机械通气模式选择讲稿.ppt

关于机械通气模式选择2022/10/15第一页，讲稿共五十五页哦不同呼吸模式机械通气特点不同呼吸模式机械通气特点选择机械通气模式重要吗？选择机械通气模式重要吗？选择呼吸模式与疾病的关系选择呼吸模式与疾病的关系模式的发展趋势、特点模式的发展趋势、特点对选择呼吸模式的建议对选择呼吸模式的建议第二页，讲稿共五十五页哦机械通气模式的分机械通气模式的分类类按送气方式分为：按送气方式分为：容量模式：容量模式：SIMV、A/CV压力模式：压力模式：BIPAP、PCV闭环模式：闭环模式：ASV、PRVC、S C、NAVA自主模式：自主模式：PSV按人机关系分为：按人机关系分为：控制通气；控制通气；辅助通气；辅助通气；自主通气；自主通气；第三页，讲稿共五十五页哦4容量通气模式容量通气模式第四页，讲稿共五十五页哦容量控制模式的容量控制模式的优优点：点：容量通气反容量通气反应应呼吸系呼吸系统统的机械特征的机械特征第五页，讲稿共五十五页哦6 容量通气模式容量通气模式 容量辅助通气模式容量辅助通气模式第六页，讲稿共五十五页哦7容控模式：容控模式：SIMV的的临临床床应应用用第七页，讲稿共五十五页哦8 SIMV SIMV/PSV第八页，讲稿共五十五页哦9Constant gas flow during SIMV breaths may not meet pat flow demands and rest may not be achieved.Flow limitation results as VT displacement within the mandatory breath occurs through the generation of pats pleural pressure rather than the application of airway pressure(pat work,Machine work)Machine output or support decreases as the pats efforts increase,inducing additional WOB.SIMV(volume)may not prevent fatigue or guarantee rest.Constant gasflow duringinspirationSolutionActivate AutoFlow Problem vs Solution第九页，讲稿共五十五页哦10ProblemIncrease WOB-flow trigger inappropriately setInspiratory effortSolution Flow trigger may be set ranging from 0.3 to 15 LPM The ventilator default setting is 5 LPM Reducing the Flow Trigger may reduce WOB required to initiate a synchronized mandatory breath.Caution:reducing the flow trigger too low may lead to autocycling第十页，讲稿共五十五页哦11 容量通气容量通气临临床床应应用存在用存在问题问题第十一页，讲稿共五十五页哦12Gas Flow PatternsGas Flow Patterns AutoFlow Less likely to produce flow limitation and increase WOB with increasing patient effortConstant vs decelerating gas flow patternConstant gas flow may be too slow early in inspiration and too fast late in inspirationSIMV/AutoFlow Decelerating gas flowSIMV/VolumeConstant gas flowWith