副高内科护理学第二篇内科护理学第二章呼吸系统疾病病人的护理.pdf

第二章：呼吸系统疾病病人的护理 第一节：支气管扩张 支气管扩张症是由于不同病因引起气道及其周围肺组织的慢性炎症，造成气道壁损伤，继之管腔扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。一、临床表现 （一）症状 1.持续或反复咳嗽、咳（脓）痰：为主要症状。2.呼吸困难和喘息：提示广泛的支气管扩张或潜在的慢性阻塞性肺气肿。3.咯血：5070%的病人可发生咯血。（二）体征 气道内有较多分泌物时，体检可闻及湿啰音和干啰音，病变严重尤其伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭的病人出现杵状指。二、辅助检查 影像学检查：1.胸部 X 线 囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面，纵切面可显示“双轨征”，横切面显示“环形阴影”，并可见气道壁增厚。2.胸部 CT 检查 高分辨 CT（HRCT）可在横断面上清楚地显示扩张的支气管，由于无创、易重复和易接受的特点，已成为支气管扩张症的主要诊断方法。三、护理诊断 1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、量多、无效咳嗽引起痰液不易排出有关。2.有窒息的危险 与痰多、黏稠、大咯血而不能及时排出有关。3.营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗增加、咯血有关。4.焦虑 与疾病迁延不愈、不能正常生活工作有关。5.有感染的危险 与痰多、黏稠、不易排出有关。四、护理措施 1.一般护理 急性感染或病情严重者应卧床休息，保持室内空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖。2.病情观察 观察痰液的量、颜色、性质、气味与体位的关系，痰液静置后是否有分层现象，记录 24 小时痰液排出量。观察咯血的颜色、性质及量。病情严重者需观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现。注意病人有无发热、消瘦、贫血等全身症状。3.饮食护理 提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳痰后及进食前后用清水或漱口水漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水，每天 1500ml 以上，以提供充足的水分，稀释痰液，利于排痰。4.用药护理 按医嘱使用抗生素、祛痰药和支气管舒张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。5.对症护理（1）体位引流的护理 将患肺置于高位，引流支气管开口向下，以利于淤积在支气管内的脓液随重力作用流入大支气管和气管而排出。病变位于上叶者，取坐位或健侧卧位。病变位于中叶者，取仰卧位稍向左侧。病变位于舌叶者，取仰卧位稍向右侧。病变位于下叶尖段者，取俯卧位。体位引流每日 13 次，每次 1520min，一般于饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好。引流过程中注意观察患者反应，如发现面色苍白、出冷汗、头晕、脉率增快、血压下降及有大咯血等，应立即停止引流，并采取相应措施。（2）咯血的护理 根据咯血量临床分为痰中带血、少量咯血(500mld，或 1 次 300500ml)。咯血量少者适当卧床休息，取患侧卧位，以利体位压迫止血。进食少量温凉流质饮食。中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用止血药物，必要时可经纤维支气管镜止血，或插入球囊导管压迫止血。大量咯血时取侧卧或头低足高位，预防窒息，并暂禁食。咯血停止后进软食，忌用咖啡、浓茶等刺激性食品。备好抢救物品及各种抢救药物。观察再咯血征象。咯血时应立即置患者于头低足高侧卧位，通知医师并准备抢救。大咯血时可因血块堵塞大气管而致窒息或肺不张，故须立即将口腔血块吸出，抽吸同时辅以轻拍背部，使气管内的血液尽快进入口腔。6.心理护理 建立良好护患关系，取得患者信任，给予患者积极有效的安慰、支持和鼓励。7.健康教育 避免受凉、预防感冒和减少刺激性气体吸入，对预防支气管扩张症有重要意义。帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程，与病人及家属共同制订长期防治计划。强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。指导病人自我监测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发生症状加重，应及时就诊。例题：支气管扩张症咯血时下列表现哪项是错误的（）A.反复发生，程度不等 B.咯血量与病情严重程度相一致 C.咯血后一般无明显中毒症状 D.咯血后一般恢复较快 E.可伴有大量脓痰 答案：B 解析：支气管扩张症有 5070的患者有程度不等的咯血，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者以反复咯血为唯一症状。第二节：慢性阻塞性肺疾病的护理 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关，COPD 主要累及肺脏。也可以引起显著的全身反应。一、病因 COPD 的病因至今仍不十分清楚，但已知与某些危险因素有关。（一）环境因素 1.吸烟 已知吸烟 COPD 最主要的危险因素，吸烟数量愈大，年限愈长，则发病率愈高。被动吸烟也可以导致 COPD 的发生。2.职业性粉尘和化学物质 包括有机或无机粉尘，化学物质和烟雾，如煤尘、棉尘、二氧化硅等。3.室内空气污染 用木材、畜粪等或煤炭做饭或取暖，通风不良也可发生 COPD。4.室外空气污染 汽车、工厂排放的废气，如二氧化氮、二氧化硫等可引起 COPD 的急性加重。（二）易感性 包括易感基因和后天获得的易感性。1.