慢性心力衰竭指南诊断和治疗bwdw.pptx

中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院杨天伦杨天伦 教授教授2 2耕耘&收获2014中国心力衰竭诊断和治疗指南公布 3 3权威专家团队中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6如果不进行早期干预，后果将会怎样如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的巨大的心衰高危人群心衰高危人群高血压患者高血压患者2亿亿9240万万糖尿病患者糖尿病患者200万万心肌梗死患者心肌梗死患者心衰发病率，心衰死亡率中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志2012 年年8 月第月第28 卷第卷第8 期期 中国中国心血管病报告心血管病报告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053慢性心衰发生发展的各阶段重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者5 5心衰患者需要完善的检查超声超声心动心动图图心电心电图图血常规，血常规，生化，生化，甲功等甲功等胸片胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁心脏核磁冠脉造影冠脉造影心肌核素心肌核素,PET负荷超声、负荷超声、食道超声食道超声心肌活检心肌活检常规检查必做特殊检查选择BNP和NT-pro BNP的新运用诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准7 7急性心衰的排除标准：BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标治疗目标 改善症状改善症状:防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构 减少住院减少住院 改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗 心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体醛固酮受体拮抗剂拮抗剂慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEIACEI和和 受体阻滞剂开始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间 ACEIACEI与与 受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成尽早形成“金三角金三角”避免发生避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害低血压、高血钾症、肾功能损害1010两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新 u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入60 岁)心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计.随访（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治疗存活概率猝死或心跳骤停复苏卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18氯沙坦降低总死亡率或心源性猝死氯沙坦降低总死亡率或心源性猝死疗效不优于疗效不优于ACEIACEIELITE II:Q2：ARB优于ACE-I?缬沙坦联合缬沙坦联合ACEIACEI（B B）死亡率）死亡率显著显著升高升高Cohn et al.New Engl J Med.2001;345:1667发病率ACEI+BB 3,034ACEI+BB+1,610ACEI BB 226ACEI BB+140死亡率ACEI+BB 3,034ACEI+BB+1,610ACEI BB 226ACEI BB+140有利于缬沙坦 有利于安慰剂0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9Cox回归模型Val-HeFT:(p=0.009)(p=0.10)Q3：ARB与ACEI（B）联合是否比单一效果更好?-阻滞剂 Yes 223/702274/711 No260/574264/561ACEI Yes232/643275/648 No251/633263/624全部患者 483/1276538/1272坎地沙坦安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验P值0.140.26坎地沙坦 更好风险比值安慰剂更好必洛斯联合ACEI（B）进一步降低心血管死亡或心衰住院的风险McMurray,J.J.V.et al.Lancet 2003,362:767-71 CHARM：必洛斯必洛斯降低心血管死亡和降低心血管死亡和CHFCHF住院住院Q4：对于EF40%的心衰患者ARB是否有效?0123years3.5010203051525风险比值风险比值 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118调整后风险比值调整后风险比值 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)1 年年 HR 0.86n.s.心心血血管管死死亡亡或或心心衰衰住住院院的的比比例例(%)有危险的例数有危险的例数必必洛斯洛斯 1514 1458 1377 833 182安慰剂安慰剂 1509 1441 1359 824 195安慰剂安慰剂必洛斯必洛斯CV 死亡死亡,CHF住院住院 333 366-CV 死亡死亡170170-CHF住院住院 241276CV死亡死亡,CHF住院住院,365399 MI CV死亡死亡,CHF住院住院,388429 MI,卒中卒中 CV死亡死亡,CHF住院住院,460497 MI,卒中卒中,冠脉重构术冠脉重构术 必洛斯必洛斯更好更好风险风险比值比值安慰剂安慰剂更好更好0.81.01.2协方校正协方校正的的p-值值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯必洛斯安慰剂安慰剂0.890.990.850.900.880.91CHARM：必洛斯：坎地沙坦。必洛斯：坎地沙坦。必洛斯 降低多个终点事件，优于氯沙坦心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯氯沙坦累积事件(%)时间(月)-35.9%p=0.0004Kjeldsen et al.Journal of Human Hypertension.2010;24:263273.Q5：ARB之间比较哪一个更好？利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACE-ACE-抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACE-ACE-抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 blocker利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACE-ACE-抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 blockerARBARBMERIT-HF(1999)RRR 32%CHARM-Added(blocker subgroup)RRR 34%改善心衰的预后1 年CV 死亡的危险或CHF住院率利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACE-ACE-抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 blocker中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升AHA、ESH心衰诊断与治疗指南只推荐3个ARBARB心衰适应症-必洛斯更广泛禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl、k5.5mmol/L、收缩压90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量2525HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。(类，A级)禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用2626HF-REF的药物治疗 受体阻断剂分类1、高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有 及 受体阻滞carvedilol labetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF35%,已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-级)（I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。