低血容量性休克概要1679.pptx

低血容量性休克低血容量性休克第一页，共四十四页。概概 述述l休克的根本概念：指有效循休克的根本概念：指有效循环容量缺乏，容量缺乏，组织器官微循器官微循环灌注急灌注急剧减少减少为根本原因的急根本原因的急性循性循环衰竭衰竭综合症。合症。l现代概念：指不同原因造成急性循代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、衰竭、组织血流灌注缺乏、血流灌注缺乏、细胞水平急性氧代胞水平急性氧代谢障障碍、碍、进而而导致致细胞及胞及组织器官功能受器官功能受损的病的病理理过程的程的综合症。合症。l区区别：参加了有关氧代：参加了有关氧代谢障碍的内容。障碍的内容。第二页，共四十四页。概概 述述l根据血流根据血流动力学特点，休克分以下四种：力学特点，休克分以下四种：l1 分布性休克分布性休克:血管舒血管舒缩功能功能调节异常引起循异常引起循环衰竭，如神衰竭，如神经源性、源性、过敏性、敏性、容量血管容量血管扩张、脓毒性阻力血管毒性阻力血管扩张及及动静脉分流增加静脉分流增加、等均属此、等均属此类；l特点：高排低阻。特点：高排低阻。l2 低血容量性休克：低血容量性休克：20-25%以上的循以上的循环容量急容量急性性丧失，包括外失，包括外丧失，如失血性，非失血性失，如失血性，非失血性呕吐、腹泻、高呕吐、腹泻、高热、利尿、；内、利尿、；内丧失，如各失，如各种腔隙、第三种腔隙、第三间隙的隙的隐匿性匿性丧失等。失等。l特点：低排高阻。特点：低排高阻。第三页，共四十四页。概概 述述l3 心心源源性性休休克克：泵功功能能衰衰竭竭如如大大面面积心心梗梗、严重重的心肌的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等；、炎症、心律失常、心功能不全等；l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l4 梗梗阻阻性性休休克克：血血流流的的主主要要通通道道受受阻阻，包包括括静静脉脉回回流流和和心心脏流流出出道道或或两两者者障障碍碍如如严重重的的心心瓣瓣膜膜疾疾患患、心心脏压塞塞、肺肺栓栓塞塞、张力力性性气气胸胸、肺肺动脉脉高高压、高正、高正压机械通气或高机械通气或高PEEP等。等。l特点：特点：无无规律，律，难以以监测。第四页，共四十四页。概概 述述分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克讨论重点重点心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 第五页，共四十四页。一 病因l低血容量性休克：低血容量性休克：l 病人血容量在短期内急病人血容量在短期内急剧丧失，失，导致心排量致心排量减少，减少，继而造成而造成组织细胞缺血、缺氧和代胞缺血、缺氧和代谢障碍。障碍。l所有所有类型休克中最常型休克中最常见，分失血性和非失血，分失血性和非失血性。性。l前者大多前者大多发生于生于创伤失血、消化道或失血、消化道或术中中较大出血等病人，大出血等病人，约占占该类休克的休克的80%以以上；上；l后者多后者多见于尿崩症、中暑、于尿崩症、中暑、严重的呕吐和重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克既有所有休克的共性，也有低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。其特点。第六页，共四十四页。二 病理生理机制l血容量减少、血容量减少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收外周血管收缩：为低容量性休克构成低容量性休克构成“低排高阻低排高阻的典型的低的典型的低动力型循力型循环特点。特点。l低血容量性休克，血容量减少能低血容量性休克，血容量减少能够通通过压力、化力、化学感受器学感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺儿茶酚胺类强心和血管收心和血管收缩的物的物质进行代行代偿。l这些激素加快心率、增些激素加快心率、增强心肌收心肌收缩力的效力的效应可以可以提高心排出量，收提高心排出量，收缩外周血管的效外周血管的效应有助于有助于稳定定血血压。第七页，共四十四页。