volume-targeted modes,the gas flow is constant at set rates between 40-80 LPM.Normal physiologic gas flow may be initially 120 LPM,for example,tapering to zero 第十二页，讲稿共五十五页哦13Enhancing SIMV with AutoFlowEnhancing SIMV with AutoFlowConstant gas flowDecelerating gas flow第十三页，讲稿共五十五页哦14压压力控制通气力控制通气压力控制是基于肺和管路的压力控制是基于肺和管路的RC模型，模型，通过增加补偿项简化为一阶闭环控通过增加补偿项简化为一阶闭环控制模型。控制的对象是流速，反馈制模型。控制的对象是流速，反馈的目标是压力。的目标是压力。实际流速的形态是以时间常数实际流速的形态是以时间常数(RC)指数指数递减曲线，递减曲线，flow=(Pinsp-PEEP)/R*exp（-t/（R*C）注：依据公式，气道阻力过高应用压控模式难注：依据公式，气道阻力过高应用压控模式难以保证以保证VT。第十四页，讲稿共五十五页哦Modes of ventilationModes of ventilationPressure controlledPressure controlled第十五页，讲稿共五十五页哦16BIPAPBIPAP概念概念第十六页，讲稿共五十五页哦17第十七页，讲稿共五十五页哦18Clinical review:Biphasic positive airway pressure and airway pressure release ventilation Clinical review:Biphasic positive airway pressure and airway pressure release ventilation Christian Putensen and Hermann Wrigge Critical Care 2004,8:492-497Christian Putensen and Hermann Wrigge Critical Care 2004,8:492-497第十八页，讲稿共五十五页哦第十九页，讲稿共五十五页哦20第二十页，讲稿共五十五页哦第二十一页，讲稿共五十五页哦第二十二页，讲稿共五十五页哦 BIPAPBIPAP模式模式机械通气时自主呼吸和控制通气并存的特点。机械通气时自主呼吸和控制通气并存的特点。保留保留SB的的BIPAP明显改善明显改善V/Q比及比及DO2;EIT及胸及胸CT显示保留显示保留SB的的BIPAP较较PCV、CPAP明显改善肺灌注；明显改善肺灌注；保留保留SB的的BIPAP改善组织灌注、肾血流（改善组织灌注、肾血流（GFR）及及尿量；尿量；保留保留SB的的BIPAP增加局部增加局部PTP；相同相同PTP时时PCV与与BIPAP相比相比BIPAP改善氧合的增加改善氧合的增加DO2同时对循环同时对循环干扰（对血流动力学影响）较干扰（对血流动力学影响）较PCV小。小。第二十三页，讲稿共五十五页哦闭环闭环模式、模式、辅辅助通气模式助通气模式传统机械通气传统机械通气常采用恒流容量、或压力呼吸决定不同通常采用恒流容量、或压力呼吸决定不同通气模式。呼吸机控制病人呼吸用力和时相变量气模式。呼吸机控制病人呼吸用力和时相变量.正因如此，正因如此，压力或容量模式能连续或间断指令通气模式。压力或容量模式能连续或间断指令通气模式。容控容控:由医生设定峰流速及恒定的由医生设定峰流速及恒定的VT，气道压力变化受病人，气道压力变化受病人呼吸用力、呼吸系统顺应性、阻力的影响峰压、呼吸用力、呼吸系统顺应性、阻力的影响峰压、VT。第二十四页，讲稿共五十五页哦图传统图传统的的压压力力辅辅助模式：在不同模式病人吸气用力期助模式：在不同模式病人吸气用力期间间气道气道压压力力输输入，当病人触入，当病人触发发呼吸机呼吸机输输入入设设定的定的压压力水平，容量力水平，容量辅辅助模式气道助模式气道压压降低。降低。