医学专题—危重病人的早期识别与评估26980.ppt

危重病人的早期危重病人的早期(zoq)(zoq)识别与评估识别与评估第一页，共三十八页。识别识别(shbi)(shbi)危重病人危重病人n n临床首要工作临床首要工作n n在第一时间在第一时间(shjin)(shjin)识别判断轻、中、危程度识别判断轻、中、危程度n n早识别、早重视，早抢救，早告知早识别、早重视，早抢救，早告知早识别、早重视，早抢救，早告知早识别、早重视，早抢救，早告知n n提高抢救存活率，减少医疗纠纷提高抢救存活率，减少医疗纠纷第二页，共三十八页。危重病人危重病人n存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人n经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复n除外除外(chwi)(chwi)临终病人和消耗性疾病晚期病人临终病人和消耗性疾病晚期病人第三页，共三十八页。第四页，共三十八页。正确正确(zhngqu)(zhngqu)识别危重病人识别危重病人n n大多数经初始观察就可确定大多数经初始观察就可确定大多数经初始观察就可确定大多数经初始观察就可确定n n部分病人，貌似部分病人，貌似部分病人，貌似部分病人，貌似“轻症轻症轻症轻症”，进展迅速，最后死亡，进展迅速，最后死亡，进展迅速，最后死亡，进展迅速，最后死亡，称为称为称为称为“潜在的危重病潜在的危重病潜在的危重病潜在的危重病”“”“走着来的，躺着到太走着来的，躺着到太走着来的，躺着到太走着来的，躺着到太平间的平间的平间的平间的”，为纠纷，为纠纷(jifn)(jifn)(jifn)(jifn)高发人群高发人群n n难点难点从貌似低危的患者中拣出高危患者从貌似低危的患者中拣出高危患者第五页，共三十八页。急危重症急危重症的专业的专业(zhuny)(zhuny)特点特点n n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变n n救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因n n尽快实施目标治疗尽快实施目标治疗n n注重器官功能，综合分析注重器官功能，综合分析注重器官功能，综合分析注重器官功能，综合分析(fnx)(fnx)和支持治疗和支持治疗和支持治疗和支持治疗第六页，共三十八页。由由“先开枪先开枪(ki qin)(ki qin)(ki qin)(ki qin)再瞄准再瞄准”到移动靶向射击到移动靶向射击 ICUICU工作思路工作思路第七页，共三十八页。几个几个(j)(j)值得注意的问题值得注意的问题n正常范围内生命体征的变化也可能是恶正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆化的早期征兆 n n症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）n生理异常可以是多种因素生理异常可以是多种因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)作用的结果作用的结果n量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态监测：动态监测第八页，共三十八页。致命致命(zhmng)？非致命？非致命？即死？即死？非即死？非即死？器质性？器质性？功能性？功能性？三条三条(sn tio)(sn tio)界限界限123第九页，共三十八页。濒死濒死立即立即(lj)(lj)心肺复苏心肺复苏呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)(hx)慢而不规则、慢而不规则、慢而不规则、慢而不规则、双吸气、长吸气及淹双吸气、长吸气及淹双吸气、长吸气及淹双吸气、长吸气及淹气样呼吸气样呼吸气样呼吸气样呼吸(hx)(hx)血压血压血压血压(xuy)(xuy)测不到或只测不到或只测不到或只测不到或只在某处听到一下，如在某处听到一下，如在某处听到一下，如在某处听到一下，如60/060/0脉搏消失或极微弱脉搏消失或极微弱瞳孔散大、居中及瞳孔散大、居中及对光反应消失对光反应消失濒死濒死第十页，共三十八页。致命致命(zhmng)(zhmng)几大生命体征几大生命体征致命致命呼吸呼吸(hx)氧饱和度氧饱和度尿量尿量血压血压(xuy)意识意识心率心率第十一页，共三十八页。呼吸呼吸(hx)(hx)2/3危重病人存在呼吸危重病人存在呼吸(hx)(hx)异异常常n n最敏感最敏感(mngn)(mngn)全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS)n n最紧急最紧急窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸n n最常见最常见最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸n n最复杂最复杂ARDSn n最隐蔽最隐蔽最隐蔽最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病第十二页，共三十八页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)n n频率频率30次次/分或分或8次次/分分n n半句话都不能说完半句话都不能说完半句话都不能说完半句话都不能说完n n激惹，意识模糊或昏迷激惹，意识模糊或昏迷(hnm)(hnm)n n紫绀或脉搏氧饱和度紫绀或脉搏氧饱和度紫绀或脉搏氧饱和度紫绀或脉搏氧饱和度90%90%n n在进行治疗但病情持续恶化在进行治疗但病情持续恶化第十三页，共三十八页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)n n呼吸明显增快是病情严重的很好指标呼吸明显增快是病情严重的很好指标n n明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现(chxin)(chxin)的征象的征象n n没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起引起引起引起n n呼吸频率降低提示呼吸即将停止呼吸频率降低提示呼吸即将停止呼吸频率降低提示呼吸即将停止呼吸频率降低提示呼吸即将停止第十四页，共三十八页。