二 病理生理机制l静脉静脉强有力的收有力的收缩将能将能够快而有效地快而有效地补充血容量；充血容量；l动脉相脉相对较弱的收弱的收缩能能够在在维持血持血压的同的同时，尽可，尽可能多地保持能多地保持动脉系脉系统中的血容量以中的血容量以满足足组织器官的器官的灌注；灌注；l内内脏器官血管更器官血管更强烈的收烈的收缩那么有利于把有限的血那么有利于把有限的血容量容量优先供先供给心、心、脑等所等所谓的生命器官。的生命器官。第八页，共四十四页。二 病理生理机制l上述上述这些反响在血容量急些反响在血容量急剧减少的情况下减少的情况下对于挽于挽救生命具有救生命具有积极意极意义，但它，但它们同同时也也带来一些潜来一些潜在在风险。l例如，在各种代例如，在各种代偿机制作用下，血机制作用下，血压下降在休克下降在休克中中变得得迟钝和不敏感，如果以血和不敏感，如果以血压作作为判断休克判断休克的的标准的准的话，必然，必然贻误对休克的早期休克的早期认识和和抢救。救。第九页，共四十四页。三 血容量丧失评估 血液血液丧失量、速度是决定是否失量、速度是决定是否发生休克重要因素。生休克重要因素。通通常常认为血血容容量量丧失失15%以以下下对机机体体不不会会造造成成明明显影影响响，可可能能仅有有轻微微的的心心率率增增加加，通通过自自身身调节24h内内便便可以恢复。可以恢复。失失血血超超过15%，病病人人便便出出现脉脉速速、脉脉压差差小小、呼呼吸吸快快、四肢四肢变冷、尿少等循冷、尿少等循环系系统加加强代代偿的的变化。化。一一旦旦收收缩压下下降降，那那么么说明明血血容容量量丧失失至至少少到到达达30%40%，并且代，并且代偿失失败。超超过50%的血容量的血容量丧失可以使病人陷入失可以使病人陷入濒死状死状态。第十页，共四十四页。三 血容量丧失评估l按按照照美美国国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教教程程，它它们分分别被被列列为度度、度度、度度和和度失血度失血l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的15%，约750ml；临床床上心率快，无其他病症。上心率快，无其他病症。l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的1530%，约750ml1500ml；HR大大于于120次次/分分，RR增增快快，血血压下下降降，脉脉压减少，焦减少，焦虑，毛，毛细血管充盈血管充盈时间大于大于2秒。秒。l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的3040%，约1500ml2000ml；2级的的病病症症加加重重，出出现精精神神错乱乱，尿尿量量减减少。少。l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的40%以以上上，约2000ml以以上；昏迷，无尿，血上；昏迷，无尿，血压低于低于50-60mmHg或或测不到。不到。第十一页，共四十四页。三 血容量丧失评估l如果慢性失血，情况大不一如果慢性失血，情况大不一样：l如如24h内内缓慢慢失失血血千千余余毫毫升升，除除发现贫血血外外，休休克克征征象象可可以以不不明明显，因因为体体液液回回流流等等所所谓“自自体体输血血的代的代偿机制能机制能够充分充分发挥作用。作用。l归根根结底底-低低容容量量性性休休克克是是由由血血管管内内容容量量，而而不是其他体液决定的。不是其他体液决定的。第十二页，共四十四页。三 血容量丧失评估l在在创伤病人，血液病人，血液丧失量有失量有时可以直接估可以直接估计到。如外出血和不同部到。如外出血和不同部位骨折：位骨折：l一一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各骨、肱骨骨折直接失血量各约300300500ml500ml；l一一侧股骨骨折直接出血量股骨骨折直接出血量约800-1200ml800-1200ml，l一一侧髂骨骨折可达骨骨折可达500-1000ml500-1000ml，l严重的骨盆骨折直接出血量可达重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml3000ml。l如果把同如果把同时伴有的伴有的软组织伤的水的水肿液液计算在内算在内(约25%25%来自血管内来自血管内)，那么，那么血容量血容量丧失的数字可以更高。失的数字可以更高。l更多情况下，直接更多情况下，直接评估失血量很困估失血量很困难或者不可靠，因此，根据或者不可靠，因此，根据病人病人临床征象床征象间接接评估血容量估血容量丧失量更重要。