PAV通气是通气是辅辅助助压压力与病人呼力与病人呼吸用力成比例。吸用力成比例。类类似通气模式是似通气模式是ASV、Smart Care.ASV反反应时间应时间是几个周期是几个周期;SC是几分是几分钟钟内内.ACVACV辅助控制通气、辅助控制通气、PACVPACV压力辅助控制通气、压力辅助控制通气、VAVA容量辅助。容量辅助。第二十五页，讲稿共五十五页哦26图图描描记记两个两个连续连续周期在周期在不同吸气努力期不同吸气努力期间间，输输入入压压力支持和其他力支持和其他传统传统的的压压力模式与两个比例支持模力模式与两个比例支持模式的式的压压力水平。力水平。曲曲线线代表了不同病人的呼吸用力的两个代表了不同病人的呼吸用力的两个连续连续的呼吸周期。的呼吸周期。在在传统压传统压力力辅辅助模式助模式气道气道压稳压稳定。定。在在PAV和和NAVA与病人努力成比例。与病人努力成比例。NAVA直接与病人直接与病人EADI信号相信号相连连；这这个模式理个模式理论优论优点是有更好的人机同步。点是有更好的人机同步。第二十六页，讲稿共五十五页哦27容控保证容控保证VT、VA；尤其在尤其在Crs改变和高碳酸血症及肺保护方面改变和高碳酸血症及肺保护方面有帮助。然而有帮助。然而容控固定流速能导致流速不同步或容控固定流速能导致流速不同步或过度呼吸作功过度呼吸作功。压控限制肺最大气道压压控限制肺最大气道压，减轻呼吸作功。有可变流速和流速波形的减轻呼吸作功。有可变流速和流速波形的优点。优点。因此，因此，压控可降低压控可降低VILI、减低呼吸作功减低呼吸作功；在主动呼吸可提高人机在主动呼吸可提高人机同步。同步。但是，但是，在压控期间在压控期间VT可变可变，可引起过度通气或低通气。，可引起过度通气或低通气。第二十七页，讲稿共五十五页哦闭环闭环通气改善通气改善VILI可能的原理可能的原理新的闭环模式整合生理知识，有较强的生理学背景；新的闭环模式整合生理知识，有较强的生理学背景；可设定适当可设定适当PEEP、FIO2避免萎陷伤、过度肺充气；避免萎陷伤、过度肺充气；依据依据Rrs、Crs改变调整改变调整VT或及时报警；或及时报警；改善人机协调，降低驱动压，减小经肺压；改善人机协调，降低驱动压，减小经肺压；了解不同闭环模式的原理、弊端、使用指证；了解不同闭环模式的原理、弊端、使用指证；利于脱机，缩短带机时间；利于脱机，缩短带机时间；不足不足:肺机械参数变坏、设定肺机械参数变坏、设定PEEP不当、不能控制经肺压不当、不能控制经肺压;不能控制大不能控制大VT、病情危重，过早应用闭环模式等，均可导致病情危重，过早应用闭环模式等，均可导致VILI。第二十八页，讲稿共五十五页哦对对呼吸模式的看法呼吸模式的看法压力控制与容量控制有不同的设定方法；有各自的优势与不足；压力控制与容量控制有不同的设定方法；有各自的优势与不足；在此基础上临床医生结合肺的病理生理变化避免在此基础上临床医生结合肺的病理生理变化避免VILI的发生；的发生；呼吸机微处理器的发展能够很好地克服不同模式的负面作用；如：容呼吸机微处理器的发展能够很好地克服不同模式的负面作用；如：容控模式与控模式与autoflow或压力限制合用、压控模式与容量保障合用，或压力限制合用、压控模式与容量保障合用，BIPAP将指令通气与允许自主呼吸相结合等；将指令通气与允许自主呼吸相结合等；呼吸机应用水平的提高通过调节参数可减轻模式的副作用，从而，呼吸机应用水平的提高通过调节参数可减轻模式的副作用，从而，减轻减轻VILI的发生；的发生；据此，较好的呼吸机不同模式之间的差别在机械通气应用的重要据此，较好的呼吸机不同模式之间的差别在机械通气应用的重要环节（上机、脱机）、疗效、差别缩小。环节（上机、脱机）、疗效、差别缩小。第二十九页，讲稿共五十五页哦30不同疾病的通气模式的设置不同疾病的通气模式的设置ARDSARDS机械通气基本设置；机械通气基本设置；低灌注、心跳骤停、创伤性休克低灌注、心跳骤停、创伤性休克MVMV基本设置；基本设置；根据充气根据充气P-VP-V曲线曲线S S形拟合指导的形拟合指导的IPFIPF机械通气基本设置；机械通气基本设置；不同腹压对肺参数、气体交换、血流动力学影响与通气设定；不同腹压对肺参数、气体交换、血流动力学影响与通气设定；ABIABI和颅高压的机械通气设置；和颅高压的机械通气设置；机械通气设置应考虑的因素；机械通气设置应考虑的因素；第三十页，讲稿共五十五页哦 严重严重ARDSARDS机械通气采取策略机械通气采取策略传统的机械通气在很多急性呼吸衰竭传统的机械通气在很多急性呼吸衰竭(ARF)治疗时适当的治疗时适当的,但可能伴但可能伴有压力伤、容积伤的危险。