易感基因 比较明确的是表达先天性 1 抗胰蛋白酶缺乏的基因，是 COPD 的一个致病原因。2.出生低体重 学龄儿童调查发现出生低体重者肺功能较差，这些儿童以后若吸烟，可能是 COPD 的一个易感因素。3.儿童时期下呼吸道感染 儿童时期患下呼吸道感染的儿童若以后吸烟，则 COPD 的发病率显著增加。4.气道高反应性 是 COPD 的一个危险因素。气道高反应性除与基因有关外也可后天获得，继发于环境因素。二、病理生理 COPD 的主要病理生理改变是气流受限，肺泡过度充气和通气灌注比例(V/Q)不平衡。1.气流受限 支气管炎症导致黏膜水肿增厚，分泌物增多，支气管痉挛，平滑肌肥厚和气管壁的纤维化使支气管狭窄，阻力增加，流速变慢。肺气肿时由于肺泡壁的弹性蛋白减少，弹性压力降低，呼气时驱动压降低，流速变慢，此外细支气管壁上肺泡弹性蛋白减少，扩张作用减弱，细支气管壁萎陷，气流受限。2.肺泡过度通气 由于肺泡弹性压的降低和气道阻力的增加，呼气时间延长，在用力呼气末，肺泡气往往残留较多，使残气容积和功能残气量增加。由于肺容积增加，膈肌低平，在吸气开始时，膈肌的肌纤维缩短，不在原始的位置，因而收缩力减弱，容易发生呼吸肌疲劳。3.通气灌注比例不平衡 COPD 患者各个肺区肺泡顺应性和气道阻力常有差异，造成肺泡通气不均，高 V/Q 区有部分气体是无效通气，低 V/Q 区则流经肺泡的血液得不到充分的氧合即进入左心，产生低氧血症。慢性低氧血症会引起肺血管收缩，血管内皮、平滑肌增生和管壁重塑与继发性红细胞增多，产生肺动脉高压和肺心病。三、临床表现（一）症状 起病缓慢，病程较长。主要症状包括：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷等。（二）体征 早期无明显体征。随着病情发展可见桶状胸，呼吸活动减弱，辅助呼吸肌活动增强；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移；听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远等。（三）分型 COPD 可分两型，即慢支型和肺气肿型，慢支型因缺氧发绀较重，常合并肺心病，水肿明确；肺气肿型因缺氧较轻，发绀不明显，而呼吸困难、气喘较重。大多数患者兼具这两型。四、辅助检查 1.肺功能检查 最常用的指标是第 1 秒用力呼气量(FEV1)占其预计值的百分比(FEV1%)和 FEV1 占用力肺活量(FVC)之比。吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度重启。2.影像学检查 COPD 早期胸片可无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，X 线胸片改变对 COPD 诊断特异性不高，但作为与其他肺疾病的鉴别具有重要价值，明确自发性气胸、肺炎等并发症也十分有用。胸部 CT 检查可见COPD 小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，其主要作用在于排除具有相似症状的其他呼吸系统疾病。3.动脉血气分析 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。五、护理诊断 1.气体交换障碍 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起的通气换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多而黏稠有关。3.营养失调 与呼吸困难、疲乏等引起患者食欲下降、摄入不足、能量需求增加有关。4.活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。5.睡眠形态紊乱 与呼吸困难、不能平卧有关。6.焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。六、护理措施 1.一般护理 中度以上 COPD 急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。保持室内空气的新鲜与流通，室内禁止吸烟。2.病情观察 观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3.饮食护理 对心、肝、肾功能正常的患者，应给以充足的水分和热量。每日饮水量应在1500ml 以上。适当增加蛋白质、热量和维生素的摄入。COPD 患者饮食方面需采用低糖类、高蛋白、高纤维食物，同时避免产气食物。少食多餐，每餐不要吃得过饱，少食可以避免腹胀和呼吸短促。4.用药护理 遵医嘱用抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。（1）祛痰止咳药物应用护理。止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。祛痰药：溴已新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。（2）解痉平喘药物应用护理。解痉平喘药物可解除支气管痉挛，使通气功能有所改善，也有利于痰液排出。常用有：M 胆碱受体阻滞药。2 肾上腺能受体激活药。茶碱类。5.对症护理 主要为咳嗽、咳痰的护理，发作期的患者呼吸道分泌物增多、黏稠，咳痰困难，严重时可因痰堵引起窒息。胸部物理疗法包括：深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、体位引流、吸入疗法。6.心理护理 COPD 患者因长期患病，影响工作和日常生活，出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观、失望等不良情绪，针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，做好家人及亲友工作。7.健康教育（1）疾病预防指导：戒烟是预防 COPD 的重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟，吸烟者戒烟能有效延缓肺功能进行性下降。