失量更重要。第十三页，共四十四页。四 低血血容量性休克诊断l病症和体征：病症和体征：l有内、外出血或大量液体有内、外出血或大量液体丧失的原失的原发疾病疾病的病症焦的病症焦虑不安、意不安、意识冷淡或异常、呼冷淡或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状与体征吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状与体征低血低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP80mmHg80mmHg或或原有高血原有高血压者下降范者下降范围30%30%以上、心以上、心动过速、速、少尿少尿,0.5ml/h/kg0.5ml/h/kg；l实验室室检查lHctHct或或HbHb浓度下降。度下降。第十四页，共四十四页。四 低血血容量性休克诊断l典典型型的的低低血血容容量量性性休休克克在在诊断断上上通通常常不不会会有有困困难，困困难可可能能在在于于早早期期诊断断，或或者者低低容容量量性性休休克与其他克与其他损伤并存使其被掩盖；并存使其被掩盖；l注意以下几方面将有助于提高确注意以下几方面将有助于提高确诊率。率。第十五页，共四十四页。四 低血血容量性休克诊断l1 提高提高对发生低血容量性休克的警惕：生低血容量性休克的警惕：l低低容容量量性性休休克克必必然然有有短短期期内内血血容容量量丧失失的的经历，所所以以采集病史和采集病史和查找原因很重要。找原因很重要。l凡凡创伤、大大手手术后后和和大大量量其其他他体体液液丧失失的的病病人人，均均应列入低容量性休克的高危人群而需要列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。真排除。l对创伤人人不不能能只只注注意意外外出出血血，还要要警警惕惕隐蔽蔽的的内内出出血血，包包括括胸胸、腹腹、消消化化道道、四四肢肢和和软组织的的损伤，必必要要时借助特殊借助特殊检查(包括超声和放射学包括超声和放射学检查)协助助诊断。断。l单纯颅脑损伤不不应有休克表有休克表现，如有要找出其原因。，如有要找出其原因。l大大手手术的的失失血血量量是是难以以准准确确估估算算的的，而而且且裸裸露露的的大大面面积手手术野野也也造造成成体体液液的的大大量量丧失失，所所以以大大手手术后后低低容容量血症和休克的情况不少量血症和休克的情况不少见。第十六页，共四十四页。四 低容量性休克诊断l2 重重视休克的早期征象：休克的早期征象：l休休克克的的早早期期征征象象是是器器官官灌灌注注缺缺乏乏和和体体内内儿儿茶茶酚酚胺胺类激素作用于循激素作用于循环系系统的代的代偿征象；征象；l脉脉速速、脉脉压差差小小、甲甲床床血血管管充充盈盈时间延延长等等外外周周血血管管收收缩的的病病症症和和体体征征，甚甚至至烦躁躁和和少少尿尿，休休克克的的早早期期诊断断应该可以确定。可以确定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正正常常人人心心率率上上限限为：婴儿儿160次次/分分；学学前前儿儿童童140次次/分；少年分；少年120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心心率率也也受受疼疼痛痛和和情情绪的的影影响响，心心率率快快加加上上四四肢肢厥厥冷冷是休克是休克较可靠的体征。可靠的体征。l但但切切记：收收缩压下下降降绝非非休休克克的的早早期期表表现，而而是是休休克失代克失代偿的的结果。果。第十七页，共四十四页。四 低血血容量性休克诊断l对休休克克反反响响最最敏敏感感的的是是内内脏器器官官，如如胃胃肠道道，它它缺缺血血 发 生生 最最 早早、恢恢 复复 最最 晚晚，所所 以以 有有“哨哨 兵兵(sentinel)之称。之称。l上上世世纪90年年代代初初，有有学学者者把把无无全全身身休休克克表表现但但存存在在胃胃肠道道缺缺血血的的现象象称称作作“隐匿匿型型代代偿性性休休克克(covert compensated shock)；l许多多学学者者采采用用胃胃肠粘粘膜膜内内pH(pHi)或或粘粘膜膜-动脉脉CO2梯梯度度(PrCO2-PaCO2)监测的的方方法法指指导休休克克的的诊断断和和复复苏。第十八页，共四十四页。