有压力伤、容积伤的危险。对于不能接受高对于不能接受高Paw患者为减少肺损伤合并症危险的一种策略：包患者为减少肺损伤合并症危险的一种策略：包括，故意引起肺泡低通气、允许高碳酸血症（括，故意引起肺泡低通气、允许高碳酸血症（permissive hypercapnic ventilation PHV)1策略策略与与ECO2R合用可减轻合用可减轻PHC的负面作用的负面作用1.Tuxen,DV.Permissive hypercapnic ventilation.Am J Respir Crit Care Med 1994;150:870.第三十一页，讲稿共五十五页哦32Stabilize the lung unitsStabilize the lung unitsM.Tobin,NEJM 2001压力模式在压力模式在ARDS的应用更具优势！的应用更具优势！第三十二页，讲稿共五十五页哦背景：背景：近年研究危重病复苏策略；在低灌注状态，如：心跳近年研究危重病复苏策略；在低灌注状态，如：心跳 骤停、创伤休克、在正压通气伴胸内压升高可明显阻碍骤停、创伤休克、在正压通气伴胸内压升高可明显阻碍VRVR，导，导致致COCO降低。在这种降低。在这种“低流低流”状态采用何种适当的通气策略尚不清楚。状态采用何种适当的通气策略尚不清楚。实验设计实验设计：建立灌注与氧合的建立灌注与氧合的 数学模型以预测数学模型以预测PPVPPV在正常在正常 血压和低血压效应；血压和低血压效应；方法方法：用肺的：用肺的P-VP-V曲线关系模拟新的公式，以建立各种肺的特征，曲线关系模拟新的公式，以建立各种肺的特征，获得预测平均胸获得预测平均胸 内压（内压（MITP MITP）。）。利用利用 P-V P-V关系方程导出特异关系方程导出特异 的的VAVA；PEEP PEEP也是模拟也是模拟 的数的数据。据。A structural model of perfusion and oxygenation in lowFlow states states Daniel P.Davis,Paul W.Davis resuscitation,2011,05,028 Daniel P.Davis,Paul W.Davis resuscitation,2011,05,028低灌注、心跳骤停、创伤性休克低灌注、心跳骤停、创伤性休克MV基本设置基本设置第三十三页，讲稿共五十五页哦最后模拟氧吸收方程作为肺泡表面积；流速是根据呼吸频率和最后模拟氧吸收方程作为肺泡表面积；流速是根据呼吸频率和MITPMITP计计算。算。结果结果：肺：肺P-VP-V关系、关系、MITPMITP和氧吸收的数学模型成功获得总的肺容量、和氧吸收的数学模型成功获得总的肺容量、顺应性、上下拐点、顺应性、上下拐点、PEEP PEEP、VAVA；允许用正常肺、和；允许用正常肺、和 模拟各种异常肺的特征，适当通模拟各种异常肺的特征，适当通 气频率、气频率、V VT T预测。预测。例如：例如：对正常肺：通气频率对正常肺：通气频率4-6bpm4-6bpm 和高和高V VT T15-20ml/kg15-20ml/kg，测得测得MITPMITP值是值是5cmH5cmH2 2O O和最高的氧吸收和最高的氧吸收；模拟模拟ARDSARDS输入肺参数，选择适当的通输入肺参数，选择适当的通 气气10-12bpm,10-12bpm,较小的较小的V VT T（8-10ml/kg8-10ml/kg）；）；预测预测MITPMITP较高（较高（10-15 cmH2O10-15 cmH2O）。）。第三十四页，讲稿共五十五页哦容量复苏对循环的干扰除和心功能有关外，与容量复苏对循环的干扰除和心功能有关外，与MITPMITP也密切相关；低容量状态的也密切相关；低容量状态的时应采用适当时应采用适当MVMV策略。