气道问题气道问题(wnt)(wnt)n n气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例n n血氧饱和度正常也不能除外气道损伤血氧饱和度正常也不能除外气道损伤血氧饱和度正常也不能除外气道损伤血氧饱和度正常也不能除外气道损伤(snshng)(snshng)n n高碳酸血症和意识水平下降高碳酸血症和意识水平下降高碳酸血症和意识水平下降高碳酸血症和意识水平下降代偿机制衰竭代偿机制衰竭代偿机制衰竭代偿机制衰竭n n气道梗阻的病人心率下降气道梗阻的病人心率下降心跳呼吸即将停止心跳呼吸即将停止心跳呼吸即将停止心跳呼吸即将停止第十五页，共三十八页。脉搏脉搏(mib)(mib)氧饱和度氧饱和度血氧分压血氧分压血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度 接近接近接近接近(jijn)(jijn)60 90%60 90%50 80%50 80%40 70%极低氧饱和度（极低氧饱和度（极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%70%8080岁），初来时病情并不严重，但逐岁），初来时病情并不严重，但逐岁），初来时病情并不严重，但逐岁），初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡步进展，最后死亡步进展，最后死亡步进展，最后死亡n n如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭竭(shuiji)(shuiji)、呼吸衰竭、呼吸衰竭(shuiji)(shuiji)或肾功能衰竭或肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)、接踵而来接踵而来n n重视高龄病人重视高龄病人第二十五页，共三十八页。最基本的急救首要最基本的急救首要(shuyo)(shuyo)(shuyo)(shuyo)措施措施n n体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位n n开放气道开放气道开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通n n有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩n n建立建立(jinl)(jinl)静脉通路静脉通路应通畅可靠应通畅可靠n n纠正纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静脉输液静脉输液第二十六页，共三十八页。病例病例(bngl)(bngl)1感染感染n n一个被收入急诊室的有意识改变的一个被收入急诊室的有意识改变的 80 岁患者，岁患者，过去过去 2 天有咳嗽天有咳嗽(k su)(k su)咳痰症状咳痰症状BP80/50mmHg，HR 120 次次/分，分，T 39，R30次次/分，分，5L/min鼻导管吸氧下，鼻导管吸氧下，SpO2:92%n n患者诊断？患者诊断？n n患者需要哪种级别的护理？患者需要哪种级别的护理？患者需要哪种级别的护理？患者需要哪种级别的护理？n n需要立即进行哪些干预治疗？需要立即进行哪些干预治疗？需要立即进行哪些干预治疗？需要立即进行哪些干预治疗？第二十七页，共三十八页。严重全身性感染严重全身性感染(gnrn)(gnrn)与感染与感染(gnrn)(gnrn)性性休克休克非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应(fnyng),满足满足 2条标准条标准:T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核杆状核SIRS=全身全身(qun shn)炎症反应综合症炎症反应综合症 SIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染 全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压SIRS脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症脓毒症休克脓毒症休克第二十八页，共三十八页。感染性休克感染性休克6小时内复苏小时内复苏(f s)(f s)目标目标n n测定血清乳酸测定血清乳酸测定血清乳酸测定血清乳酸(r sun)(r sun)水平水平水平水平n n应用抗生素前留取血培养应用抗生素前留取血培养应用抗生素前留取血培养应用抗生素前留取血培养n n1 1小时内应用抗生素小时内应用抗生素小时内应用抗生素小时内应用抗生素n n中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：）：）：8 812 mmHg12 mmHgn n平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）：）：）：）：65 mmHg65 mmHgn n尿量：尿量：尿量：尿量：0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/hn n中心静脉或混合静脉氧饱和度分别中心静脉或混合静脉氧饱和度分别中心静脉或混合静脉氧饱和度分别中心静脉或混合静脉氧饱和度分别7070第二十九页，共三十八页。