四 低血血容量性休克诊断l3 注意与其他注意与其他类型休克型休克鉴别：l创伤病病人人要要特特别警警惕惕心心源源性性休休克克，后后者者可可发生生于于张力力性性气气胸胸、心心肌肌挫挫伤、心心包包填填塞塞等等，在在减减速速伤或刺通或刺通伤的病人并不少的病人并不少见；l凡凡疑疑有有膈膈上上胸胸部部损伤的的病病人人均均要要常常规进行行心心电图、胸片和超声、胸片和超声检查；l突突出出心心源源性性休休克克是是因因为低低血血容容量量性性休休克克的的复复苏方法与其根本不同。方法与其根本不同。l所所有有创伤后后休休克克病病人人首首先先考考虑是是低低血血容容量量性性的的，或或者者多多少少均均有有低低容容量量的的成成分分，从从液液体体复复苏开开始始治治疗是是合理的。合理的。l解解惑惑及及鉴别诊断断可可以以在在液液体体复复苏开开始始后后进行行，不不应为此延此延误液体复液体复苏。第十九页，共四十四页。理想的容量复苏液体特点理想的容量复苏液体特点l迅速迅速补充充丧失的血容量失的血容量l保保证足足够的血管内停留的血管内停留时间l改善血液改善血液动力学力学l改善血液流改善血液流变学学l改善微循改善微循环l改善氧供改善氧供/器官功能器官功能l平安性好平安性好l来源可靠，保存和使用方便来源可靠，保存和使用方便第二十页，共四十四页。三复苏液体的选择l主主张晶体液复晶体液复苏的理由的理由：l费用低，能用低，能纠正脱水和低正脱水和低钠血症，血症，扩充充细胞外液的胞外液的数量，有良好的数量，有良好的肾功能保功能保护作用，一般无不良作用；作用，一般无不良作用；l反反对理由理由：l晶体液晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量容效果差，半衰期短，需大量输液，可能液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀度稀释，增加肺水，增加肺水肿、出血等并、出血等并发症的症的发生率。生率。第二十一页，共四十四页。三复苏液体的选择l赞成胶体液的理由成胶体液的理由:l胶体在血管内胶体在血管内扩容能力容能力强，停留，停留时间长，可快速，可快速恢复恢复COCO和氧供，改善微循和氧供，改善微循环灌注；灌注；l反反对理由理由:l胶体液可降低胶体液可降低肾小球小球滤过率，抑制凝血和免疫功率，抑制凝血和免疫功能，有一定的能，有一定的变态反响反响发生率。生率。l因此，目前主因此，目前主张联合合应用，并根据病情用，并根据病情调整比整比例例lLang K,Bolutlt J,Suttner S,et al.Colloids Lang K,Bolutlt J,Suttner S,et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy,2001,93(2):4052409.surgeryAnesth Analy,2001,93(2):4052409.lMoretti EW,Robertson KM,EI2Moalem H,et Moretti EW,Robertson KM,EI2Moalem H,et al.Intraoperative colloid adminstration al.Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J.crysalloid adminstration J.AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.。第二十二页，共四十四页。三复苏液体的选择l20032003年，由美国年，由美国创伤学会和加拿大学会和加拿大创伤学会学会联合召合召开的制开的制订复复苏策略的会策略的会议中中77，55%55%的参会者仍然的参会者仍然主主张使用胶体复使用胶体复苏；l2/32/3的参会者主的参会者主张联合使用晶、胶体复合使用晶、胶体复苏。l胶体至少在理胶体至少在理论上具有上具有强大的复大的复苏优势，如用量少、，如用量少、组织水水肿轻、扩容容时间持久、改善循持久、改善循环更迅速有效更迅速有效等，等，这种种优势很很难使医生舍弃胶体在复使医生舍弃胶体在复苏上的使用。上的使用。lChampion HR.Combat fluid resuscitation:Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences.J introduction and overview of conferences.J Trauma,2003,54(5 Suppl):S7Trauma,2003,54(5 Suppl):S7，第二十三页，共四十四页。