传染性单核细胞增多症IM936.pptx

传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 (infectious mononucleosisIM 深圳市龙岗中心医院儿科深圳市龙岗中心医院儿科 第一页，共三十九页。概述概述 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症是由是由Epstein-Barr病毒病毒(EBV)引起的急性感染性疾引起的急性感染性疾病病,其临床特点为发热、咽峡炎、淋巴结肿大其临床特点为发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联征，实验室特点为血液中淋巴细胞增多、三联征，实验室特点为血液中淋巴细胞增多、并出现变异淋巴细胞。并出现变异淋巴细胞。EBV是导致是导致IM的病原体。的病原体。世界上世界上90以上的成年人体内携带以上的成年人体内携带EBV。在儿童。在儿童中，中，EBV感染具有地域差异。亚洲和其他开展中感染具有地域差异。亚洲和其他开展中国家，国家，9059岁的儿童感染了岁的儿童感染了EBV，其中绝大，其中绝大局部在局部在1岁前感染；在西方国家，岁前感染；在西方国家，59 岁的儿岁的儿童中只有童中只有50左右感染，其感染年龄向后推迟。左右感染，其感染年龄向后推迟。IM 缺少特异的病症体征，特别是在少年儿童中，缺少特异的病症体征，特别是在少年儿童中，极易漏诊和误诊。极易漏诊和误诊。第二页，共三十九页。病原学病原学 EB病毒病毒一、一、科属科属:属于疱疹病毒群属于疱疹病毒群二、二、特性：双链特性：双链DNA病毒病毒三、三、抗原抗原 膜抗原膜抗原(MA)衣壳抗原衣壳抗原(VCA)核抗原核抗原(EBNA)早期抗原早期抗原(EA)淋巴细胞检出的膜抗原淋巴细胞检出的膜抗原(LYDMA)以上抗原均产生相应的抗体以上抗原均产生相应的抗体 VCA-IgM是新近是新近感染的标志感染的标志 第三页，共三十九页。EB病毒感染所致疾病病毒感染所致疾病l传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症l 青春期初次感染青春期初次感染l非洲儿童恶性淋巴瘤非洲儿童恶性淋巴瘤Burkitt瘤瘤l 发病前重度发病前重度EBV感染感染l 血清学证据：患儿体内血清学证据：患儿体内EBV-Ab水平高水平高 l 瘤组织中瘤组织中EBV DNA和核心抗原和核心抗原EBNAl鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南l 瘤组织中瘤组织中EBV-DNA，EBNAl 血清中血清中EBV抗体增高抗体增高l 鼻咽癌治疗好转后，鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平抗体水平 第四页，共三十九页。流行病学流行病学一、一、传染源传染源 病人、隐性感染者、携带者病人、隐性感染者、携带者二、二、传播途径传播途径 主要经口主要经口-口接触传播口接触传播 可经输血、器官移植或骨髓移植感染可经输血、器官移植或骨髓移植感染 三、三、易感人群易感人群 年长儿及青少年多见，年长儿及青少年多见，6 6岁以下可呈不显性感染，卫生岁以下可呈不显性感染，卫生条件差的幼儿多见，卫生条件好的青少年多见。条件差的幼儿多见，卫生条件好的青少年多见。四、四、流行特征流行特征 季节：季节：四季均可发生，以秋末、春初多见四季均可发生，以秋末、春初多见 流行状况：多为散发，流行状况：多为散发，可呈一定规模流行，病后多可可呈一定规模流行，病后多可获得持久免疫。极个别亦有复发。复发时病程短，病情也轻。获得持久免疫。极个别亦有复发。复发时病程短，病情也轻。第五页，共三十九页。接吻病还可以通过输血和性传播不必顾虑学校内飞沫传播是密切接触经口鼻传播，因此才能存活，所以传播主要病毒包裹在新鲜的体液中因为EB病毒的传染必须是第六页，共三十九页。发病机制发病机制EBV 上皮细胞感染上皮细胞感染（唾液腺）（唾液腺）咽部咽部（扁桃体的（扁桃体的B淋巴细胞）淋巴细胞）咽峡炎咽峡炎颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大持续带病毒持续带病毒 其它部位其它部位B淋巴细胞淋巴细胞血液血液多克隆多克隆B淋巴细胞活化淋巴细胞活化多克隆抗体多克隆抗体特异性抗体特异性抗体嗜异性抗体嗜异性抗体自身抗体等自身抗体等Tc产生产生作用于携带作用于携带EBV的的B淋巴细胞淋巴细胞变异淋巴细胞变异淋巴细胞B淋巴细胞表面的抗原性改变淋巴细胞表面的抗原性改变刺激其它刺激其它B淋巴细胞产生淋巴细胞产生特异性抗体特异性抗体 一系列的临床表现一系列的临床表现肝脾肿大、心肌炎、肝脾肿大、心肌炎、肺炎、肾炎、神经系统表现等肺炎、肾炎、神经系统表现等第七页，共三十九页。临床表现临床表现1、发热、发热2、咽峡炎、咽峡炎3、淋巴结肿大、淋巴结肿大4、肝脾肿大、肝脾肿大5、皮疹、皮疹6、严重的上呼吸道梗阻、严重的上呼吸道梗阻7、其他、其他 第八页，共三十九页。一、发热一般体温在38-40之间，热型不定，持续时间可一般体温在38-40之间，热型不定，持续时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右幼儿多无发热或仅低热。第九页，共三十九页。二、咽峡炎 为传染性单核细胞增多症的主要病症。表现为患儿有咽痛咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%的患儿在病程的5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%的传染性单核细胞增多症的患儿是无病症的链球菌携带者。