策略。结论结论：机械通气的数学模型是来自多种生理学变量预测机械通气的数学模型是来自多种生理学变量预测MITPMITP成功建立，潜在成功建立，潜在证实适当的通气策略。证实适当的通气策略。模型提示机械通气的基本设置：模型提示机械通气的基本设置：使用低通气频率和较大使用低通气频率和较大V VT T，在低灌注的患者（正常肺的特征）可减小在低灌注的患者（正常肺的特征）可减小PPVPPV的血流动力学效应。的血流动力学效应。对对ARDSARDS患者采用适当频率、小患者采用适当频率、小V VT T其其MITPMITP较高，对低灌注患者的较高，对低灌注患者的VRVR影响较影响较大。大。对不同模式要求，应最大限度减少对循环的干扰！对不同模式要求，应最大限度减少对循环的干扰！第三十五页，讲稿共五十五页哦A sigmoidal fit for pressure-volume curves of idiopathic pulmonaryA sigmoidal fit for pressure-volume curves of idiopathic pulmonary fibrosis patients on mechanical ventilation:clinical implications fibrosis patients on mechanical ventilation:clinical implicationsFerreira J C,Bensenor F E M,Rocha M J J et al:Boston U S Clinics 2011;66(7):1157-1163 Ferreira J C,Bensenor F E M,Rocha M J J et al:Boston U S Clinics 2011;66(7):1157-1163 背景背景：多年来呼吸系统多年来呼吸系统PVPV曲线用于描述肺机械参数和肺生理学变化。曲线用于描述肺机械参数和肺生理学变化。在间质病在间质病SBSB患者使用指数方程患者使用指数方程拟合的拟合的PVPV曲线呼气支拐点曲线呼气支拐点已用于评估患已用于评估患有有IPFIPF自主呼吸的患者疾病的严重度和预后。自主呼吸的患者疾病的严重度和预后。参数参数 k k（曲线的斜率曲线的斜率）是肺机械参数和纤维化程度的特征性变化。是肺机械参数和纤维化程度的特征性变化。MV MV患者应用患者应用PVPV曲线常用被动充气支，指数方程曲线常用被动充气支，指数方程拟合不好，容易偏倚，拟合不好，容易偏倚，参数参数k k不能用于指导不能用于指导MVMV设置。设置。S S形方程形方程已用于机械通气患者拟合已用于机械通气患者拟合P-VP-V曲曲线。本文比较线。本文比较S S形模型、指数模型在形模型、指数模型在IPFIPF机械通气患者拟合机械通气患者拟合P-VP-V曲线。曲线。根据充气根据充气P-V曲线曲线S形拟合指导的形拟合指导的IPF机械通气基本机械通气基本设置设置第三十六页，讲稿共五十五页哦37结果结果参数参数a：评估评估EELV的肺容量是残气的肺容量是残气量，病人的量，病人的a越小，越小，LIP越大，尽管越大，尽管相关性未达显著性（相关性未达显著性（P=0.064)；参数参数b：类似类似VC，用于评估插管患用于评估插管患者疾病的严重度，并非标准方法；者疾病的严重度，并非标准方法；参数参数c：用于用于MV，代表的压力点是代表的压力点是呼吸系统最大顺应性可用于滴定呼吸系统最大顺应性可用于滴定PEEP和吸气压力产生的和吸气压力产生的Pmean；参数参数d：在临界开放和过度肺充气在临界开放和过度肺充气压的分散相。压的分散相。较小较小d值值提示：较大的容量变化提示：较大的容量变化在气道压接近在气道压接近c，为临界开放压；为临界开放压；较大较大d值值提示：患者临界开放压异质性分布。提示：患者临界开放压异质性分布。这些参数用于指导小这些参数用于指导小VT保护性通气策略；避免高平台压，滴定保护性通气策略；避免高平台压，滴定PEEP在曲线的线性部分进行潮气量通气是重要的。在曲线的线性部分进行潮气量通气是重要的。