三复苏液体的选择l就此有学者提出以下方案：就此有学者提出以下方案：l晶体晶体为开始复开始复苏的首的首选及主要及主要选择(类证据据)；l胶体可在胶体可在对晶体复晶体复苏反响反响满意意时加用加用(类证据据)；l从从经济方面考方面考虑，应优先使用非蛋白先使用非蛋白类胶体胶体(类证据据)。l结论：晶胶体复：晶胶体复苏各有各有优缺点，但复缺点，但复苏应以晶体以晶体为主，胶体主，胶体为辅，对输血要血要审慎。慎。第二十四页，共四十四页。三复苏液体的选择l晶体液晶体液 l目前最普遍使用的是生理目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、水、平衡液、乳酸林格液。乳酸林格液。l优点是来源方便、价格低廉、点是来源方便、价格低廉、电解解质浓度度与血液完全一致，大容量与血液完全一致，大容量输入不会入不会导致致电解解质紊乱；紊乱；l但有明但有明显的中性粒的中性粒细胞激活作用，能胞激活作用，能够引引发较严重的炎症反响，其作重的炎症反响，其作为首首选复复苏液的地位有必要重新液的地位有必要重新评价。价。lRhee P,Wang D,Ruff P et al.Rhee P,Wang D,Ruff P et al.Human neutrophil activation and Human neutrophil activation and increased adhesion by various increased adhesion by various resuscitation fluids.Crit Care resuscitation fluids.Crit Care Med,2000,28:74Med,2000,28:74第二十五页，共四十四页。三复苏液体的选择l7.5%7.5%的高渗的高渗盐水水(HS)HS)l7.5%7.5%高渗高渗氯化化钠是用晶体液是用晶体液进行复行复苏有效的有效的选择，它能提高血清渗透它能提高血清渗透压，能将，能将组织间隙的液体吸入隙的液体吸入血管床，起到自体血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提液的作用而增加血容量、提高血高血压;l因此，高渗因此，高渗氯化化钠比等渗比等渗盐水能水能较好的保存血管好的保存血管内的血容量和内的血容量和维持血流持血流动力学的力学的稳定。定。第二十六页，共四十四页。三复苏液体的选择l目前国外学者主目前国外学者主张小容量高渗小容量高渗盐水复水复苏(成人成人4 4ml/kgml/kg体重或体重或250250ml7.2%ml7.2%7.5%NaCl)7.5%NaCl)；l美国美国IOM(Institute ofIOM(Institute ofMedicine)Medicine)建建议在最在最初复初复苏伤员时一次性快速一次性快速250250mlHTSmlHTS，必要必要时可可追加追加250250mlml。第二十七页，共四十四页。三复苏液体的选择l胶体液胶体液 l胶体液主要包括人工胶体胶体液主要包括人工胶体羟乙基淀粉、乙基淀粉、明胶、右旋糖明胶、右旋糖酐和天然胶体白蛋白、和天然胶体白蛋白、血血浆、各种血液制品，、各种血液制品，l胶体液胶体液扩充血容量具有高效性和充血容量具有高效性和较长的血的血管内滞留管内滞留时间，但可，但可导致致肾小球小球滤过率下率下降，干降，干扰凝血机制，凝血机制，选择胶体液胶体液应考考虑扩容能力及其它平安性。容能力及其它平安性。第二十八页，共四十四页。三复苏液体的选择l万汶万汶(HES130/0.4)(HES130/0.4)已已经通通过降低取代降低取代级和改和改进取代取代方式使方式使HESHES的平安性的平安性获得明得明显改善，可减少炎症反改善，可减少炎症反响，降低可溶性粘附分子的响，降低可溶性粘附分子的浓度，度，调节免疫功能免疫功能3 3；改善毛；改善毛细血管通透性，减血管通透性，减轻渗漏渗漏综合征；合征；l白蛋白白蛋白虽然然为天然胶体，但来源困天然胶体，但来源困难、价格昂、价格昂贵，且有病毒感染的且有病毒感染的风险，因此不宜作常，因此不宜作常规推荐。推荐。l胶体胶体应选用大分子用大分子类，防止存留于，防止存留于组织间隙而影响隙而影响后期治后期治疗。