去史盆腔、生殖器手术史第21页/共77页职业不良环境接触史冶游史烟酒嗜好吸毒史个人史第22页/共77页家族遗传性疾病肿瘤病史相似的病史家族史第23页/共77页医生态度人为检查性交减少精神因素第24页/共77页体格检查全身检查 123妇科检查 排除全身性疾病第25页/共77页第二性征的发育情况毛发分布体重 体态特征有无异常全身检查第26页/共77页发育、畸形炎症包块妇科检查第27页/共77页盆腔的双合诊和三合诊检查强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。进行细致的检查。重点触诊子宫的质地和活动度，以及子重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。宫骶韧带的触痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。腹腔镜检查诊断。第28页/共77页结核病甲状腺功能亢进或低下垂体病变肾上腺疾病排除全身性疾病第29页/共77页精液常规卵巢功能检查1输卵管通畅试验2宫腔镜、腹腔镜检查3 4血染色体检查5男女双方免疫学检查6辅助检查第30页/共77页男方精液常规分析第一步的筛查。按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染色分析。结果异常者，遂进行23次的复查确认。第31页/共77页基础体温测定宫颈粘液评分B超监测卵泡发育及排卵诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查血清E2、P、LH峰或尿LH峰监测卵巢功能检查阴道细胞学检查第32页/共77页基础体温测定有排卵或体内有孕酮产生黄体功能不足无排卵双相体温高温相11年输卵管通液试验或超声下通液试验X X线子宫输卵管造影或超声下输卵管造影有盆腔炎史有流产等宫内操作史放置IUDIUD史阑尾炎、宫外孕史结核史STDSTD史不孕2 2年无异常,6 6个月未孕,排除其它因素远端阻塞、积水输卵管周围粘连近端阻塞腹腔镜手术选择性输卵管造影及疏通术/宫腹腔镜联合疏通开腹输卵管手术助孕术6-126-12个月未妊娠不通不畅输卵管因素诊治流程第70页/共77页有关输卵管性不孕治疗的争论药物保守介入治疗：宫腔镜下、X线下、超声下（适于近端梗阻者）输卵管整形手术 显微手术IVFET 疏通输卵管还是IVF-ET?-须综合评估后选择有关输卵管性不孕治疗的争论第71页/共77页有关输卵管性不孕治疗的争论IVF-ET前是否需切除/结扎输卵管积水？结扎或切除后可能提高助孕结局手术对卵巢血运、卵巢储备的影响对卵巢功能不良者、年龄大者要慎重手术！反复输卵管妊娠患者输卵管的处理有关输卵管性不孕治疗的争论第72页/共77页再次强调不孕症治疗的总原则对病因诊断明确，针对病因治疗对病因未明者，可选择经验性治疗在选择治疗策略时首先选择损伤小的技术（如IUI或常规IVF），其次选择复杂、昂贵、损伤性方法（如ICSI和睾丸活检）第73页/共77页不孕症规范化诊治分析循证数据病史收集、体格检查、病史收集、体格检查、辅助检查辅助检查正确的诊断恰当的治疗 第74页/共77页不孕症诊治理念最小的代价最高的效率第75页/共77页第76页/共77页感谢您的观看！第77页/共77页