2727HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d 适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 2828HF-REF的药物治疗利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损损 噻嗪类噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂袢利尿剂及及噻嗪类噻嗪类常见不良反应：常见不良反应：水电水电解质紊乱解质紊乱 保钾利尿剂保钾利尿剂 作用机制作用机制 血管加压素血管加压素V V2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 特点：排水不排钠特点：排水不排钠 适应症适应症 常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗 低钠血症患者低钠血症患者 顽固性水肿顽固性水肿 有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向新型利尿剂托伐普坦适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.125 0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用2929HF-REF的药物治疗地高辛慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。3030特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者 在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛固酮受受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然心率仍然 70 70 次次/分分 持续有症状（持续有症状（NYHA-NYHA-级）级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级）应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。3232HF-REF的药物治疗伊伐布雷定慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月 射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级）优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗3434总结：要点1-3急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP 125pg/ml 或BNP 35pg/ml：可以排除心衰 2 2、限、限盐及盐及限水限水：轻轻中度心衰及心衰中度心衰及心衰稳定期不稳定期不主张限盐及限水主张限盐及限水1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准3 3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物4、HF-REF的常用药物总结：要点4降低SCD总结：要点 5-65 5、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）适应症的扩展）适应症的扩展 心功能心功能由原来由原来III-IVIII-IV级扩大到级扩大到II II级级6 6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在在使用了使用了 ACEI ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂、MRAMRA后后：EFEF 仍仍35%35%窦性心率窦性心率70bpm70bpm 仍有症状仍有症状者者总结：要点 7-87、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II 级，EF35对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形LBBB图形：QRS时限130 ms非LBBB图形：QRS150 ms8、强调指南导向药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）以患者为中心的心力衰竭患者系统管理加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率 9、静夜四无邻，荒居旧业贫。3月-233月-23Wednesday,March 15,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。07:40:1907:40:1907:403/15/2023 7:40:19 AM11、以我独沈久，愧君相见频。3月-2307:40:1907:40Mar-2315-Mar-2312、故人江海别，几度隔山川。07:40:1907:40:1907:40Wednesday,March 15,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年。3月-233月-2307:40:1907:40:19March 15,202314、他乡生白发，旧国见青山。15 三月 20237:40:19 上午07:40:193月-2315、比不了得就不比，得不到的就不要。三月 237:40 上午3月-2307:40March 15,202316、行动出成果，工作出财富。2023/3/15 7:40:2007:40:2015 March 202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。7:40:20 上午7:40 上午07:40:203月-239、没有失败，只有暂时停止成功！。3月-233月-23Wednesday,March 15,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。07:40:2007:40:2007:403/15/2023 7:40:20 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。3月-2307:40:2007:40Mar-2315-Mar-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。07:40:2007:40:2007:40Wednesday,March 15,202313、不知香积寺，数里入云峰。3月-233月-2307:40:2007:40:20March 15,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。15 三月 20237:40:20 上午07:40:203月-2315、楚塞三湘接，荆门九派通。三月 237:40 上午3月-2307:40March 15,202316、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023/3/15 7:40:2007:40:2015 March 202317、空山新雨后，天气晚来秋。7:40:20 上午7:40 上午07:40:203月-239、杨柳散和风，青山澹吾虑。3月-233月-23Wednesday,March 15,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。07:40:2007:40:2007:403/15/2023 7:40:20 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。3月-2307:40:2007:40Mar-2315-Mar-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。07:40:2007:40:2007:40Wednesday,March 15,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。3月-233月-2307:40:2007:40:20March 15,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。15 三月 20237:40:20 上午07:40:203月-2315、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。三月 237:40 上午3月-2307:40March 15,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/3/15 7:40:2007:40:2015 March 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。7:40:20 上午7:40 上午07:40:203月-23MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感感 谢谢 您您 的的 下下 载载 观观 看看专家告诉