lAntinori A,Balestra P,GiancolaM L.Antinori A,Balestra P,GiancolaM L.Antiretroviral drugs penetratingCSF do not Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAART.IV212infectedpatients responders to HAART.Presented at:eleventh conference Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections,onretroviruses and opportunistic infections,February 8-11,2004:508.February 8-11,2004:508.。第二十九页，共四十四页。l补充每日生理所需液体量充每日生理所需液体量(晶体晶体)l补充充组织间隙和隙和细胞内胞内间隙的隙的损失量失量(晶体晶体)l利尿利尿(晶体晶体)l维持正常血容量和血流持正常血容量和血流动力学力学稳定定(胶体胶体)l维持血持血浆胶体渗透胶体渗透压(胶体胶体)l增加微血管血流量增加微血管血流量(胶体胶体)l预防防/减减轻基基链系系统的激活和的激活和创伤诱发的凝血功能增的凝血功能增强(胶体胶体)l预防自由基引起的防自由基引起的细胞胞损伤(胶体胶体)l保保证组织细胞氧供胞氧供(胶体胶体+红细胞胞)不同液体治疗的临床目的不同液体治疗的临床目的 HaljamHaljam e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.第三十页，共四十四页。四复苏液体的量l液体复液体复苏治治疗量的多少，首先要量的多少，首先要对失血量作出正确失血量作出正确评估；估；l临床上床上,尤其是休克救治的早期很尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常准确判断失血量的多少。通常采用快速采用快速扩容容观察病人察病人对容量容量负荷荷试验的反响。的反响。l方法：方法：30min30min1h1h内快速内快速给予予1 12L2L晶体液晶体液,根据心率、循根据心率、循环血血压、尿量以及意、尿量以及意识状状态等等临床指床指标的改的改变进一步一步调整整补液的量和液的量和速度注意速度注意创伤病人活病人活动性出血有、无。性出血有、无。l保持有效循保持有效循环血容量血容量,并并补充由于充由于继续出血、炎症介出血、炎症介质释放引起的液体异放引起的液体异常分布等因素造成的常分布等因素造成的继续丧失失,使循使循环血血压能能满足根本的足根本的组织灌流灌流,是改善是改善预后的重要复后的重要复苏手段。手段。第三十一页，共四十四页。四复苏液体的量l休克休克导致全身体液重新分布致全身体液重新分布,复复苏是其逆是其逆过程程,因因此，此，应时刻刻记住：住：输注的液体量并非完全能注的液体量并非完全能够作作为血容量保存在血管内血容量保存在血管内,有相当量的复有相当量的复苏液渗出成液渗出成为血管外液血管外液,渗出多少取决于休克的渗出多少取决于休克的严重程度和血重程度和血管通透性改管通透性改变的程度。的程度。l所以所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量估量,而是根据情况遵循而是根据情况遵循“需要多少需要多少,给多少的原那么。多少的原那么。l胶体保持血容量方面明胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在于晶体，晶体在维持持组织间液液优于胶体，二者于胶体，二者应结合合临床正确使用。床正确使用。第三十二页，共四十四页。严重创伤失血性休克病程分严重创伤失血性休克病程分3 3个阶段，根据各阶段个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原那么与方案的病理生理特点采取不同的复苏原那么与方案:l第一第一阶段：活段：活动性出血期性出血期,从受从受伤至手至手术后出血后出血约8h,8h,此期的主要病理生理此期的主要病理生理为急性失血液急性失血液;l治治疗原那么：平衡原那么：平衡盐液和液和浓缩红细胞复胞复苏,比例比例为2.2.5151，血，血红蛋白蛋白(Hb)(Hb)和和红细胞比容分胞比容分别控制在控制在7070100g/L100g/L和和0.250.250.300.30；l这一期不主一期不主张用高渗液、全血及用高渗液、全血及过多的胶体液复多的胶体液复苏。第三十三页，共四十四页。