第十页，共三十九页。三、淋巴结肿大 为本病的特征，全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月。第十一页，共三十九页。四、肝脾肿大 50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1的患儿发生脾破裂，多发生在病程的第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大的脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见。约23患儿有肝功异常，5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。第十二页，共三十九页。五、皮疹 3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。第十三页，共三十九页。六、严重的上呼吸道梗阻 发生率约为1%-1，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以年幼儿更为多见。第十四页，共三十九页。七、其他约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。可有神经系统病症，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围神经炎等。其它少见的有胸腔积液、心包炎、心肌炎、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。第十五页，共三十九页。第十六页，共三十九页。第十七页，共三十九页。第十八页，共三十九页。第十九页，共三十九页。第二十页，共三十九页。并发症并发症l血液系统血液系统：溶血性贫血溶血性贫血，血小板减少症血小板减少症，嗜血细胞综合征，嗜血细胞综合征，DIC,DIC,有有个别报道该病有转化为淋巴细胞白血病个别报道该病有转化为淋巴细胞白血病l神经系统神经系统：脑炎，脑膜炎，格林巴脑炎，脑膜炎，格林巴，*横横贯性脊髓炎贯性脊髓炎l消化系统消化系统：黄疸，肝坏死黄疸，肝坏死l呼吸系统呼吸系统：上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻，肺炎等，肺炎等l心脏心脏：心肌炎和心脏传导异常心肌炎和心脏传导异常，l眼眼：结膜炎，结膜炎，球后视神经炎球后视神经炎等等l泌尿系统泌尿系统：血尿，蛋白尿血尿，蛋白尿肾炎肾炎，肾病，溶血尿毒综合症，肾病，溶血尿毒综合症第二十一页，共三十九页。实验室检查实验室检查一、一、血常规血常规 WBC总数升高或减少，淋巴细胞增多高于总数升高或减少，淋巴细胞增多高于5X109或或50%，变异淋巴细胞大于变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于或绝对值大于1.0109/L。但是异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定。这给早期诊但是异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定。这给早期诊断带来不便。并且其他病毒感染如巨细胞病毒、人乳头状病毒、呼断带来不便。并且其他病毒感染如巨细胞病毒、人乳头状病毒、呼吸道合胞病毒等感染。也可引起异型淋巴细胞的增高所以，该项吸道合胞病毒等感染。也可引起异型淋巴细胞的增高所以，该项检查的特异性较低检查的特异性较低。第二十二页，共三十九页。嗜异性凝集试验1:80有有价价值值，5d-4w出出现现，2-3周周达达顶顶峰峰，2-5月月消退。消退。在在其其他他某某些些疾疾病病如如血血清清病病、病病毒毒性性肝肝炎炎、风风疹疹、结核病患者，也可呈阳性反响。结核病患者，也可呈阳性反响。由由于于儿儿童童的的免免疫疫系系统统发发育育尚尚未未完完善善。12岁岁的的儿儿童童中中，该该检检测测的的特特异异性性和和敏敏感感性性均均较较高高；在在512岁岁儿儿童童，特特异异性性高高但但敏敏感感性性低低；1cm)等等三三联联征征,和和肝肝脏脏肿肿大大4岁岁以以下下：2cm以以上上；4岁岁以以上上：可可触触及及脾脾脏脏肿肿大大可可触触及及皮皮疹疹，以上至少以上至少3项呈阳性。项呈阳性。二二、WBC总总数数升升高高或或减减少少，淋淋巴巴细细胞胞增增多多高高于于5X109或或50%，变变异异淋淋巴巴细细胞胞大大于于10%或或总总数数1.0109/L 三、嗜异凝集抗体阳性三、嗜异凝集抗体阳性 EB病毒病毒VCA抗体阳性抗体阳性 PCR检测检测EBV-DNA阳性阳性 CD4+/CD8+也视为本病的重要诊断依据。也视为本病的重要诊断依据。第二十七页，共三十九页。诊断指南西方兴旺国家应用较多的是西方兴旺国家应用较多的是1975年年Hoaglands提出的标准：提出的标准：1临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；2外周血淋巴细胞比例外周血淋巴细胞比例50和异型淋巴细胞比例和异型淋巴细胞比例10；3血清嗜异凝集抗体阳性。上述标血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是准的适应人群是1030岁的岁的IM病例。病例。