病例病例(bngl)(bngl)2限制性复苏限制性复苏n n一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压目前收缩压目前收缩压目前收缩压90mmHg90mmHg，心动过速，静脉输液能提，心动过速，静脉输液能提，心动过速，静脉输液能提，心动过速，静脉输液能提高收缩压到高收缩压到高收缩压到高收缩压到 100mmHg 100mmHg 以上，但停止输液就恶化，以上，但停止输液就恶化，以上，但停止输液就恶化，以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁患者末梢凉，烦躁患者末梢凉，烦躁患者末梢凉，烦躁n n 患者是否存在患者是否存在(cnzi)(cnzi)休克？休克？n n 最主要的问题是什么？最主要的问题是什么？n n 推荐的治疗手段是什么？推荐的治疗手段是什么？第三十页，共三十八页。限制性复苏限制性复苏(f s)(f s)n n对出血未控制对出血未控制(kngzh)(kngzh)的失血性休克病人，早的失血性休克病人，早期采用控制期采用控制(kngzh)(kngzh)性复苏，收缩压维持在性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制并尽快止血；出血控制(kngzh)(kngzh)后再进行积极后再进行积极容量复苏容量复苏。中华医学会重症医学分会低血容量休克复中华医学会重症医学分会低血容量休克复中华医学会重症医学分会低血容量休克复中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南苏指南苏指南苏指南(2007)(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏编写工作小组：低血容量休克复苏编写工作小组：低血容量休克复苏编写工作小组：低血容量休克复苏指南指南指南指南(2007)(2007)第三十一页，共三十八页。病例病例3病史病史(bn sh)(bn sh)很重要很重要n n3232岁男性，肥胖，既往史不祥岁男性，肥胖，既往史不祥岁男性，肥胖，既往史不祥岁男性，肥胖，既往史不祥n n腹痛，左下肢麻痛无力一天腹痛，左下肢麻痛无力一天n n腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱搏动弱搏动弱搏动弱 左下肢动脉血栓左下肢动脉血栓(xushun)(xushun)形成？形成？n n抗凝、改善循环治疗抗凝、改善循环治疗抗凝、改善循环治疗抗凝、改善循环治疗n n症状缓解不明显，呼叫上级症状缓解不明显，呼叫上级症状缓解不明显，呼叫上级症状缓解不明显，呼叫上级第三十二页，共三十八页。进一步检查进一步检查(jinch)(jinch)n n血压血压血压血压204/120204/120n n反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗n n四肢脉搏不对称四肢脉搏不对称(duchn)(duchn)n n诊断？诊断？诊断？诊断？第三十三页，共三十八页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)CTn n胸腹部增强胸腹部增强胸腹部增强胸腹部增强CTCT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断动脉，左髂主不显影（这就是诊断动脉，左髂主不显影（这就是诊断动脉，左髂主不显影（这就是诊断(zhndun)(zhndun)左下肢动左下肢动左下肢动左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影侧肾主部分显影侧肾主部分显影侧肾主部分显影n n诊断明确：主动脉夹层诊断明确：主动脉夹层诊断明确：主动脉夹层诊断明确：主动脉夹层n n主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势第三十四页，共三十八页。小结小结(xioji)(xioji)n n一份预防方，胜过百份药一份预防方，胜过百份药n n患者极少会出现突然恶化患者极少会出现突然恶化n n在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检(tjin)(tjin)n n重视呼吸急促、尿量减少重视呼吸急促、尿量减少n n烦躁病人、高龄病人烦躁病人、高龄病人第三十五页，共三十八页。病情病情(bngqng)(bngqng)稳定稳定前不要离开！前不要离开！第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结危重病人的早期识别与评估。除外(chwi)临终病人和消耗性疾病晚期病人。正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。呼吸2/3危重病人存在呼吸异常。频率30次/分或8次/分。明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象。呼吸频率降低提示呼吸即将停止。原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查瞳孔的变化。胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症。尿量：0.5 ml/kg/h第三十八页，共三十八页。