（2）疾病知识指导：教会病人及家属依据呼吸困难与活动之间的关系，或采用呼吸困难问卷或自我评估测试问卷，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。（3）饮食指导：呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良。应制定足够热量和蛋白质的饮食计划。（4）心理指导：引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣。（5）家庭氧疗：了解氧疗的目的、必要性及注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；氧疗装置定期更换、清洁、消毒。例题：诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是()A.完全可逆的气流受限 B.不完全可逆的气流受限 C.可逆的气流受限 D.不可逆的气流受限 E.完全气流受限 答案：B 解析：导致以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。第三节：支气管哮喘 支气管哮喘，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎性细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，可经治疗缓解或自行缓解。一、病因与发病机制（一）病因 1.遗传因素：哮喘是一种复杂的具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。2.环境因素：变应性因素，如室内变应原（尘螨、家养宠物、蟑螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职业变应原（油漆、饲料、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）；非变应性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。（二）发病机制 尚不完全清楚，可概括为气道免疫-炎症机制、神经机制及其相互作用。二、临床表现（一）症状 典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，应用平喘药物后或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重是哮喘的重要临床特征。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘。以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。有些病人尤其青少年的哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。（二）体征 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。（三）并发症 严重发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张，长期反复发作或感染可并发慢阻肺、支气管扩张和肺源性心脏病。三、辅助检查 1.痰液检查 痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多。2.肺功能检查 通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF 及其变异率测定。3.影像学检查 哮喘发作时胸部 X 线可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显异常。胸部 CT 在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞。4.特异性变异原的检测 外周血变异原特异性 IgE 增高，结合病史有助于病因诊断。血清总 IgE 增高的程度可作为重症哮喘使用抗 IgE 抗体治疗的依据。5.动脉血分析 严重哮喘发作时可有 PaO2 降低。由于过度通气可使 PaCO2 下降，pH 上升，表现为呼吸性碱中毒。如病恶化，可出现缺氧和 CO2 潴留，表现为呼吸性酸中毒。当 PaCO2 较前升高，即使在正常范围也可能发生严重气道阻塞。四、护理诊断 1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、黏液分泌增加、气道阻塞有关。2.清理呼吸道无效 与气道平滑肌痉挛、痰液黏稠、排痰不畅、疲乏有关。3.知识缺乏 缺乏正确使用吸入药物治疗的相关知识。4.焦虑 哮喘反复发作或症状不缓解，使患者容易出现焦虑情绪。5.潜在并发症：呼吸衰竭、气胸或纵隔气肿。五、护理措施 1.一般护理 询问患者导致发作的因素，如能发现和避免诱发因素，有助于哮喘症状的控制，并保持环境清洁、空气新鲜。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等。2.病情观察 观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度，是否有辅助呼吸肌参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。3.饮食护理 大约 20%的成年病人和 50%的患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。某些食物添加剂如酒石黄和亚硝酸盐可诱发哮喘发作，应当引起注意。有烟酒嗜好者应戒烟酒。4.用药护理（1）糖皮质激素：吸入药物治疗的全身性不良反应少，少数病人可出现口腔念珠菌感染和声音嘶哑，指导病人吸药后及时用清水含漱口腔部，选用干粉吸入剂或加用除雾剂可减少上述不良反应。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。起雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用 2 周后再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。（2）2 受体激动药：指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。指导病人正确使用雾化吸入器。用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。（3）茶碱类药物：静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10 分钟以上，以防中毒症状发生。（4）其他：抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或口干感。酮替芬有镇痛、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予以强调。白三烯调节剂的主要不良反应是轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。5.对症护理（1）体位：让患者取坐位，将其前臂放在小桌上，背部靠着枕头，注意保暖，防止肩部着凉。（2）氧疗：患者哮喘发作严重，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，改善呼吸功能。（3）保持呼吸道通畅：遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入，以湿化气道，稀释痰液，利于排痰。在气雾湿化后，护士应注意帮助患者翻身拍背，引流排痰。（4）重度哮喘发作有可能导致呼吸衰竭，有窒息等危险，可准备物品行气管插管进行机械通气。因此，应备好气管插管和所需物品及各种抢救物品，配合医师抢救。6.心理护理 哮喘反复发作可以导致心理障碍，而心理障碍也会影响哮喘的临床表现和治疗效果。护士应关心、体贴患者。通过暗示、说服、示范、解释、训练患者逐渐学会放松技巧及转移自己的注意力。7.健康教育（1）疾病知识指导：指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，以提高病人的治疗依从性。（2）避免诱因指导：针对个体情况，指导病人有效控制可诱发哮喘发作的各种因素，如避免摄入易引起过敏的食物；避免强烈的精神刺激和剧烈运动；避免持续的喊叫等过度换气动作；不养宠物；避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染；戴围巾或口罩避免冷空气刺激；在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质。（3）病情监测指导：指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的经济自我处理方法。（4）用药指导：哮喘病人应了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注意事项，了解药物的不良反应及如何采取相应的措施来避免。（5）心理指导：精神心理因素在哮喘的发生发展过程中起重要作用，培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。例题：下列关于支气管哮喘体征的描述最为恰当的是()A.局限性吸气性干啰音 B.弥漫性呼气性干啰音 C.双上肺吸气性干啰音 D.弥漫性吸气性干啰音 E.局限性呼气性干啰音 答案：B 解析：临床表现：（1）典型症状，反复发作的喘息、伴哮鸣音的“呼气性呼吸困难”。（2）体征：发作时双肺呈过度充气状态，哮鸣音广泛，呼气音延长。非发作期可无异常。（3）急性发作期：常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。（4）哮喘持续状态：指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12 小时以上。主要表现是呼吸急促，多数患者只能单音吐字，心动过速、肺过度充气、哮鸣音、辅助呼吸肌收缩、奇脉和出汗。第四节：肺血栓栓塞症 肺栓塞(pulmonary embolism)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。一、危险因素 DVT 和 PTE 具有共同的危险因素，即 VTE 的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即 Virchow 三要素。具体可以分为遗传性和获得性两类。遗传性危险因素常引起反复发生的动、静脉血栓形成和栓塞。二、病理生理 引起 PTE 的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。1.血流动力学改变 2.气体交换障碍 栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；通气血流比例失调；右心房压力升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流。3.肺梗死 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonary infarction)。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约 15%的病人出现肺梗死。4.慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)指急性 PTE 后肺动脉内血栓未完全溶解，或 PTE 反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。三、临床表现（一）症状 1.不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现，尤在活动后明显，为 PTE 最常见的症状。2.胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。3.晕厥：可为 PTE 的唯一或首发症状。