第三十七页，讲稿共五十五页哦第三十八页，讲稿共五十五页哦 结论结论 LIPLIP和和P-VP-V曲线的曲线的S S形状提示形状提示:在在IPFIPF全麻和全麻和 MV,MV,呼吸系统顺应性降低与呼气末呼吸系统顺应性降低与呼气末肺容量密切相关。肺容量密切相关。在在IPFIPF全麻患者充气全麻患者充气P-VP-V曲线曲线S S形拟合优于指数方程拟合。形拟合优于指数方程拟合。在全麻这种情况下在全麻这种情况下指导机械通气的设置可能是有用的。指导机械通气的设置可能是有用的。呼气呼气P-VP-V 曲线在曲线在SBSB期间期间仍有对机械通气的设置有参考价值。仍有对机械通气的设置有参考价值。在在IPFIPF患者患者MVMV时应在时应在P-VP-V曲线指导下曲线指导下实施保护性通气策略。实施保护性通气策略。采用哪种模式（压控、容控）均应遵守最大限度减轻采用哪种模式（压控、容控）均应遵守最大限度减轻VILIVILI，尽快过渡，尽快过渡SBSB模式。模式。第三十九页，讲稿共五十五页哦研究限制：在解释结果时应注意：研究限制：在解释结果时应注意：病人数量少；病人数量少；对照组是重症肌无力；可受胸壁异常影响对照组是重症肌无力；可受胸壁异常影响P-VP-V曲线；曲线；是全麻、肌松状态，不是是全麻、肌松状态，不是SBSB患者；患者；常缺乏用食管压测定了解胸壁影响；常缺乏用食管压测定了解胸壁影响；对照组年青、体重指数较轻；对照组年青、体重指数较轻；第四十页，讲稿共五十五页哦背景：用背景：用COCO2 2制作各种压力的制作各种压力的PPPP。研究动物增加腹压在气体交换作用。研究动物增加腹压在气体交换作用。方法：方法：1818头全麻猪，头全麻猪，3 3种腹压（种腹压（8 8、1212、16mmHg16mmHg）。每组动物随机选择。）。每组动物随机选择。6 6头猪头猪作作SPECTSPECT，分析，分析V/QV/Q分布；分布；6 6头猪用头猪用多种惰性气体排出（多种惰性气体排出（MIGETMIGET）方法，评估）方法，评估V/QV/Q匹配匹配；6 6头猪做头猪做CTCT分析局部肺通气。分析局部肺通气。在全麻期间做在全麻期间做MIGETMIGET、CTCT、和中心血流动力学变化和肺气体交换是在三种腹、和中心血流动力学变化和肺气体交换是在三种腹腔压力腔压力6060分钟后测定分钟后测定SPECTSPECT每个压力水平做一次，共三次。每个压力水平做一次，共三次。Improved ventilation-perfusion matching with increasing abdominal pressure Improved ventilation-perfusion matching with increasing abdominal pressure during CO2-pneumoperitoneum in pigs during CO2-pneumoperitoneum in pigs Strang C M,Freden F,Maripuu E et al:SwedenStrang C M,Freden F,Maripuu E et al:Sweden Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:887-896 Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:887-896不同腹压对肺参数、气体交换、血流动力学影响不同腹压对肺参数、气体交换、血流动力学影响第四十一页，讲稿共五十五页哦结果：结果：CTCT评估肺不张评估肺不张。在。在PPPP期间增加腹压，与腹腔压力成比例期间增加腹压，与腹腔压力成比例 从从8mmHg8mmHg是是 92%92%（SDSD）；）；16mmHg16mmHg到到152%152%；P 0.05P 0.05。SPECTSPECT在增加腹压显示血流在增加腹压显示血流趋向更好的区域。趋向更好的区域。