l第二第二阶段：段：l强制性血管外液扣押期制性血管外液扣押期历时大大约1 13d3d；病理生理；病理生理特点：全身毛特点：全身毛细血管通透性增加血管通透性增加,大量血管内液大量血管内液进入入组织间,出出现全身水全身水肿,体重增加体重增加;l治治疗原那么：在心肺功能耐受的情况下原那么：在心肺功能耐受的情况下积极复极复苏,维持机体足持机体足够的有效循的有效循环血量血量,此期不主此期不主张输过多分子多分子量量较小的胶体液小的胶体液,特特别是白蛋白。尿量控制是白蛋白。尿量控制20204040ml/hml/h。l第三第三阶段：段：l血管充盈期血管充盈期此期机体功能逐此期机体功能逐渐恢复恢复,大量大量组织间液液回入血管内；回入血管内；l治治疗原那么：减慢原那么：减慢输液速度液速度,减少减少输液量液量,同同时在新肺在新肺功能功能监护下使用利尿下使用利尿剂。第三十四页，共四十四页。未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏l 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊种特殊类型，常型，常见于于严重重创伤(贯穿穿伤、血管、血管伤、实质性性脏器器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血、腹膜后血肿等等)、消化道出血、消化道出血、妇产科科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血原因主要是大量出血导致致严重持重持续的低血容量的低血容量休克甚至心跳休克甚至心跳骤停。停。第三十五页，共四十四页。l失血性休克未控制出血失血性休克未控制出血时早期早期积极复极复苏可引起稀可引起稀释性凝血性凝血功能障碍；血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造脱落，造成再出血；血液成再出血；血液过度稀度稀释，血，血红蛋白降低，减少蛋白降低，减少组织氧供；氧供；并并发症和病死率增加。症和病死率增加。l因此提出了控制性液体复因此提出了控制性液体复苏(延延迟复复苏)，即在活，即在活动性出血控制前性出血控制前应给予小容量液体复予小容量液体复苏，在短期允，在短期允许的低血的低血压范范围内内维持重要持重要脏器的灌注和氧供，防止早期器的灌注和氧供，防止早期积极复极复苏带来的副反响。来的副反响。第三十六页，共四十四页。l对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复制性复苏，收，收缩压维持在持在80-90mmHg，以保，以保证重要重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后再后再进行行积极容量复极容量复苏。l对合并合并颅脑损伤的多的多发伤病人、老年病人及高病人、老年病人及高血血压病人病人应防止控制性复防止控制性复苏。对于于颅脑损伤病病人，适宜的灌注人，适宜的灌注压是保是保证中枢神中枢神经组织氧供的氧供的关关键。第三十七页，共四十四页。四复苏终点的再认识l传统上以血上以血压、中心静脉、中心静脉压、心排血量等血流、心排血量等血流动力学指力学指标正常以及心率、尿量的恢复作正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充灌流充分的参数和复分的参数和复苏终点，点，这些指些指标在在实际救治中救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重效果中有重要意要意义。l随着研究的深入，随着研究的深入，发现局部病人上述指局部病人上述指标恢复正恢复正常以后，最常以后，最终复复苏效果仍不理想，于是人效果仍不理想，于是人们对复复苏终点点进行了深一步研究行了深一步研究1616l16 16 Hom C,Melver B,Horbrand F,et al.Hom C,Melver B,Horbrand F,et al.The relationship between oxygenThe relationship between oxygendelivery delivery and oxygen consumption during fluid and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedresuscitation of burn relatedshockJ shockJ .J Burn Care Rehabil,2000,21(2):147-.J Burn Care Rehabil,2000,21(2):147-15411541。