2007教职工平安保险服务指引.doc

2019教职工平安保险服务指南作者（来源）：工会    发布时间：2007-03-28一、   保险利益与保险责任保险利益表保险项目免赔额保险金额报销比例补充门诊医疗保险金480元1100元70%补充住院医疗保险金1100元70%保险利益说明：1.补充门诊医疗保险金被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过480元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1100元；具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保门、急诊发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后累计超过480元以上的部分保险公司按70%赔付，全年累计给付最多为1100元。2.补充住院医疗保险金：被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为1100元。具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后保险公司按70%赔付，全年累计给付最多为1100元。教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到我公司指定的138家医院(参见附件一)就诊，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等；如确因急诊所发生可到任一家医保定点医院就诊。二、理赔须知及除外责任门诊用药量限制超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：1.投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；2.被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；3.被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；4.被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用； 5.当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；6.当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；7.治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；8.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9.矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目； 10.各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；11.儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药；12.屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷； 13.被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；14.各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；15.各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；16.保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；17.医疗事故或交通事故所致的相关费用；18.检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；19.在非我司指定医院就诊的；20.非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用，21.代诊、代配药、外配药；22.无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；23.持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；24.索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；25.投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；26.挂号费、诊疗费；27.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；28.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。急诊的定义， 特指以下情况：1.高热（成人38.5度）；2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3.各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；4.严重喘息、呼吸困难；5.急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；6.高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；7.各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；8.各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；9.脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；10.各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；11.五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；三、后续服务 理赔单证1.申请理赔时需提供的单证门急诊：1) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）2) 如只能提供无明细清单的医疗费原始收据（医保发票），则必须提供病历复印件3) 急诊、口腔科疾病必须要提供病历复印件住 院：1) 教职工身份证明复印件2) 含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）3) 住院、手术的病史资料和出院小结复印件2. 信封填写要求（理赔申请填写要求）1) 在信封反面填写保单号、投保单位全称、本次索赔的单证数目。2) 在信封反面的上沿填写被保险人姓名、身份证号、联系电话、（此五项必须填写）。3) 被保险人检查填写的内容，认可信封上的内容后签字装封交邮局柜台（无须支付邮资）或在上门服务时交服务人员。理赔时效1.保险公司收到申请人的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在1个月内履行给付保险金责任。2.