4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致。5.咯血：常为小量咯血，大咯血少见。6.咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰。（二）体征 1.呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音。2.循环系统体征：心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3.发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。（三）深静脉血栓的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。（四）临床分型 1.急性肺血栓栓塞症 高危（大面积）PTE：以休克和低血压为主要表现，收缩压90mmHg 或与基线值相比，下降幅度40mmHg，持续 15 分钟以上。须排除新发现的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。中危（次大面积）PTE：未出现休克和低血压但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤，病死率1%。2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 常表现为呼吸困难、乏力、运动耐力下降，后期出现右心衰竭的临床表现。四、辅助检查 1.实验室检查 血浆 D-二聚体测定可作为 PTE 的初步筛选指标，急性 PTE 时 D-dimer 升高，但对 PTE 无诊断价值。若含量低于 500g/L，可基本排除急性 PTE。2.心电图与超声心动图 大多数 PTE 病人可出现非特异性心电图异常，以窦性心动过速最常见。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现 V1V4ST 段异常和 T 波倒置、SQT等，观察到心电图的动态改变要比静态异常更具临床意义。3.下肢深静脉检查 包括超声检查和静脉造影，超声检查为诊断 DVT 最简单的方法。4.影像学检查（1）X 线胸片：可见肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征，前者表现为区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；后者表现为右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大。（2）螺旋 CT：是 PTE 确诊手段，直接征象表现为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损。间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。（3）放射性核素肺通气/血流灌注扫描：是 PTE 的重要诊断方法，以肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配为典型征象。（4）磁共振成像：可以显示栓塞血管的近端扩张，血栓栓子表现为异常信号。（5）肺动脉造影：其敏感性和特异性在 95%以上，为 PTE 诊断的“金标准”。表现为栓塞血管内充盈缺损或完全阻塞，外周血管截断或枯枝现象。五、护理诊断 1.低效型呼吸形态 与通气血流比例失调、低氧血症有关。2.有窒息的危险 与突发咯血有关。3.自理能力缺陷 与心、肺功能不全、活动耐力下降及制动有关。4.知识缺乏 缺乏肺栓塞的预防、治疗及抗凝药物使用的知识。5.睡眠形态紊乱 与呼吸闲难、恐惧有关。6.恐惧、焦虑 与呼吸困难、剧烈胸痛及疾病预后有关。7.潜在并发症：休克、心力衰竭、出血。六、护理措施 1.一般护理 绝对卧床休息，抬高床头或取半卧位。2.病情观察 对高度怀疑或确诊 PTE 的病人，需住重症监护病房，对病人进行严密监测。包括：呼吸状态、意识状态、循环状态、心电活动等。3.饮食护理 告知患者影响抗凝药物使用的食物，如韭菜、菠菜、油菜等，嘱其尽量避免食用。4.用药护理（1）溶栓与抗凝药物的护理：按医嘱及时、正确给予溶栓及抗凝制剂，监测疗效及不良反应。1）溶栓药应用护理 密切观察出血征象。严密监测血压。给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管。静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每24 小时测定一次 PT 或 APTT，当其水平降至正常值的 2 倍时遵医嘱开始应用肝素抗凝。2）抗凝血药应用护理 肝素：在开始治疗后的最初 24 小时内每 46 小时监测 APTT，达到稳定治疗水平后，改为每天监测 APTT。肝素治疗的不良反应包括出血和 HIT。HIT 的发生率较低，但一旦发生，常比较严重，因此在治疗的第 1 周应每 12 天、第2 周起每 34 天监测血小板计数，若出现血小板迅速或持续降低达 30%以上，或血小板计数100*109/L，应报告医生停用肝素。华法林：华法林的疗效主要通过监测 INR 是否达到并保持在治疗范围进行评价，因此，在治疗期间需定期监测 INR。在 INR 未达到治疗水平时需每天监测，达到治疗水平时每周监测 23 次，共监测 2 周，以后延长到每周监测 1 次或更长。华法林的主要不良反应是出血。发生出血时用维生素 K 拮抗。应用华法林治疗的前几周还可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，需注意观察。5.对症护理（1）消除再栓塞的危险因素 急性期：病人除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为 23 周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。（2）右心功能不全的护理 按医嘱给予正性肌力药物，限制水钠摄入，并按肺源性心脏病进行护理。（3）低排血量和低血压的护理 按医嘱给予静脉输液和升压药物，记录液体出入量。