常见急危重症的.doc

常见急危重症的快速识别要点与处理技巧一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的重要脏器功能衰竭，包括“六衰；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，两个及两个以上脏器衰竭称“多器官功能衰竭MOF概 念® MODS：多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome)，MODS最终导致多器官衰竭multiple organ failure,MOF)。® MODS的病因 1、感染性病因：如败血症与严重感染。 2、非感染性病因：如大手术与严重创伤。MODS最早发现于大手术后，是大手术后的重要并发症。严重创伤后，无论有无感染存在均可发生MODS，创伤36小时内发生MODS常有低血容量性休克，常导致加重与加速MODS的发生开展。® MOF：多器官功能衰竭(Multiple Organ failure)是指机体在严重创伤、感染、中毒、大手术后等应激状态下短时间内同时或相继发生2 个或2 个以上器官功能衰竭概 念® MOFE：老年多器官功能衰竭(Multiple organ failure in the elderly) 是以老年多器官功能衰退为根底，以老年多器官慢性疾病为先导，在某些诱因激惹下，由单一器官功能不全而诱发多个器官功能衰竭。老年器官功能随年龄增长而衰退，在此根底上多器官慢性疾患使器官功 能进一步减退，处于衰竭临界状态。此时，某些并不严重的应激情况即可影响其器官功能，并导致连锁反响，类似多米诺现象，发生多器官功能衰竭。据统计，老年人中，心肺慢性疾病多见。诱因以肺部感染居首，占72.73%，败血症占7.28%，手术或创伤仅占1.82%。另外，脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、肾毒性抗生素的应用等均可成为MOFE 的诱因。此点与中青年人因外伤、大手术、烧伤及感染败血症等诱发的MOF 有很大不同。MOF的注意要点原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害的位；从原发损害到发生MOF，往往有一间隔期，可为数小时或数天；受损器官原来的功能根本正常，一旦阻断其发病机制，功能障碍是可逆的；在临床表现上，各器官功能障碍的严重程度不同步，有的器官已呈现完全衰竭如无尿性肾衰，有的器官那么可为临床不明显的“化学性衰竭如血转氨酶升高。 MOF的病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高。累及1个器官者的病死率为30%，累及2个者的病死率为50%-60%，累及3个以上者的病死率为72%-100%，4个以上死亡率根本为100%。病死率还与病人的年龄、病因与根底病变等因素有关。1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、循环功能衰竭： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱与功能受损的一组综合征休克。常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性与内分泌性等类型。3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭与泵衰竭心源性休克等。5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死与慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭后者又称为 “尿毒症。7、有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻B. Bleeding 大出血与休克 短时间内急性出血800mlC. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡濒临死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟二、急危重症的快速 识别要点 生命“八征 T、P、R、BP，C、A、U、S通过对生命“八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温T： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。2、脉搏P： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸R： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音。4、血压BP： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg平均动脉压舒张压 1/3脉压差 一旦血压低于此数值，即应 考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 那么称之为高血压。生命八征1 脉 搏 P pulse 体 温 Ttemperature 1 2 呼 吸 Rrespiration 3 血 压 BPblood pressure4 5、神志C： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。6、瞳孔A： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停顿，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量U： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜S： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤与口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC全身弥漫性血管内凝血。生命八征2 瞳 孔 Aapple of one's eye 神 志 Cconsciousness 5 尿 量 U urine 6 7 皮肤粘膜skin & membrane 8 三、急危重症的处理技巧危重急症的医学专业特点® 突发性、不可预测，病情难辨多变® 救命第一，先稳定病情再弄清病因® 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗内尽快实施目标治疗® 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析与支持治疗1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先 “开枪、再“瞄准，即：® 判断、但暂不诊断® 对症、但暂不对因® 救命、但暂不治病 所谓先“救人、然后再“治病，而不遵循“治病救人的常规！患者病情按轻重缓急分为五类刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 1先“开枪、再“瞄准！® A、呼吸困难Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧2先“开枪、再“瞄准！® B、大出血Bleeding 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容3先“开枪、再“瞄准！® C1、心悸Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路4先“开枪、再“瞄准！® C2、昏迷Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路5先“开枪、再“瞄准！® D、濒死状态Dying 立即人工呼救、仰卧位 尽快心肺复苏 电击除颤+复苏药物2、最根本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：1体位¡ª¡ª仰卧、侧卧或端坐位2开放气道¡ª¡ª保持呼吸道畅通3有效吸氧¡ª¡ª鼻导管或面罩4建立静脉通路¡ª¡ª应通畅可靠5纠正水电解质酸碱失衡¡ª¡ª酌情静 脉输液多项选择平衡盐液与糖水常见的水电解质酸碱失衡类型：水失衡¡ª¡ª 如脱水禁食、腹泻等原因、血容量缺乏各种休克都可引起，或者相反为水中毒稀释性低血钠、血容量过多急性肾功能衰竭、急性左心衰竭；电解质失衡¡ª¡ª如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡¡ª¡ª如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒3、广义的ABCD“万用急救流程： 适用于任何急危重症¡ª¡ª A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查与 床旁持续监测生命八征万用的急诊施救措施与流程A/ 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道B/ 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸C/ 第三步 循 环Circulation 心脏心力、心律 血管有无出血 血液量与质D/ 第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 氧饱与度4、狭义的ABCDE急救流程： 仅适用于心肺复苏® A 判断+气道：徒手开放气道® B 呼吸：口对口人工呼吸® C 循环：胸外心脏按压® D 电击除颤+复苏药物® E 评价 5、现场急救“七大根本技术： 要求医护人员必须人人掌握的根本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类根本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：1根底生命支持BLS： 有关现场心肺复苏的根本操作技能共有3项技术 b.电击除颤D及心电图识别 c.复苏药物及气管插管2根底创伤急救BTLS： 有关创伤的现场急救根本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救根本技术6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物总 结® 通过对生命“八征包括 T、P、R、BP，C、A、U、S的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰范畴。® 有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪、再“瞄准，采取最根本的五项急救首要措施，广义与狭义的ABCDE急救流程，现场急救“七大根本技术，以及各种支持疗法与高级手段。第 12 页