我国我国IM发病的顶峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋发病的顶峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例巴细胞比例10的病例在学龄前儿童的病例在学龄前儿童IM中只有中只有41.8，因此，因此，以下诊断标准更适合在我国儿科临床中应用：以下诊断标准更适合在我国儿科临床中应用：1以下临床病症中的以下临床病症中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大：项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大：2以下以下3条实验室检查中任一项：条实验室检查中任一项：抗抗EBV-CA-IgM和抗和抗EBV-CA-IgG抗体阳抗体阳性，且抗性，且抗EBV-NA-IgG阴性；阴性；抗抗EBV-CA-IgM阴性，但抗阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体抗体阳性，且为低亲合力抗体。阳性，且为低亲合力抗体。嗜异凝集抗体阳性。嗜异凝集抗体阳性。外周血异型淋巴细胞比外周血异型淋巴细胞比例例10。同时满足以上。同时满足以上2条者可以诊断为条者可以诊断为EBV-IM。第二十八页，共三十九页。鉴别诊断鉴别诊断化脓性扁桃体炎传染性单核细胞增多症综合征:病症相似但由巨细胞，弓形虫，腺病毒，肝炎病毒。第6型疱疹病毒所致。淋巴细胞性白血病。川崎病甲型病毒性肝炎。急性感染性淋巴细胞增多症 第二十九页，共三十九页。第三十页，共三十九页。治治 疗疗本病为自限性疾病，预后较好，本病为自限性疾病，预后较好，以对症治疗为主。以对症治疗为主。第三十一页，共三十九页。对症治疗1、防止任何可能挤压或撞击脾脏的动作。限制或防止运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在病症改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动。进行腹部体格检查时动作要轻柔。注意处理便秘。IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。假设脾破裂，应输血并及时切脾。2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理原那么治疗，即保证足够的休息及营养，辅以适当的保肝药物，尽力防止损伤肝脏的药物。饮食宜清淡，但热量要足够，可适当补充维生素B和C。第三十二页，共三十九页。关于抗生素的应用对于咽培养中发现其它病原菌，或咽部、扁桃体继发其它细菌感染，可选用红霉素30-50mg/kg.d，分1-2次静滴，注意浓度为0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。对于无病症咽部链球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类抗生素易引发多发皮疹。第三十三页，共三十九页。抗病毒治疗首首选选更更昔昔洛洛韦韦，或或阿阿昔昔洛洛韦韦，7-107-10天天，疗疗效效不不确确切切，据据报报早早期期连连续续干干扰扰素素肌肌肉注射肉注射5 5天，据观察可缩短病程，减轻临床病症。天，据观察可缩短病程，减轻临床病症。第三十四页，共三十九页。关于肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素具有缩短热程、缩小淋巴结和改善全身病症的作用，但因有抑制细胞免疫功能的作用，现对肾上腺皮质激素的应用仍有分歧，有个别报道使用激素后并发败血症、神经系统疾病等。故在严重病例，出现呼吸道阻塞或血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎神经系统并发症时方可加用激素，宜短疗程。常用强的松0.7mg/kg.d,每日递减0.1mg/kg.d，共用6天。第三十五页，共三十九页。疗效标准1、治愈、治愈 患者全面符合下述标准患者全面符合下述标准 1病症与体征消失病症与体征消失 2血象和肝功能等实验室检查恢复正常血象和肝功能等实验室检查恢复正常 3并发症治愈并发症治愈 4观察一个月无复发观察一个月无复发2、好转、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上患者符合下述标准，并维持三个月以上 1病症与体征好转病症与体征好转 2血象与肝功能等实验室检查好转血象与肝功能等实验室检查好转 3并发症好转或治愈并发症好转或治愈3、无效、无效 患者除下述标准外，血清学检查患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据 1病症与体征无好转或恶化病症与体征无好转或恶化 2血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 3并发症发生或恶化并发症发生或恶化第三十六页，共三十九页。预预 后后l自限性疾病，大多数预后良好l病程为12周。少数病人的病程迁延，达 数周、数月、甚至数年，称慢性活动性EB病毒感染，病死率1-2%，主要死因为喉梗阻、噬血细胞综合征、脑干脑炎、脾破裂、心肌炎等。第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容总结传染性单核细胞增多症 (infectious mononucleosisIM。二、传播途径 主要经口-口接触传播。特异性抗原检测：PCR检测EBV DNA在第1周的敏感性。CD4+/CD8+也视为本病的重要诊断依据。西方兴旺国家应用较多的是1975年Hoaglands提出的标准：。假设脾破裂，应输血并及时切脾。常用强的松0.7mg/kg.d,每日递减0.1mg/kg.d，共用6天。谢谢第三十九页，共三十九页。