6.心理护理 增加病人的安全感，鼓励病人充分表达自己的情感。可遵医嘱适当使用镇静药。7.健康教育（1）疾病预防指导 对存在 DVT 危险因素的人群，应指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为：如长时间保持坐位特别是坐时跷二郎腿以及卧床时膝下放置枕头；穿束膝长筒袜；长时间站立不活动等。对于卧床病人应鼓励其进行床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的病人，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。卧床病人可利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流。指导病人适当增加液体摄入，防止血液浓缩。由于高脂血症、糖尿病等疾病可导致血液高凝状态，应指导病人积极治疗原发病。对于血栓形成高危病人，应指导其按医嘱使用抗凝制剂，防止血栓形成。（2）病情监测指导：向病人介绍DVT 和 PTE 的表现。对于长时间卧床的病人，若出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意 DVT 发生的可能；如突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰等表现时应注意 PTE 复发的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。（3）用药指导：由于 PTE 的复发率较高，出院后常需要继续口服华法林进行抗凝治疗。例题：肺血栓栓塞症发生后，病人常即刻出现()A.胸痛 B.呼吸困难 C.晕厥 D.咳嗽 E.咯血 答案：B 解析：肺栓塞的常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE 最多见的症状；胸痛；晕厥，可为 PTE 的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血；咳嗽、心悸等。有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20的患者。第五节：肺癌 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carclrioma)，简称肺癌(lung cancer)，起源于支气管黏膜或腺体，是当前世界各地最常见的肺部原发性恶性肿瘤。发病年龄一般自 50 岁后迅速上升，在 70 岁达高峰，70 岁后略有下降。一、病因与发病机制 1.吸烟 肺癌与吸烟有着密切的关系，约 3/4 肺癌患者有吸烟史，烟叶中含焦油、苯并芘等致癌物质。2.职业致癌因子 如石棉、无机砷化合物、铬、镍等。3.大气污染 室内被动吸烟、燃料燃烧和烹饪过程均能产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车尾气、工业废气、沥青等，其中主要是苯并芘。4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线。5.饮食与营养 与抑制肺癌发病有关的维生素缺乏或不足，包括维生素 A、维生素 B、维生素 C、维生素 E 等易发生肺癌。6.其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素等，对肺癌的发生可能也起一定作用。7.遗传和基因改变 二、分类 （一）按解剖部位分类 1.中央型肺癌 段支气管以上至主支气管的癌肿。2.周围型肺癌 段支气管以下的癌肿。（二）按组织学分类 1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）是最常见的类型，约占 50%，多见于 50 岁以上男性，与吸烟关系密切。因中央型多见，生长缓慢，转移晚，病程较长，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感。2.小细胞未分化癌（小细胞癌）是肺癌中恶性程度最高的一种，发病年龄轻，多为中央型肺癌。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，在各类肺癌中预后最差。放疗化疗均敏感。3.大细胞未分化癌（大细胞癌）此型甚少见，可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。预后很差，常发生脑转移后才被发现。4.腺癌 女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘，多呈周围型。早期一般没有症状，多为 X 线发现（球型病变）。生长较缓慢，血行转移早，淋巴转移晚；对放疗、化疗敏感性低。三、临床表现（一）原发肿瘤引起的症状和体征：1.咳嗽 2.血痰或咯血 3.气短或喘鸣 4.发热 5.体重下降（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 1.胸痛 2.声音嘶哑 3.咽下困难 4.胸腔积液 5.上腔静脉阻塞综合征 6.Horner 综合征（三）胸外转移引起的症状和体征 1.转移至中枢神经系统 2.转移至骨骼 3.转移至腹部 4.转移至淋巴结 （四）胸外表现 常见表现有肥大性肺性骨关节病引起的杵状指（趾）和肥大性骨关节病。四、辅助检查 1.影像学检查 包括胸片、CT、磁共振(MRI)等。2.痰脱落细胞检查 阳性率 70%90%，多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检。3.纤维支气管镜检 通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。中央型可直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到 80%90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等；周围型无法窥视，可行经纤支镜肺活检。4.