SPECTSPECT分析分析V/QV/Q在在8mmHgPP8mmHgPP分流无变化（分流无变化（91.9%91.9%与基线与基线91.2%91.2%比较）而在比较）而在PP12mmHgPP12mmHg期间分流减期间分流减低（低（70.9%70.9%，P0.05P0.05）、在）、在PP16mm HgPP16mm Hg分流进一步降低（分流进一步降低（51%51%，P0.01P0.01）；）；PaCOPaCO2 2从从39103910增加到增加到529%529%（PP 8 PP 8 与与16mmHg 16mmHg 基线比较基线比较,P,P 0.010.01）；在）；在PPPP期间腹压的增加伴有期间腹压的增加伴有PaCOPaCO2 2 进一步增加。进一步增加。第四十二页，讲稿共五十五页哦第四十三页，讲稿共五十五页哦三种腹压对肺参数、气体交换、血流动力学的影响三种腹压对肺参数、气体交换、血流动力学的影响1kPa=7.5mmHg1kPa=7.5mmHg第四十四页，讲稿共五十五页哦1kPa=7.5mmHg1kPa=7.5mmHg第四十五页，讲稿共五十五页哦1kPa=7.5mmHg1kPa=7.5mmHg第四十六页，讲稿共五十五页哦第四十七页，讲稿共五十五页哦 结论结论在在PPPP期间，肺不张区域与腹压增加成比例期间，肺不张区域与腹压增加成比例，随着腹压的增加灌注血流重新分布。，随着腹压的增加灌注血流重新分布。在腹压增加在腹压增加到到1212、16mmHg16mmHg时的时的PPPP，肺血流远离背部、萎陷、通气不良区，肺血流远离背部、萎陷、通气不良区域；尽管存在肺不张增加，但域；尽管存在肺不张增加，但V/QV/Q匹配改善，导致分流减少、匹配改善，导致分流减少、增加氧合。增加氧合。可能的机理增加可能的机理增加PaCO2PaCO2介导的缺氧性的肺血管收缩的增加。介导的缺氧性的肺血管收缩的增加。在在PPPP升高期间，使用惰性气体、升高期间，使用惰性气体、CTCT、SPECTSPECT等检查结果均显示：等检查结果均显示：1 1，氧分压可获改善；通气功能降低；氧分压可获改善；通气功能降低；2 2，对肺参数的影响：对肺参数的影响：PpkPpk、PplatPplat升高、降低升高、降低 CrsCrs；对对MVMV的模式、参数的设置提供参考价值。的模式、参数的设置提供参考价值。第四十八页，讲稿共五十五页哦49大约大约20%20%入入ICUICU患者是神经系统疾病患者是神经系统疾病,需长期需长期MVMV、病死率高。病死率高。急性脑损伤患者（急性脑损伤患者（ABIABI）应用应用MVMV应适当应适当，MVMV本身能引起或加重本身能引起或加重ALIALI。ABIABI患者有较高发生的肺合并症危险性；患者有较高发生的肺合并症危险性；在插管期间：应防止激活气道反应性，因可增加颅内压；在插管期间：应防止激活气道反应性，因可增加颅内压；气管切开能改善气道管理，约气管切开能改善气道管理，约33%33%的患者做气切。的患者做气切。机械通气指证：机械通气指证：SBSB呼吸努力丧失、肺顺应性改变、由于肌肉无力或神经呼吸努力丧失、肺顺应性改变、由于肌肉无力或神经-肌肉接头功能失常导致气体交换受损和通气衰竭。肌肉接头功能失常导致气体交换受损和通气衰竭。MVMV期间应避免低氧血症期间应避免低氧血症；Mechanical ventilation in patients with acute brain injury Mechanical ventilation in patients with acute brain injury(Rev Med Chile 2011;139:382-390(Rev Med Chile 2011;139:382-390）ABI和颅高压的机械通气设置和颅高压的机械通气设置第四十九页，讲稿共五十五页哦MVMV方面：非常规通气模式：俯卧位通气、方面：非常规通气模式：俯卧位通气、HFOVHFOV、ECCOECCO2 2R R也能用也能用于于ABIABI患者的治疗。患者的治疗。应用过程中应关注特异模式、方法的危险性；应权衡利弊谨慎应用过程中应关注特异模式、方法的危险性；应权衡利弊谨慎使用。使用。在脑血流调节方面，在脑血流调节方面，PCO2PCO2水平起重要作用；因此，必须维持正水平起重要作用；因此，必须维持正常常PCO2PCO2，以便保证最佳脑血流。以便保证最佳脑血流。低碳酸血症已用于颅高压患者，目前不推荐；仅用于高颅压急症低碳酸血症已用于颅高压患者，目前不推荐；仅用于高颅压急症处理！