健康状况登记表格.doc

编号 省 市 区 街道安康状况登记表姓 名性 别男 女出生日期年 月 日民 族身份证号码文化程度职 业婚姻状况已婚 未婚 离异 丧偶固定 手机家庭住址邮政编码过 敏 史 药物 食物 其他 血 型A型 B型 O型 AB型 RH阴性 其他特殊血型 不清楚睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟大 小 便大便： 次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁小便： 次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁遗尿生活事件丧偶两年之内 目前独居 一年之内住院治疗 子女分家生活其他体检状况很少体检 每年一次 每年两次 每年三次及以上每年保健品方面花费500及以下 500-1999 2000-2999 3000-4999 5000-9999 10000以上更关注哪一方面保健心脑血管 糖尿病 肠胃保养 肝胆养护 骨骼关节养护 睡眠安康 减肥 内分泌调节 抗衰老饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它常用药物备注文化程度职 业电 话电子邮件住 址遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他护理查体体 温脉 搏 下/分呼 吸血 压体 重 Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念疾病态度明朗 不了解  正确 不正确 全身营养情 况良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质生活习惯饮 食喜： 忌： 睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟大 小 便大便： 次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁小便： 次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁遗尿嗜 好爱好： 嗜好： 现存安康问题脑血管疾病缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏疾病心肌堵塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎肝炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他 呼吸系统疾病COPD 肺炎 支气管炎 支气管哮喘 肺结核 其他 上呼吸道感染 肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎 泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它 其它疾病孕期3个月以内的孕妇 病毒性重感冒 传染性疾病 肺大疱 结核性空洞形成的咯血 未经处理的气胸 活动性出血 第 3 页