其他 如组织活检、放射性核素扫描、剖胸探查等。五、护理诊断 1.焦虑、抑郁 与对肿瘤、手术及预后担心有关。2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤导致消耗增加、食欲下降等有关。3.疼痛 与胸部手术有关。4.气体交换受损 与肺组织切除、通气血流比例失调有关。5.清理呼吸道无效 与术后疼痛、咳嗽无力、分泌物多等有关。6.躯体移动障碍 与疼痛、神经肌肉的损伤、体位受限有关。7.体液过多或体液过少 与术后补液过多、过快或补液过少有关。8.潜在的并发症：呼吸功能不全、肺水肿、肺栓塞、心律不齐等。六、护理措施 1.一般护理 提供高蛋白、高热量、高维生素食物，鼓励患者摄取足够的水分，必要时遵医嘱给予白蛋白等静脉输入。2.病情观察 疼痛的观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度和持续时间，疼痛加重或减轻的因素，影响其表达疼痛的因素以及疼痛对其睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。应用止痛药物后注意观察用药效果及有无药物不良反应等。3.饮食护理 原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，动、植物蛋白应合理搭配，如蛋、鸡蛋、大豆等。避免产气食物，如地瓜、韭菜等。有吞咽苦难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位。因化疗引起严重胃肠道反应而影响进食者，应根据情况做相应处理。病情危重者可采取喂食、鼻饲等方法增加摄入量。4.用药护理（1）疼痛的用药护理 疼痛明显，影响日常生活时，应及早建议使用有效的止痛药物，用药期间应取得病人及家属的配合，以确定有效止痛的药物和剂量。尽量口服给药，有需要时应按时给药，即36 小时给药 1 次，而不是在疼痛发作时再给药。止痛药剂量应根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。给药时应遵循 WHO 推荐的按阶梯给药。注意观察用药的效果，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时间，对生活的质量的改善情况。（2）化疗药物的不良反应的护理 护士应了解药物的作用与毒副作用，并对患者做详细的说明。安全用药，选择合适的静脉，注射过程中严禁药物外渗。密切观察和发现药物的不良反应，及时给予处理。5.心理护理（1）加强沟通：多与病人交谈，观察病人有无高血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现。（2）讨论病情：根据病人对病情的关心和知晓程度、心理承受能力和家属的意见，以适当的方式和语言与病人讨论病情、检查和治疗方案，引导病人面对现实，积极配合检查及治疗。（3）心理与社会支持：帮助病人建立良好的、有效的社会支持系统，建议家庭成员和朋友定期看望病人，使病人感受到关爱，激起生活热情，增强信心。6.健康教育（1）疾病预防指导：提倡健康的生活方式，劝导戒烟，避免被动吸烟。（2）疾病知识指导：指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的饮食，尽可能改善病人的食欲。（3）心理指导：指导病人尽快脱离过激的心理反应，保持良好的精神状态，增强治疗疾病的信心。例题：下列关于肺癌的叙述，正确的是()A.以腺癌最常见 B.鳞癌与吸烟无关 C.小细胞癌对放疗敏感性高 D.呈恶病质者首选放疗 E.出现杵状指提示肺癌已进入晚期 答案：C 解析：肺癌以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌多见，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因，杵指状是肺癌出血副癌综合征的表现，呈恶病质者为放疗的禁忌症，故只有C 正确。第六节：呼吸衰竭 呼吸衰竭(respiratory failure)指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能进行维持足够的气体交换，导致低氧血症（伴或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合征。明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaCO2)50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等致低氧因素，可诊断为呼吸衰竭。一、病因与发病机制（一）病因 呼吸过程由外呼吸、气体运输和内呼吸三个环节组成，当参与外呼吸的任何一个环节发生严重病变，都可导致呼吸衰竭。（二）发病机制 低氧血症和高碳酸血症的发生机制：（1）肺通气不足（2）弥散障碍（3）通气/血流比例失调（4）肺内动-静脉解剖分流增加（5）氧耗量增加 二、分类 按动脉血气分析分类：（1）I 型呼吸衰竭 缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是 PaO260mmHg，PaCO2 降低或正常。主要见于肺换气功能障碍疾病。（2）型呼吸衰竭 即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是 PaO250mmHg。系肺泡通气功能障碍所致。三、临床表现 1.呼吸困难 多数病人有明显的呼吸困难。2.发绀 缺氧的典型表现。3.精神-神经症状 急性呼衰可迅速出现精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。4.循环系统表现 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周微循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。5.消化和泌尿系统表现 急性严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