同时治疗基础原因。处理！同时治疗基础原因。第五十页，讲稿共五十五页哦 机械通气模式设置的原则机械通气模式设置的原则应符合疾病的病理生理改变及肺机械参数变化；应符合疾病的病理生理改变及肺机械参数变化；了解模式特点，参数调节不应加重了解模式特点，参数调节不应加重VILIVILI；这种意义上考虑模式可能不重要；这种意义上考虑模式可能不重要；最大限度减少对循环及其他器官的的干扰；最大限度减少对循环及其他器官的的干扰；有助于改善通气、氧合；有助于改善通气、氧合；更好的人机协调、病人舒适；（最好是更好的人机协调、病人舒适；（最好是PAVPAV、NAVANAVA）缩短控制通气时间，及早应用辅助、自主模式、闭环模式；缩短控制通气时间，及早应用辅助、自主模式、闭环模式；有利于尽快脱机；有利于尽快脱机；第五十一页，讲稿共五十五页哦 模式的模式的发发展展趋势趋势、特点、特点对模式负面作用了解更清楚，通过微处理器把两种模式的优点对模式负面作用了解更清楚，通过微处理器把两种模式的优点互补；将副作用减至最小；互补；将副作用减至最小；控制通气允许控制通气允许SB，辅助模式的发展重点及早在启动自主呼吸、，辅助模式的发展重点及早在启动自主呼吸、人机协调；有利于及早脱机；人机协调；有利于及早脱机；对闭环模式的优势，应用时机、前景是很好；当今人机协调最佳是对闭环模式的优势，应用时机、前景是很好；当今人机协调最佳是NAVA、PAV/PPS模式；模式；对基于知识的脱机系统（对基于知识的脱机系统（Smart-Care）、神经调节通气支持）、神经调节通气支持（NAVA）、变异性通气应用尚需多中心研究；）、变异性通气应用尚需多中心研究；第五十二页，讲稿共五十五页哦 机械通气模式选择建议机械通气模式选择建议患者是否存在基础疾病或合并症、患者是否存在基础疾病或合并症、MVMV的上机科学性更强；的上机科学性更强；将肺疾病的病理生理的变化与肺的机械参数变化结合起来考虑；将肺疾病的病理生理的变化与肺的机械参数变化结合起来考虑；MVMV微处理器的发展使容控与压控的差别缩小，各自的优势可相互补充。微处理器的发展使容控与压控的差别缩小，各自的优势可相互补充。随着随着MVMV认识、应用水平的提高，临床应努力降低认识、应用水平的提高，临床应努力降低VILIVILI发生发生同时、妥善同时、妥善处理与选择体外气体交换方式；处理与选择体外气体交换方式；综上，综上，MVMV模式的设置通过参数的调节可以克服模式的不足！模式的设置通过参数的调节可以克服模式的不足！尽尽快过渡到自主模式、闭环模式可能成为未来趋势！快过渡到自主模式、闭环模式可能成为未来趋势！第五十三页，讲稿共五十五页哦 TakeHomeMessage不同通气模式的应用差别在缩小，参数设定最重要，可最不同通气模式的应用差别在缩小，参数设定最重要，可最大限度减少大限度减少VILI。BIPAP模式将压力控制与允许自主呼吸结合能实现多种模式，能明模式将压力控制与允许自主呼吸结合能实现多种模式，能明显改善氧合；显改善氧合；闭环模式随患者呼吸力学的改变，在一定范围内自动调整闭环模式随患者呼吸力学的改变，在一定范围内自动调整吸气压、流速、保证吸气压、流速、保证VT恒定；恒定；闭环模式均需事先设定适当闭环模式均需事先设定适当PEEP、FIO2、Ramp；第五十四页，讲稿共五十五页哦TakeHomeMessage不同疾病病理生理学特点可以对肺的机械参数产生影响呼吸支持时应不同疾病病理生理学特点可以对肺的机械参数产生影响呼吸支持时应考虑；考虑；不同疾病呼吸支持模式应全面考虑，但最重要的应是关注参数的调不同疾病呼吸支持模式应全面考虑，但最重要的应是关注参数的调节：节：当今，应规范应用当今，应规范应用MV，首先了解肺机械参数变化，然后了解模式的，首先了解肺机械参数变化，然后了解模式的原理；应用指证、设定参数；才能控制不良事件。对原理；应用指证、设定参数；才能控制不良事件。对MV应用的限应用的限制应及早识别，评估预后、妥善应用不同方式呼吸支持对制应及早识别，评估预后、妥善应用不同方式呼吸支持对ICU医生才是最重要的！医生才是最重要的！第五十五页，讲稿共五十五页哦