对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出理赔决定。3.对于超过2个月未进行理赔的案件，必须向申请人或投保人作出说明，并协调解决。注意事项1.保险公司在理赔调查时，仍然保留索取门（急）诊病史复印件或原件的权利；2.自保险事故发生之日起两年内，若教职工或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金；3.如您在其他保险公司已获得医疗费用补偿，我公司仅就剩余部分承担保险责任；4.如果教职工需要退还原始发票的，请在交寄的信封中附寄一个空信封（写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名，并贴足挂号邮资，06年邮局收费3.6元），并同时提供原始发票的复印件；5.续保的客户沿用原理赔转帐帐号，教职工如帐号发生变化，请书面通知我公司办理变更；6.理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票；7.新参加工作的教职工从任职日起给予办理医保卡三个月的宽限期，但理赔时需提供单位证明，三个月后必须使用医保卡；8. 如要修改转帐的帐号，我公司支持的银行卡有：中行（活期一本通软硬卡均可，但不包括中行的信用卡）、工行（活期存折，软硬卡均可）、农行（活期存折，软硬卡均可)、招行（一卡通硬卡）、浦发（东方卡帐号，只限硬卡）、邮局（软卡）、建设银行（龙卡）附件:我司指定就诊的上海市138家医院医院名录名称地址电话宝山8上海第二医科大学附属宝钢医院漠河路50号市第一人民医院宝山分院牡丹江路216号宝山区宝山中心医院友谊路181号宝山区仁和医院长江西路2019号宝山区中医医院友谊支路301号宝山区大场医院大场少年村路1号宝山区罗店医院罗店镇罗溪路121号宝山区传染病医院共和新路5425号长宁8长宁区中心医院仙霞路1111号中山医院分院（纺三医院）延安西路1474号长宁区同仁医院愚园路738号长宁区光华中西医结合医院新华路540号长宁区妇幼保健院武夷路773号长宁区天山中医医院娄山关路天山四村122号华山医院分院东方乳腺疾病医院江苏路796号电力医院延安西路937号虹口10上海市第一人民医院武进路85号上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院甘河路110号上海市传染病医院水电路56号上海市第一人民医院分院（第四人民医院）四川北路1878号虹口区曲阳医院玉田路333号上海海员医院东长治路505号虹口区江湾医院场中路22号上海市中西医结合医院保定路230号虹口区妇幼保健院舟山路445号建工医院中山北二路2199号黄浦9上海第二医科大学附属仁济医院山东中路145号第二军医大学附属长征医院（上海长征医院）风阳路415号上海第二医科大学附属第九人民医院制造局路639号复旦大学附属妇产科医院方斜路419号黄浦区中心医院福州路667号黄浦区中西医结合医院黄家路163号上海市第二人民医院多稼路1号黄浦区传染病医院铁道路135号黄浦区妇幼保健院人民路841号静安8复旦大学附属华山医院华山路430号上海市华东医院延安西路221号上海市第一妇婴保健院长乐路536号上海市儿童医院北京西路1400弄24号上海市眼病防治中心康定路380号静安区中心医院西康路259号上海邮电医院长乐路666号公惠医院石门一路315弄6号卢湾7上海第二医科大学附属瑞金医院瑞金二路197号上海中医药大学附属曙光医院普安路185号上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院（卢湾区中心医院）重庆南路149号卢湾区香山中医医院香山路28号卢湾区妇幼保健院延安中路393号瑞金医院分院（市政医院）徐家汇路573号东南医院瞿溪路1100号闵行5上海市第五人民医院鹤庆路801号瑞金医院闵行分院（瑞金集团闵行医院）莘松路170号闵行区吴泾医院吴泾剑川路155号闵行区妇幼保健院莘庄镇庙泾路58号闵行区肿瘤医院瑞丽路128号浦东新区13仁济医院浦东分院东方路1630号曙光医院浦东分院浦东张江张衡路258号上海儿童医学中心东方路1678号浦东新区东方医院即墨路150号浦东新区公利医院新区苗圃路219号浦东新区人民医院川沙镇川环南路490号上海市第七人民医院高桥镇大同路290号浦东新区浦南医院浦东南路2400号浦东新区传染病医院华夏东路3018弄46号浦东新区妇幼保健院红枫路599号浦东新区中医医院川沙镇南桥路399号浦东新区肺科医院龚路镇北首庙后4号龙华医院浦东分院上钢二村45号普陀6同济大学附属同济医院新村路389号普陀区中心医院兰溪路164号普陀区人民医院（纺一医院）江宁路1291号普陀区妇婴保健院长寿路170号普陀区中医医院曹杨路1261号普陀区利群医院桃浦路910号徐汇13复旦大学附属中山医院枫林路180号上海中医药大学附属龙华医院宛平南路725号上海市第六人民医院宜山路600号复旦大学附属肿瘤医院零陵路399号复旦大学附属眼耳鼻喉科医院汾阳路83号复旦大学附属儿科医院枫林路183号中国福利会国际和平妇幼保健院衡山路910号上海市胸科医院淮海西路241号徐汇区中心医院淮海中路966号徐汇区大华医院上中西路499号上海市第八人民医院漕宝路8号徐汇区宛平医院双峰路450号徐汇区日辉医院零陵北路2号杨浦10上海第二医科大学附属新华医院控江路1665号第二军医大学附属长海医院（上海长海医院）长海路174号上海市肺科医院政民路507号第二军医大学附属东方肝胆外科医院长海路225号杨浦区中心医院腾越路450号杨浦区控江医院双阳路480号杨浦区安图医院延吉东路200号杨浦区市东医院（纺二医院）宁国路236号杨浦区妇幼保健院杨树浦路1286号杨浦区中医医院眉州路34号闸北6第十人民医院（同济大学附属铁路医院）延长中路301号上海市中医医院芷江中路274号闸北区中心医院中华新路619号闸北区北站医院南星路29号闸北区市北医院共和新路4500号闸北区中医医院延长中路288号崇明5仁济医院崇明分院南门港街25号崇明县庙镇人民医院庙镇镇为民街24号崇明县堡镇人民医院堡镇中路233号崇明县传染病医院城桥镇鳌山路611号崇明县妇幼保健院城桥镇一江山路616号嘉定5嘉定区南翔医院南翔镇民主街144号嘉定区中心医院城北路1号嘉定区中医医院博乐路222号嘉定区妇幼保健院嘉定镇北大街128号嘉定区安亭医院安亭镇昌吉路204号金山7复旦大学附属金山医院石化地区经一东路91号上海市公共卫生中心廊漕公路1号金山区中心医院朱泾镇健康路146号金山区亭林医院亭林镇寺华北路80号金山区妇幼保健所朱泾镇南圩路12号金山区中心医院枫泾分院枫泾镇白牛路291号金山区中心医院漕泾分院漕泾镇中一东路99号青浦3中山医院青浦分院青浦镇公园东路1158号朱家角人民医院朱家角镇新风路167号青浦区中医医院青浦镇车站路78号松江5松江区中心医院中山路748号松江区泗泾医院江川北路108号松江区方塔中医医院中山东路39号松江区乐都医院乐都路279号松江区妇幼保健院乐都路193号奉贤4奉贤区中心医院南桥镇大寺路3号奉贤区奉城医院奉城镇川南奉公路9983号奉贤区中医医院江海路338号奉贤区古华医院南桥镇南奉公路1518号南汇6南汇区中心医院惠南镇人民东路3100号南汇区周浦医院周浦镇关岳路135号南汇区光明中医医院惠南镇东门大街339号南汇区南华医院惠南镇城北路71号南汇区妇幼保健所惠南镇人民东路3030号南汇县结核病防治院沪南公路张家桥车站中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司201903第 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