第三十八页，共四十四页。四复苏终点的再认识l血乳酸血乳酸(BL)(BL)水平水平 l血清乳酸水平是反映血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指缺氧高度敏感指标之一，可以之一，可以较准确地反映准确地反映组织低灌注和休克低灌注和休克的的严重程度。重程度。l以到达血乳酸以到达血乳酸浓度正常度正常(2mmol(2mmolL)L)为标准，复准，复苏的第一个的第一个24h24h血乳酸血乳酸浓度恢复正度恢复正常常(2mmol(2mmolL)L)极极为关关键。l动脉血乳酸恢复正常的脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸去除和血乳酸去除率与低血容量休克病人的率与低血容量休克病人的预后密切相关，后密切相关，复复苏效果的效果的评估估应参考参考这两两项指指标。第三十九页，共四十四页。四复苏终点的再认识l碱缺失碱缺失(BD)(BD)l碱缺失能准确反响休克的碱缺失能准确反响休克的严重程度和复重程度和复苏效效果。果。l碱缺失与病人的碱缺失与病人的预后密切相关，复后密切相关，复苏时应动态监测。l碱缺失是一种碱缺失是一种测定休克深度的有用指定休克深度的有用指标，它可它可间接反映乳酸水平。接反映乳酸水平。l 第四十页，共四十四页。四复苏终点的再认识l黏膜黏膜pH(pHi)pH(pHi)l胃黏膜是休克受累最敏感的的胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不器，它不仅在休在休克中最先受到影响，同克中最先受到影响，同时也是复也是复苏时最后恢复灌最后恢复灌流的器官。流的器官。l休克复休克复苏后，后，虽然体循然体循环血流血流动力学指力学指标已恢复已恢复到到伤前水平，但前水平，但PHiPHi仍仍处于于较低水平，胃低水平，胃肠道道组织缺血，酸中毒的状况并未得到缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果正。相反，如果pHipHi恢复到恢复到较理想水平，理想水平，说明休克明休克导致的机体低灌致的机体低灌注影响已消除。注影响已消除。第四十一页，共四十四页。四复苏终点的再认识l组织氧分氧分压、二氧化碳分、二氧化碳分压及及PhPhlMckinleyMckinley等运用微穿刺技等运用微穿刺技术，通，通过氧氧电极极测定肌肉定肌肉组织内氧运内氧运输参数及参数及组织氧分氧分压、二氧化碳分、二氧化碳分压、pHpH，发现了了组织内二氧化碳分内二氧化碳分压反映了反映了组织的灌注性，与的灌注性，与复复苏成功与否有关。成功与否有关。lCrookesCrookes等等发现，间接接测定肌肉定肌肉组织氧分氧分压较直接直接测定肌肉定肌肉组织氧分氧分压更快捷方便，更快捷方便，对于判断复于判断复苏后的后的疗效更有价效更有价值。目前。目前认为，测定定组织内氧分内氧分压及代及代谢状状况是况是观察复察复苏是否有效，是否到达复是否有效，是否到达复苏目的最直目的最直观方方法。法。第四十二页，共四十四页。四复苏终点的再认识l心率、血心率、血压、中心静脉、中心静脉压、心排量、尿量等、心排量、尿量等传统指指标恢复正常恢复正常-不能作不能作为复复苏的的终点指点指标；l血清乳酸血清乳酸含量、碱剩余、含量、碱剩余、组织、粘膜、粘膜pHi 与休克及与休克及预后的关系密切；后的关系密切；l血清乳酸含量增加，碱剩余血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，增加，pHi 下降的下降的患者患者预后差；后差；l持持续测定定组织氧分氧分压、二氧化碳分、二氧化碳分压、pH在在评判判液体复液体复苏效果中有独特效果中有独特优势。第四十三页，共四十四页。内容总结低血容量性休克。内脏器官血管更强烈的收缩那么有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丧失的数字可以更高。因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。对于颅脑损伤病人，适宜的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键第四十四页，共四十四页。